Читать книгу Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - Группа авторов - Страница 101

Badanie neuropsychologiczne może być realizowane według podejścia psychometrycznego (aktuarialnego, ilościowego), kliniczno-eksperymentalnego (jakościowego) lub zindywidualizowanego (łączącego cechy ilościowe i jakościowe) (Kądzielawa, 2002).

W podejściu psychometrycznym, akcentującym pomiar zjawisk i zaburzeń psychicznych, zachowanie dziecka traktowane jest jako zbiór mierzalnych cech o różnym natężeniu, między którymi zachodzą złożone relacje. Do pomiaru zachowania (głównie funkcji poznawczych i wykonawczych) wykorzystuje się specjalnie opracowane, wystandaryzowane i znormalizowane narzędzia (testy lub baterie testowe), których wyniki uznawane są za wskaźniki stanu mózgu i interpretowane w ramach koncepcji neuropsychologicznej leżącej u podstaw konstrukcji danego narzędzia. Baterie testowe mogą mieć: 1) strukturę stałą (fixed battery) – zawierają bogaty zestaw testów umożliwiający ocenę szerokiego spektrum funkcji psychicznych i stosowane są w całości w badaniu każdego dziecka, niezależnie od sformułowanego problemu; 2) strukturę zmienną (flexible battery) – tworzoną z różnych metod testowych dobranych stosownie do pytań diagnostycznych; 3) strukturę częściowo stałą i częściowo zmienną – gdy podstawowy zestaw testów jest stały (metody najbardziej „czułe” na stan mózgu), a zestaw zmiennych metod dostosowany jest każdorazowo do specyficznych problemów osoby badanej (Fennell i Bauer, 2009; Kądzielawa, 2002).

W modelu ilościowym dużą wagę przywiązuje się do maksymalnie kontrolowanego sposobu zbierania danych, których analiza staje się podstawą wnioskowania diagnostycznego. Badanie odbywa się według standardowej instrukcji, a wyniki uzyskane przez dziecko są odnoszone do odpowiednich norm (z uwzględnieniem wieku dziecka, a czasem również płci).

Badanie neuropsychologiczne dziecka przeprowadzane zgodnie z podejściem aktuarialnym mimo dostarczania rzetelnych wyników ilościowych (tzw. twardych danych), uzyskanych podczas wystandaryzowanej procedury, ma pewne ograniczenia (Gilmour i Hohnen, 2008; Lezak, Howieson, Bigler i Tranel, 2012; Reynolds i Mason, 2009), mianowicie:

1) W procedurze pomija się znaczenie danych jakościowych pochodzących z obserwacji zachowania dziecka oraz analizy sposobu wykonania poszczególnych zadań.

2) Większość zadań ma sztuczny i abstrakcyjny charakter oraz niską trafność ekologiczną, o czym należy pamiętać w interpretacji wyników badania.

3) Z uwagi na ujednolicenie procedur przeprowadzania badania wynikające ze standaryzacji narzędzi w przypadku dzieci o dużej fluktuacji poziomu świadomości/uwagi/męczliwości i w sytuacjach działania innych czynników niespecyficznych niski wynik nie oznacza braku możliwości wykonania zadania, a więc nie powinien być jednoznacznie interpretowany jako wskaźnik zaburzonych (lub nierozwiniętych) funkcji poznawczych angażowanych w jego rozwiązanie.

4) Istotnym ograniczeniem są słabe właściwości psychometryczne testów wykorzystywanych w ocenie neuropsychologicznej dziecka. Dotyczy to przede wszystkim niewielkich liczebności grup normalizacyjnych (referencyjnych) oraz zbyt szerokich przedziałów wiekowych i braku rozróżnienia na płeć przy opracowywaniu norm. Słabością jest również brak w niektórych narzędziach transformacji wyników na jednolitą skalę pomiarową (np. stenową, tenową), co w przypadku baterii testowych uniemożliwia porównywanie rezultatów uzyskanych w różnych testach i tym samym analizowanie indywidualnego profilu wykonania (szczególnie gdy dysponujemy różnymi wskaźnikami, np. liczbą poprawnych rozwiązań, czasem wykonania zadania i liczbą błędów) (Reynolds i Mason, 2009).

5) Warto również zwrócić uwagę na to, że niektóre aspekty funkcjonowania psychicznego dzieci nie mogą być poddane ocenie ilościowej z powodu braku stosownych narzędzi psychometrycznych (np. poznanie społeczne) (Gilmour i Hohnen, 2008).

W podejściu kliniczno-eksperymentalnym główny nacisk kładzie się na określenie przebiegu procesów psychicznych i ich wzajemnych interakcji oraz na analizę wewnętrznej struktury objawów i wyjaśnienie ich funkcjonalnego patomechanizmu (Jodzio, 2011). Sposób postępowania diagnostycznego jest bardziej elastyczny i ściśle dostosowany do potrzeb badanego dziecka, jednak wyznaczony głównie przez doświadczenie i wiedzę badacza oraz przyjęte przez niego standardy porównawcze przy ocenie wykonywanych przez nie zadań. Podstawowym narzędziem zbierania danych jest eksperyment kliniczny, czyli jak określa to Krzysztof Jodzio (tamże, s. 41), „zadanie umysłowe o niewystandaryzowanej konstrukcji, mało zobiektywizowanym systemie oceny wykonania oraz niesprawdzonych parametrach psychometrycznych”. W przeciwieństwie do diagnozy testowej, w podejściu kliniczno-eksperymentalnym największe znaczenie ma jakościowa charakterystyka zachowania dziecka, a nie liczba uzyskanych punktów. Kluczowe są tu zatem:

• sposób wykonania zadania (drogi dojścia do rozwiązania mogą być bowiem różne);

• charakter napotkanych problemów i rodzaje popełnionych błędów (dzieci z różnymi zaburzeniami mogą popełniać inne błędy, wykonując to samo zadanie, ale także dziecko może popełniać błędy głównie w zadaniach wykorzystujących materiał wzrokowo-przestrzenny, natomiast radzić sobie z materiałem słuchowym);

• sposób reagowania na doświadczane trudności, tj. uwzględnianie (lub nie) informacji zwrotnych oraz wskazówek umożliwiających dziecku korektę zachowania czy ukończenie zadania.

Obserwacja dotyczy również motywacji dziecka, fluktuacji uwagi i wytrwałości, a także współpracy z osobą badającą. Analiza i interpretacja danych jakościowych zależy, jak już wspomniano, od doświadczenia klinicznego diagnosty, ale głównie od przyjętych przez niego poglądów na mózgową organizację procesów psychicznych.

Podejście jakościowe, mimo swoich zalet, ma również słabsze strony. Krytycy zwracają uwagę na nieustrukturalizowany charakter danych obserwacyjnych, brak obiektywnych kryteriów oceny zachowań pacjenta, a także różnorodność modeli teoretycznych dostarczających wskazówek diagnostyczno-interpretacyjnych. W ocenie neuropsychologicznej dzieci i młodzieży ostatnia kwestia ma szczególne znaczenie. Procesy wnioskowania dotyczące funkcji rozwijającego się mózgu i powstawania zaburzeń neurorozwojowych muszą opierać się na innych modelach niż stosowane w odniesieniu do osób dorosłych i przypadków nabytych patologii. Dodatkowo nie w pełni wyjaśniony wpływ indywidualnych różnic w rozwoju mózgowia (w interakcji z czynnikami środowiskowymi) może znacznie modyfikować opis i wnioskowanie diagnostyczne w neuropsychologicznej ocenie dzieci (Fennell i Bauer, 2009).

Współcześnie wielu neuropsychologów odchodzi od metodologicznej ortodoksji i w praktyce diagnostycznej łączy cechy obu przedstawionych podejść, decydując się na tzw. podejście zindywidualizowane (zwane też mieszanym). Może być ono realizowane w różny sposób, czyli poprzez: 1) kwantyfikację i obiektywizację jakościowych aspektów odpowiedzi uzyskanych w próbach kliniczno-eksperymentalnych (podejście quasi-ilościowe); 2) opracowanie systemu ilościowej oceny cech jakościowych będących dodatkowymi wskaźnikami wykonania testu (np. kryteria ilościowe dla różnych rodzajów błędów) (podejście quasi-jakościowe); 3) integrację danych pochodzących zarówno z zastosowania wystandaryzowanych testów, jak i zadań kliniczno-eksperymentalnych dobranych zgodnie z indywidualnymi potrzebami i specyfiką problemów ocenianego dziecka (podejście holistyczne) (Jodzio, 2011; Lezak, Howieson, Bigler i Tranel, 2012).

Ostatni rodzaj podejścia zindywidualizowanego najbardziej odpowiada akcentowanemu współcześnie w neuropsychologii rozwojowej podejściu interakcyjnemu. Integracja danych jakościowych i ilościowych zapewnia większy obiektywizm i kompletność charakterystyk zachowania ocenianego dziecka. W podejściu holistycznym podkreśla się wyjątkowość osoby badanej i jej historii życia, uwzględnia się całokształt funkcjonowania dziecka i jego wielopłaszczyznowe uwarunkowania (neurobiologiczne, poznawcze, środowiskowe). Istotna jest przy tym świadomość, że wyniki testów pozostają pod wpływem złożonych interakcji między stanem poznawczym badanego, jego funkcjonowaniem emocjonalno-społecznym i sposobami reagowania (radzenia sobie) w sytuacjach trudnych, a taką niewątpliwie jest obecność dysfunkcji mózgu (Lezak, Howieson, Bigler i Tranel, 2012). Przykładowo reakcje emocjonalne dziecka, takie jak lęk, wycofanie, czy trudności w kontrolowaniu emocji niekorzystnie wpływają na poziom wykonania zadań umysłowych. Przyjmuje się więc, że tylko w sytuacji integracji wszystkich danych testowych i rezultatów prób eksperymentalnych z informacjami płynącymi z obserwacji dziecka podczas wykonywania zadań i uzyskanymi w wywiadzie kliniczno-ontogenetycznym, badanie neuropsychologiczne może przynieść odpowiedź na sformułowane pytania diagnostyczne i stanowić podstawę do zaplanowania odpowiedniego leczenia i rehabilitacji dziecka.

W postępowaniu diagnostycznym stosuje się najczęściej kompilację metod standaryzowanych i prób eksperymentalnych. Diagnosta używa zazwyczaj kilku stałych testów, pozostałe zaś dobiera w zależności od sformułowanego problemu i specyficznych cech osoby badanej. Taki zestaw metod bywa określany baterią „półelastyczną” („semiflexible” battery) (Palmer, Appelbaum i Heaton, 2004).