Читать книгу Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - Группа авторов - Страница 108

Badanie neuropsychologiczne dziecka/adolescenta powinno dostarczyć informacji na temat ogólnego poziomu funkcjonowania poznawczego, poziomu funkcjonowania w poszczególnych sferach rozwoju: pamięci, uczeniu się, funkcjach percepcyjnych, komunikacji językowej, uwadze, funkcjach wykonawczych, motoryce, funkcjonowaniu emocjonalnym i społecznym. Cel ten osiąga się poprzez zastosowanie obserwacji oraz metod psychometrycznych i kliniczno-eksperymentalnych.

Obserwację dziecka prowadzi się w sytuacji swobodnej aktywności, w relacjach z rówieśnikami i dorosłymi, w ustrukturyzowanych sytuacjach edukacyjnych oraz podczas badania neuropsychologicznego. Zwraca się uwagę na:

• stan świadomości (m.in. świadomość pełna, okresy wyłączenia i obniżenia poziomu świadomości, stan znacznie ograniczonej świadomości);

• orientację w miejscu, w czasie i w kontekście społecznym;

• konfabulacje;

• wgląd i krytycyzm;

• stan emocjonalny (brak behawioralnych przejawów emocji, obojętność, natężenie reakcji emocjonalnych, nastrój, dynamika emocji, adekwatność znaku emocji do bodźca, nieuzasadniony śmiech lub płacz, reakcje emocjonalne na niepowodzenia);

• aktywność psychiczną (m.in. aspontaniczność, męczliwość, inercja, perseweratywność, sztywność, adynamia, wolne tempo wykonywania czynności, rozhamowanie, wielomówność, impulsywność, brak motywacji zadaniowej).

Obserwacja oprócz uzyskiwania danych o aktualnym funkcjonowaniu dziecka pozwala także na weryfikację danych z wywiadu.

Narzędzia psychometryczne mogą dostarczyć informacji na temat poziomu rozwoju badanych procesów, profilu poznawczego ukazującego mocne i słabe strony dziecka oraz informacji o głębokości deficytów. W diagnozie neuropsychologicznej dziecka wykorzystywane są specjalnie opracowane testy oraz baterie testowe zawierające zadania szczególnie „wrażliwe” na stan mózgu oraz testy rozwojowe tradycyjnie stosowane w badaniach psychologicznych.

Aktualnie w Polsce z narzędzi psychometrycznych dedykowanych diagnozie neuropsychologicznej dzieci i młodzieży wymienić można Test Pamięci Wzrokowej Bentona (BENTON) (Jaworowska, 2007). Inną propozycją jest Neuropsychologiczna Diagnoza Dziecka (NDD), narzędzie reprezentujące podejście zindywidualizowane, łączące w sobie cechy podejścia kliniczno-eksperymentalnego i psychometrycznego (Borkowska i Daniluk, 2018). Celem badania jest opis potencjału dziecka, a także sfery jego najbliższego rozwoju. Dlatego, mimo zawartych w NDD instrukcji i określonej procedury badania, możliwe, a nawet zalecane jest powtarzanie poleceń, stosowanie podpowiedzi, nieograniczanie czasu reagowania oraz elastyczne dostosowywanie procedury do potrzeb i możliwości dziecka. Dziecko z dysfunkcją OUN jest zwykle męczliwe i może szybko reagować drażliwością, odmową wykonywania zadań oraz brakiem koncentracji czy zainteresowania zadaniem i z tego względu pełne badanie powinno się odbyć podczas kilku spotkań. Zaproponowane w NDD zadania nie wyczerpują wszystkich możliwości i potrzeb w badaniu neuropsychologicznym dziecka. W razie konieczności można je uzupełnić o testy oraz inne próby eksperymentalne.

Szczególną rolę odgrywają tu testy inteligencji: Skale Inteligencji i Rozwoju dla Dzieci (Intelligence and Development Scales, IDS, IDS-P, IDS-2), Skala Inteligencji Stanford–Binet 5, Neutralny Kulturowo Test Inteligencji Cattella – wersja 1 (Culture Fair Test Revised, CFT1-R) oraz wersja 2 (CFT20-R), Diagnoza Możliwości Intelektualnych (DMI, DMI-2), Dziecięca Skala Rozwojowa (DSR) oraz Test Matryc Ravena w Wersji Kolorowej (TMK) i Test Matryc Ravena w Wersji Standard – forma klasyczna (TMS-K). Należy jednak podkreślić, że miary inteligencji uzyskane w badaniu metodami standaryzowanymi nie zawsze odzwierciedlają potencjał intelektualny dziecka z patologią OUN i nie pozwalają na wyjaśnienie mechanizmów obserwowanych trudności. Wśród innych testów psychologicznych w diagnozie neuropsychologicznej dziecka można zastosować narzędzia umożliwiające ocenę poszczególnych obszarów:

• funkcje językowe – Test Rozwoju Językowego (TRJ), podtesty baterii Dysleksja III i Dysleksja V, Test Słownikowy dla Dzieci (TSD), Obrazkowy Test Słownikowy – Rozumienie;

• pamięć i uczenie się – podtesty z Baterii Diagnozy Funkcji Poznawczych (PU1), Test Uczenia się Słuchowego (TUS);

• funkcje wzrokowo-przestrzenne – Test Rozwoju Percepcji Wzrokowej M. Frostig (FROSTIG);

• uwagę – podtesty z Baterii Diagnozy Funkcji Poznawczych (PU1), Test D2, Test Porównywania Znanych Kształtów (Matching Familiar Figures, MFF);

• motorykę – Profil Sprawności Grafomotorycznych (PSG).

W tabeli 8.1 przedstawiono wybrane testy i baterie testowe stosowane w neuropsychologicznej ocenie dziecka, które nie mają polskiej standaryzacji i normalizacji, zatem mogą być wykorzystywane jedynie jako próby kliniczno-eksperymentalne.

TABELA 8.1. Wybrane testy i baterie testowe stosowane w neuropsychologicznej ocenie dziecka, niemające polskiej standaryzacji i normalizacji

Źródło: opracowanie własne.

BLOK ROZSZERZAJĄCY 8.1. Przykład diagnozy neuropsychologicznej dziecka

OPINIA NEUROPSYCHOLOGICZNA

1. Dane z wywiadu i dokumentacji

Dziewczynka (w wieku 9 lat i 2 miesięcy), adoptowana w wieku 14 miesięcy z powodu niedostatecznej opieki ze strony matki biologicznej. Dziecko ma diagnozę pFAS (partial fetal alcohol syndrome – częściowy płodowy zespół alkoholowy), matka biologiczna potwierdziła picie alkoholu w trakcie ciąży, poród przedwczesny (33. tydzień).

2. Dane z obserwacji

Podczas badania kontakt z dzieckiem prawidłowy, zaobserwowano niewielkie skracanie dystansu. Dziewczynka prawidłowo zorientowana allo- i autopsychicznie. Stwierdzono szybką męczliwość i zmienność w zakresie nastawienia i motywacji do podejmowania wysiłku poznawczego.

3. Dane z badania neuropsychologicznego

W badaniu neuropsychologicznym wykorzystano NDD. Wyniki funkcjonalnej diagnozy neuropsychologicznej pozwalają na określenie procesów psychicznych przebiegających w sposób typowy dla wieku dziecka oraz tych, w których obszarze obserwuje się deficyty o różnym natężeniu. Dziewczynka ma zachowane zdolności w zakresie rozumienia, nazywania i powtarzania materiału językowego, a także czytania oraz pisania pod dyktando i przepisywania. Podobnie jak jej rówieśnicy, rozpoznaje emocje na podstawie wyrazu twarzy, określa stan emocjonalny osób uczestniczących w sytuacjach społecznych.

W zakresie funkcji percepcyjnych najmniejsze trudności obejmują spostrzeganie słuchowe i dotyczą odtwarzania prezentowanych słuchowo dłuższych struktur rytmicznych, co sugeruje istotne znaczenie problemów z pamięcią słuchową. Dziewczynka prawidłowo natomiast lokalizuje źródło dźwięku, identyfikuje obiekty na podstawie charakterystycznych dla nich odgłosów, ma prawidłowy słuch fonemowy. Większe trudności stwierdzono w zakresie funkcji somestetycznych (czyli czucia swojego ciała) i percepcji wzrokowej. Przy zachowanej zdolności dotykowego różnicowania cech fizycznych bodźców i lokalizowania bodźców dotykowych po prawej i lewej stronie ciała, występują niewielkie problemy z różnicowaniem kształtów za pomocą dotyku oraz poważniejsze trudności w zakresie gnozji palców i dermoleksji (czyli rozpoznawania bodźców na powierzchni na powierzchni skóry bez kontroli wzroku). W zakresie percepcji wzrokowej dziewczynka prawidłowo różnicuje i przywołuje z pamięci twarze, nie ma problemów z kopiowaniem figur geometrycznych. Uzyskane wyniki wskazują jednak na trudności z różnicowaniem podobnego materiału wzrokowego i dokładnością spostrzegania wzrokowego oraz sugerują obecność trudności analityczno-syntetycznych w przypadku złożonego materiału wzrokowego, a także w zakresie rotacji mentalnej. Dziecko rozumie i poprawnie określa stosunki przestrzenne, ma prawidłową wyobraźnię wzrokową, niemniej obserwuje się deficyty orientacji w schemacie ciała w sytuacji wymagającej wskazania elementów na obrazku (gdy konieczne jest dokonanie decentracji).

Wyniki badania wskazują na wybiórcze trudności motoryczne. Dziewczynka w czynnościach manualnych posługuje się ręką prawą. Widoczne są obniżona precyzja i spowolnienie czynności ruchowych, słaba jest również płynność ruchów. Problemy kinestetyczne o typie dyspraksji (czyli zaburzeń precyzji i szybkości ruchów celowych) obserwowano w zakresie obu rąk, natomiast większe trudności z powtarzaniem złożonych sekwencji ruchowych stwierdzono po stronie prawej (dziewczynka stale myli kolejność prezentowanych układów, co może sugerować pamięciowe podłoże trudności). Trudności motoryczne mogą mieć także podłoże kinestetyczne, ponieważ stwierdzono problemy w somatognozji.

Dziecko prawidłowo tworzy i utrwala skojarzenia wzrokowo-słuchowe. Nie ma trudności w zapamiętywaniu i uczeniu się serii wzorów geometrycznych, jak również w ich rozpoznawaniu po odroczeniu. Sporadyczne błędy mają postać zniekształcenia i rotacji. Trudności zaobserwowano w zakresie pamięci słuchowo-werbalnej, zarówno w odniesieniu do serii słów, jak i opowiadania. Zakres bezpośredniej pamięci słuchowej jest znacznie obniżony (1 słowo), jednak proces uczenia się następuje (1; 3; 5; 6). Obecne są problemy z odroczonym odtwarzaniem złożonego tekstu. Dziewczynka popełnia wiele błędów typu zmyślenia, co świadczy o nietrwałości śladów pamięciowych. Uzyskane wyniki wskazują na dysocjację w zakresie procesów pamięciowych; lepszy poziom pamięci wzrokowej niż słuchowo-werbalnej.

W sferze myślenia dziewczynka ma obserwowalne trudności w zakresie wnioskowania na podstawie danych werbalnych. Popełnia błędy w zadaniach poszukiwania informacji niepodanych bezpośrednio w tekście. Prawidłowo rozwijają się natomiast aspekty funkcjonowania intelektualnego, takie jak myślenie abstrakcyjne pojęciowe, kategoryzacja i myślenie przyczynowo-skutkowe.

Uwaga wykonawcza w postaci umiejętności elastycznego przełączania się między kategoriami, przy udziale pamięci operacyjnej i monitorowania przebiegu wykonania czynności, jest obniżona. O dysfunkcjach wykonawczych świadczą także inne cechy wykonania zadań widoczne w różnych próbach, np. częste łamanie zasad w próbie fluencji werbalnej.

Podsumowanie

Analiza uzyskanych wyników badań wskazuje, że dziewczynka z potwierdzoną prenatalną ekspozycją na alkohol prezentuje wybiórcze trudności rozwojowe w zakresie funkcji percepcyjnych, pamięciowych, kinestetyczno-ruchowych oraz uwagowych. Mimo braku widocznych dysfunkcji w rozwoju językowym ma większe trudności w realizacji zadań z wykorzystaniem języka niż materiału wzrokowego (wnioskowanie, zapamiętywanie). Obserwowane dodatkowo dysfunkcje wykonawcze z pewnością mają znaczenie i wpływają na jakość realizowanych zadań. Nie ma jednak podstaw do twierdzenia, że są jedynym czynnikiem obniżającym wykonanie, ponieważ wiele prób dziecko wykonało poprawnie. Deficyty pamięciowe odnoszące się do materiału werbalnego mogą mieć duże znaczenie dla codziennego, a szczególnie szkolnego funkcjonowania dziecka.