Читать книгу Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - Группа авторов - Страница 96

Dla rozumienia funkcjonowania dzieci i młodzieży kontekst rodzinny odgrywa szczególną rolę, zarówno w aspekcie rozpoznawania genezy zaburzeń, jak i mechanizmów ich podtrzymywania. Rola ta nie jest ograniczona do sytuacji, w których klinicysta pracuje w paradygmacie systemowym. Wiedza o rodzinie dziecka (np. wspólne zamieszkiwanie, konflikty) pozwala w bardziej trafny sposób interpretować wyniki zastosowanych metod i dobierać interwencje pomocowe, które rokują najlepsze przyjęcie przez rodzinę. Z kolei wiedza o problemach psychicznych rodziców (depresja, uzależnienia, zaburzenia antyspołeczne) pozwala stawiać bardziej adekwatne diagnozy różnicowe oraz przewidywać, w jaki sposób rodzice odpowiedzą na proces diagnostyczny (Frick i in., 2010). Ponadto zmiany w funkcjonowaniu rodziny mogą potęgować lub łagodzić problemy kliniczne dziecka.

Wśród najważniejszych aspektów funkcjonowania rodziny, wokół których warto organizować diagnozowanie, wymienia się następujące (Bray, 1995, 2004): 1) skład rodziny (np. para, para z dziećmi, rodzic samotnie wychowujący dziecko) oraz jej struktura (np. rodzina nuklearna, rodzina rekonstruowana); 2) proces rodzinny, obejmujący zachowania i interakcje, cechujące relacje rodzinne, najlepiej widoczne w tym, jak rodzina zachowuje się, gdy jest razem (np. konflikt, dyferencjacja, komunikacja, rozwiązywanie problemów, kontrola); 3) afekt rodzinny – emocjonalna reakcja na proces rodzinny (np. na konflikt), ale równocześnie wyznaczająca kontekst dla procesu rodzinnego; 4) organizacja systemu rodzinnego, odnosząca się do ról i reguł funkcjonowania rodziny (np. granice, hierarchia, gry rodzinne). James Bray (2004) zwraca uwagę na to, aby odróżniać proces rodzinny (właściwości relacji między członkami rodziny, np. konflikty, spójność) od postaw i emocji w reakcji na nie (np. złość, akceptacja). Niektóre z tych aspektów można ocenić w trakcie wywiadu wstępnego z rodziną lub z parą, a niektóre wymagają bardziej specjalistycznych metod.

Diagnozowanie funkcjonowania rodziny może być zorientowane bądź to na system rodzinny, bądź to na interakcje (relacje) między członkami rodziny. Zorientowanie na system oznacza przyjęcie perspektywy ekologicznej (przynależenie systemów do większych systemów i składanie się z mniejszych) oraz cybernetycznej (członkowie rodziny funkcjonują na bazie sprzężeń zwrotnych dodatnich i ujemnych według reguł wymagających rozpoznania). Dzięki sprzężeniom zwrotnym rodzina pozostaje we wzajemnej równowadze między stałością i zmiennością (dominacja zasad utrzymywania stałości prowadzi do sztywności, a jeśli przeważają zasady zmienności, może dojść do rozpadu) (zob. np. Cierpiałkowska, 2005).

Zorientowanie na interakcje (relacje interpersonalne) pozwala z kolei przyjrzeć się poszczególnym relacjom diadycznym (np. matka i dziecko, małżonkowie) lub triadycznym (rodzice i dziecko). Z perspektywy rozwojowej skoncentrowanej na znaczeniu dla dziecka relacje te układają się od relacji z matką, przez relację z ojcem i z parą rodzicielską do relacji dziecka z innymi osobami spoza rodziny. Relacje diadyczne zadaniem Tryjarskiej (2011) opisać można przez takie kategorie, jak: bliskość (ciepło, troska, intymność, empatia, pragnienie spędzania ze sobą czasu), autonomia (poczucie własnej odrębności, poczucie posiadania prawa do zachowania intymności oraz własnych preferencji i umiejętność ich podtrzymywania) i władza (moc podejmowania decyzji w sprawach, które można określić wspólnym terytorium).

Diagnozowanie funkcjonowania rodziny w wymienionych perspektywach – systemowej i interakcyjnej – wpływa zarówno na sposób zbierania, jak i interpretacji zebranych danych, który może w mniejszym lub większym stopniu respektować założenia ogólnej teorii systemów i cybernetyki. Wśród metod diagnostycznych warto wyróżnić dwie zasadnicze grupy: 1) metody bazujące na samoopisie i opisie rodziny, w przypadku których informacji dostarczają członkowie rodziny; 2) obserwacja i wywiad z rodziną, prowadzone przez psychologa z zewnętrznej wobec systemu perspektywy (Bray, 2004).

Metody kwestionariuszowe głównie włączają możliwość oceny percepcji całej rodziny przez poszczególnych jej członków, a także percepcji zachowań czy emocji u siebie i innych osób (zob. tamże; Chrząstowski, 2014; Górska-Michałowska, 2011; Szaszkiewicz, 2009).

Można wyróżnić trzy typy narzędzi samoopisowych do badania funkcjonowania rodziny (zob. Górska-Michałowska, 2011): 1) wielowymiarowe skoncentrowane na opisie funkcjonowania rodziny, tj. np. na spójności, organizacji, środowisku afektywnym, komunikacji; 2) szczegółowo, w sposób pogłębiony, oceniające wybrane wymiary; 3) oparte na modelach wielopoziomowych, akcentujących ocenę rodziny jako całości, w aspekcie interpersonalnym i indywidualnym. Szymon Chrząstowski (2014) wymienia m.in. Kwestionariusze do Oceny Rodziny Manfreda Cierpki (zob. np. Cierpka, Thomas i Sprenkle, 2005), za pomocą których bada się rodzinę z różnych perspektyw (ogólnej, dwuosobowej, samooceny danego członka rodziny), oraz Skale Oceny Rodziny Olsona (Margasiński i Olson, 2013) dobrze rozróżniające rodziny problemowe od nieproblemowych.

Badanie kwestionariuszowe ukierunkowane na rodzinę jako całość polega zwykle na wypełnianiu kwestionariusza przez danego jej członka, który wyraża swoje ustosunkowanie do twierdzeń typu „Osoby w mojej rodzinie troszczą się o siebie” (zob. Cook, 2007). Ograniczenie takiego podejścia dotyczy przyjmowania uproszczonych założeń na temat relacji rodzinnych. Niweluje się w takich metodach to, że każdy członek rodziny ma inną perspektywę na to, jak ona funkcjonuje; zakłada się, że członkowie rodziny są do siebie podobni, podczas gdy kliniczne problemy wyrażają się właśnie tym, że nie podzielają oni tych samych relacji rodzinnych i mają znacząco odmienne doświadczenia (zob. Bray, 2004).

William Cook (2007) sugeruje, że jedynym sposobem uzyskania pełnej informacji o systemie rodzinnym jest pomiar uczuć, zachowań i percepcji u każdej osoby względem każdej innej osoby (relationship specific method), co pozwala uchwycić funkcjonowanie rodziny z wielu perspektyw. Proponuje w tym celu złożoną metodę tzw. turnieju rodzinnego (round-robin family design), która może być stosowana w ramach różnych teorii systemowych (np. kontekstualnej czy systemów rodzinnych) i dostosowywana każdorazowo do celów diagnozy. Polega ona na opisie (np. na skali od 1 do 7) dokonywanym przez każdą osobę pod względem określonego wiodącego konstruktu/tematu. Takim wiodącym tematem może być np. zaufanie (kto komu ufa, kto jest przedstawiany jako taki, komu można zaufać, na ile to, jak można komuś zaufać, jest specyficzne dla osoby, a na ile dla rodziny). Dzięki takiej procedurze informacje można interpretować jako: 1) efekt rodziny (jako całości); 2) efekt odbiorcy (osoby odpowiadającej); 3) efekt adresata (odbiór konkretnej osoby przez innych); 4) efekt relacji (unikatowe relacje, niezależne od innych efektów).

Badania pokazują, że członkowie rodziny opisują siebie inaczej niż obserwator z zewnątrz oceniający ich funkcjonowanie (Olson, 2009, za: Górska-Michałowska, 2011), dlatego metody swobodne są równie cenne dla uzyskania trafnego obrazu funkcjonowania rodziny. Metody obserwacyjne i wywiady obejmują m.in. wywiad rodzinny na podstawie genogramu czy konsultację systemową z rodziną, zbieranie informacji o różnych perspektywach członków rodziny za pomocą pytań cyrkularnych, a także techniki oparte na metaforze i/lub projekcji, takie jak rzeźba rodzinna). Manassis (2015) zwraca uwagę na wskaźniki obserwacyjne pozwalające ukierunkować obserwację rodziny, np. diagnozując bliskość, warto obserwować, czy członkowie rodziny siadają blisko siebie na spotkaniu diagnostycznym i kto blisko kogo; czy bronią wzajemnie swoich interesów i kto czyich. Diagnozując strukturę rodziny, obserwuje się, czy ma ona spójne zasady i tradycje; czy jej członkowie zgadzają się z zasadami i podporządkowują się oraz jaki jest poziom elastyczności tych zasad. Bezpośrednia obserwacja kliniczna może mieć formę strukturyzowaną, jak w tzw. diagnozowaniu transakcji (Bray, 1995, 2004). Wtedy klinicysta stawia przed rodziną wyzwania w postaci rozwiązania ustalonego wcześniej standardowego zadania lub przeprowadzenia ustrukturowanej interakcji (np. prosi: „Zaaranżujcie wspólny wyjazd na wakacje”). W obserwacji może się koncentrować na wybranej parze uczestników interakcji lub badać interakcje na poziomie systemowym (np. próbować zrekonstruować reguły homeostatyczne obecne w rodzinie). Jest to praca diagnostyczna z zewnątrz, wymagająca wiedzy eksperckiej i złożonych umiejętności profesjonalnych.

Podsumowując, zwykle praktycy muszą polegać na zróżnicowanych metodach – i samoopisowych, i swobodnych, traktujących rodzinę jako całość – i badać szczegółowo te podsystemy, które mogą mieć największe znaczenie dla mechanizmu utrzymywania się zaburzeń, a także dla wdrażania leczenia.

Diagnozowanie rodziny może być komplikowane przez wiele czynników, takich jak niewielkie zaangażowanie rodzica w rodzicielstwo, niski status socjoekonomiczny czy zaburzenia psychiczne rodzica. Jak wskazują badania, dzieci, które mają rodziców cierpiących na poważne zaburzenia psychiczne, znajdują się w grupie ryzyka ze względu na wiele czynników, zarówno z zakresu dziedziczenia, jak i trudności przystosowawczych i problemów relacyjnych. Jednocześnie istnieje minimalna szansa, że będą one podmiotem diagnozowania, zanim same zaczną manifestować własne problemy (Sivec, Waehler, Masterson i Pearson, 2007). Dziecko rodzica cierpiącego na zaburzenia psychiczne pojawia się w sytuacji diagnostycznej, gdy klinicysta pracuje z dorosłym pacjentem i dowiaduje się, że ma on dziecko lub kiedy doświadcza ono trudności w szkole lub w domu i w ślad za tym klinicysta dowiaduje się o chorobie rodzica. Szczególną rekomendacją w takiej sytuacji jest uważność na system rodzinny oraz inne systemy, w których funkcjonuje dziecko, i objęcie diagnozą trzech głównych obszarów: 1) dziecka (indywidualna perspektywa, usłyszeć głos dziecka, zobaczyć realny wpływ choroby rodzica na dziecko i zorientować się, z jakich zasobów może korzystać w radzeniu sobie z tym rodzajem stresora; jest to szczególnie ważne, bo dzieci takie rzadko zdają sobie sprawę, że są w trudnej sytuacji, przybierają więc postawę radzenia sobie i bycia dobrym dzieckiem, a dopiero w dorosłości mogą mieć refleksję nad tym, że ich potrzeby były chronicznie niespełniane); 2) rodziny (perspektywa systemowa oraz etap cyklu życia rodziny); 3) choroby (jej rodzaj, przebieg i etap). Uwypuklenie perspektywy dziecka może umożliwić wykrycie obciążających je tymczasowych rozwiązań (adaptacji) do sytuacji rodziny; jednym z nich jest np. parentyfikacja (zob. np. Schier, 2010).

PODSTAWOWE POJĘCIA

diagnozowanie funkcjonowania poznawczego

diagnozowanie za pomocą wielu metod (multimethod assessment)

funkcje wykonawcze

funkcjonowanie rodziny

kryteria wystarczająco dobrej metody / dobrego narzędzia

metody ambulatoryjne

metody projekcyjne

metody samoopisowe

reguły wyboru i doboru metod i narzędzi diagnostycznych

rozmowa i obserwacja

skale szacunkowe

użyteczność kliniczna narzędzia diagnostycznego

wywiady ustrukturowane

źródła informacji diagnostycznych

LITERATURA ZALECANA

Święcicka, M. (red.) (2011). Metody diagnozy w psychologii klinicznej dziecka i rodziny. Warszawa: Wydawnictwo Paradygmat.