Читать книгу Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - Группа авторов - Страница 89

W metodach projekcyjnych pojęcie projekcji rozumie się szerzej niż wyłącznie jako podtyp mechanizmu obronnego, polegającego na rzutowaniu na zewnątrz nieakceptowanej właściwości lub uczucia, w związku z zagrożeniem dla Ja (Murstein i Pryer, 1989). Rozumienie to wyznacza sformułowana przez Davida Rapaporta tzw. hipoteza projekcyjna (Stasiakiewicz, 2000, 2004), która zakłada, że wszelkie zachowanie jest uzewnętrznianiem indywidualnych właściwości osobowości, a jeśli bodziec nie jest określony jednoznacznie, istnieje swoboda nadawania osobistych znaczeń. Jest to proces nieświadomy (i poza kontrolą jednostki), ale nie ujawnia jedynie tego, co wyparte, lecz także treści doświadczenia emocjonalnego i sposoby przetwarzania poznawczego. Świadome są spostrzeganie i interpretowanie, a nieświadome – ujawnianie postaw, emocji czy potrzeb. Metody projekcyjne więc mają umożliwić ekspresję intrapsychicznych treści – jest to z jednej strony treść prywatnego świata osoby, ale z drugiej też zindywidualizowany osobistym doświadczeniem sposób organizacji treści psychicznych, np. reprezentacji mentalnych (zob. Leichtman, 2004; Sęk, 1984; Silva, 2003). Metody projekcyjne są osadzone w założeniach paradygmatycznych psychoanalizy oraz jej współczesnych kontynuacji, które ujmują osobowość całościowo, dynamicznie, wielopoziomowo i funkcjonalnie (Stasiakiewicz, 2000). W tym rozumieniu zachowanie w odpowiedzi na zadanie testowe (reakcja testowa) można rozumieć jako wynik różnorodnych, współwystępujących ze sobą procesów, takich jak mechanizm obronny projekcji, apercepcja (zsubiektywizowane spostrzeganie), identyfikacja z bohaterem, fabularyzacja czy aktywności poznawcze, np. spostrzeganie i rozumowanie (zob. Hilsenroth, 2004; Murstein i Pryer, 1989).

Metody projekcyjne są bardzo szeroką grupą – część z nich funkcjonuje jako techniki dość swobodne, niewymagające ścisłej procedury postępowania, np. techniki zabawowe czy psychodrama, część ma wystandaryzowany sposób badania i sformalizowane systemy interpretacji (Stasiakiewicz, 2000). Testy projekcyjne natomiast mają trzy zasadnicze właściwości (Stasiakiewicz, 2004), którymi są: 1) materiał i zadanie testowe o niskim stopniu strukturyzacji w modalności wzrokowej (np. obrazek, tablica plam atramentowych), słuchowej (np. słowo, zdanie) czy dotykowej (rysunek); 2) zachowanie testowe; 3) interpretacja i diagnoza zachowania testowego. Za test w tym rozumieniu uznaje się test Rorschacha (Czerederecka, 2006; Stasiakiewicz, 1994, 2004), Test Apercepcji Tematycznej (Thematic Apperception Test, TAT; Stemplewska-Żakowicz, 2004; Suchańska, 1994), Rysunek Postaci Ludzkiej (Braun-Gałkowska, 2004; Braun-Gałkowska i Steuden, 2003; Harrower, 1989), Test Zdań Niedokończonych (Jaworowska i Matczak, 2008; Pietkiewicz i Sokołowska, 1998; Toeplitz, 1998). Testy te w większości wymagają stosownych szkoleń i doświadczenia klinicznego.

Projekcyjne zadanie testowe wynika z interakcji materiału testowego z instrukcją – to ona nadaje materiałowi bodźcowemu otwarty znaczeniowo i interpretacyjnie charakter (Stasiakiewicz, 2004). Gardner Lindzey (1989) wyróżnia ze względu na wymagane działania osoby badanej następujące główne grupy testów: 1) skojarzeniowe, wymagające reagowania pierwszym nasuwającym się słowem lub spostrzeżeniem, np. Test Skojarzeń Słownych lub test Rorschacha; 2) konstrukcyjne, wymagające stworzenia czegoś, np. opowiadania (m.in. TAT, Rysunek Postaci Ludzkiej); 3) uzupełniania, w których osoba ma uzupełnić w dowolny sposób materiał zawierający luki (np. Test Zdań Niedokończonych); 4) wyboru lub porządkowania przedstawionych bodźców; 5) ekspresyjne, które pozwalają na ujawnienie i ekspresję siebie, takie jak techniki zabawowe i rysunkowe czy psychodrama (np. Scenotest).

Metody projekcyjne zaleca się stosować raczej na końcu procesu diagnozowania, po rozpoznaniu zdolności poznawczych i werbalnych dziecka. Ponadto dzieci wrażliwe na nieustrukturowane bodźce (np. reagujące lękiem na sytuację braku kontroli) nie będą odreagowywały napięcia w bardziej ustrukturowanych zadaniach, bo te już wykonały (zob. Cashek, Killilea i Dollonger, 2007). Młodszym dzieciom techniki projekcyjne przypominają zabawę, co sprawia, że są chętnie podejmowane. Obserwacja oraz interpretacja takich naturalnych form bycia w świecie jak opowieści, zabawa czy rysunek pozwalają na włączenie tych obszarów do klinicznej diagnozy dzieci i młodzieży (Schier i Wąs, 2011).

Wśród najważniejszych technik projekcyjnych do badania dzieci i młodzieży warto wymienić następujące grupy: techniki rysunkowe, techniki oparte na opowiadaniu historii do obrazków, techniki wykorzystujące plamy atramentowe, techniki polegające na uzupełnianiu zdań czy wypowiedzi oraz techniki zabawowe. Przykładowe narzędzia, sposoby wywoływania reakcji testowej oraz główne obszary interpretacji przedstawiono w tabeli 7.6.

TABELA 7.6. Techniki projekcyjne stosowane w diagnozie klinicznej dzieci i młodzieży

Źródło: opracowanie własne.

Techniki rysunkowe od dziesiątek lat były używane do diagnozy poznawczej, osobowości oraz diagnozy rodziny (zob. blok rozszerzający 7.3). Choć są wykorzystywane szeroko przez klinicystów i z pewnością mają wiele niepowtarzalnych zalet (są skoncentrowane na podmiocie diagnozy; są przyjemne dla dzieci; przekraczają ograniczenia językowe; pozwalają na zakomunikowanie doświadczeń traumatycznych, szczególnie jeśli ich reprezentacje nie są kodowane abstrakcyjne, ale sensorycznie, obrazowo), to stanowią wyzwanie dla tych spośród nich, którzy chcą pracować, odwołując się do naukowych standardów, głównie ze względu na nieprzekonujące dowody dotyczące trafności (Matto, 2007). Ponadto podkreśla się, że metody rysunkowe są mniej przydatne do interpretowania przeszłości, niż wcześniej myślano, a bardziej odnoszą się do aktualnych stanów i doświadczeń (tamże).

Z kolei podczas opowiadania historii w odpowiedzi na prezentowany bodziec dziecko odkrywa takie aspekty siebie, które w inny sposób mogłyby w diagnozowaniu nie być zakomunikowane (Cashek i in., 2007). Historie dzieci mogą być analizowane pod kątem emocji, przekonań, percepcji siebie, radzenia sobie ze stresem, rozwiązywania problemów. Mogą zatem wzbogacać konceptualizację przypadku prowadzoną w różnych podejściach teoretycznych (paradygmatach).

W pracy z dziećmi wzbogaca się techniki rysunkowe opowiadaniem historii, co albo jest częścią standardową badania testem rysunkowym, albo polega na zastąpieniu opowiadania rysowaniem w trudnych komunikacyjnie momentach. Przykładowo prosi się dziecko o stworzenie rysunkowej historii (jak komiks) na podzielonej na cztery części kartce, gdzie trzy pierwsze mają zawierać przebieg wydarzeń, a ostatnia – zakończenie (Trombini i Montebarocci, 2004, za: Matto, 2007). Interpretacja opiera się wtedy na wiedzy o aktywności narracyjnej człowieka (np. jaką rolę odgrywają poszczególne elementy opowiadania, takie jak początki czy zakończenia) oraz na analizie treści i formy, ale również procesu powstawania historii rysunkowej i postawy wobec uzyskanego produktu (np. dumny vs. dewaluujący rysunek).

Debata na temat metod projekcyjnych jest ciągle bardzo żywa i w swojej najprostszej formie obejmuje bezwzględną ich krytykę lub bezrefleksyjne wychwalanie (więcej zob. o tej dyskusji np. w Frick, Barry i Kamphaus, 2010; por. Lilienfeld, Wood i Garb, 2002). Krytyka opiera się głównie na pokazywaniu słabości psychometrycznej, a uwypuklanie zalet – na klinicznej dociekliwości. Metodom tym zarzuca się m.in. słabą rzetelność i trafność, brak norm lub normy słabej jakości, a niekiedy nawet krytykuje się każdy sposób ich użycia w praktyce klinicznej. Jednocześnie coraz wyraźniej podkreśla się również perspektywy negocjujące przeciwstawne opinie przy jednoczesnym dbaniu o standardy diagnozowania wynikające z wymagań co do metod używanych przez profesjonalistów (zob. np. Paluchowski i Stemplewska-Żakowicz, 2013). Można bowiem zadać pytanie o to, jakie są lub powinny być kryteria oceny jakości testów projekcyjnych, bo przecież metody te nie zostały stworzone w ramach klasycznej teorii pomiaru, a są według jej reguł oceniane.

Pierwsza klaryfikacja dotyczy tego, co test projekcyjny mierzy – czy reakcja testowa daje możliwość sięgania dzięki projekcji (i pozostałym procesom) do nieświadomych znaczeń, czy też jest jednak po prostu próbką zachowania, którą po opracowaniu można odnieść do sytuacji poza badaniem (generalizować) (Frick, Barry i Kamphaus, 2010). Te dwie wizje wyznaczają dalsze konsekwencje stosowania testów projekcyjnych, a szczególnie podejście do oceny ich trafności. W pierwszym przypadku nie oczekuje się bezpośredniego związku między zachowaniem testowym a intrapsychicznymi zjawiskami (np. nieświadomymi konfliktami), ponieważ te same zjawiska (konflikty) mogą manifestować się na różne sposoby. Trafność zatem można lepiej pokazać przez udowodnienie powiązań między różnymi manifestacjami podobnych konfliktów (tzw. wzajemne weryfikowanie się wskaźników). Ponadto wnioski (interpretacje) dotyczą motywów, popędów, impulsów, oczekiwań, wyobrażeń, więc diagnozuje się strukturalne i procesualne właściwości osobowości, do rozumienia których używa się kategorii dynamizmów zachowania (zob. Stasiakiewicz, 2004; Suchańska, 1994). Przyjmując perspektywę próbki zachowania z kolei, oczekuje się, że zachowania testowe (badanie) są związane z zachowaniami pozatestowymi (w życiu) i pozwalają je przewidywać. Wnioskowanie dotyczy zatem tendencji behawioralnych, więc nie ma konieczności wiązania zachowań testowych z procesami intrapsychicznymi. W tym kontekście, chociaż np. TAT jest osadzony w tradycji psychoanalitycznej, to uzyskane historie – jako próbki zachowania – mogą być rozumiane poza tym paradygmatem, jako wskaźnik integracji poznawczej, rozwiązywania problemów, regulacji emocji oraz samomonitorowania (Cashek, Killika i Dolonger, 2007). Jednocześnie takie wnioskowanie przeprowadzać można tylko przy bogatej i szczegółowej literaturze na temat efektów (dowodów empirycznych) stosowania systemu interpretacji, który uprawomocnia te wnioski. Przy próbach oceniania – na podstawie opowiedzianych historii – funkcjonowania interpersonalnego lub rozróżniania normy od patologii zaleca się ciągle dużą ostrożność, mimo nadmiernie entuzjastycznie opisywanych wyników w literaturze przedmiotu.

Druga klaryfikacja dotyczy dwóch tradycji interpretowania testów projekcyjnych – wnioskowania klinicznego bądź psychometrycznego. Pierwsze jest związane z bogatym pogłębionym materiałem i z możliwością poszukiwania odpowiedniej interpretacji (perspektywa idiograficzna; więcej zob. Hilsenroth, 2004), a drugie – ze standaryzowaną administracją oraz stosowaniem reguł interpretacji, umożliwiającym umieszczenie wyniku na tle grupy odniesienia (podejście nomotetyczne). Problem polega na tym, że klinicyści stosujący testy projekcyjne mogą próbować skorzystać z zalet „obu światów” i warto rozważyć, czy jest to w ogóle możliwe (Frick i in., 2010). Zauważa się też, że problematyczność testów projekcyjnych nie polega na korzystaniu z doświadczenia intuicji przy wnioskowaniu klinicznym, jak czasem się dowodzi, ale na tym, że klinicyści: 1) uważają, iż ich interpretacje są uprawnione, ponieważ mają doświadczenie kliniczne i intuicję, oraz 2) myślą, iż dowody empiryczne stosowanej metody lub danego systemu interpretacji są wystarczającym powodem uzasadniania określonych ich przykładów.

Odczytywanie oraz rozumienie zachowań testowych w kontekście teorii jest możliwe przede wszystkim dzięki powstawaniu i empirycznej weryfikacji systemów kodowania (systemów interpretacyjnych) (zob. blok rozszerzający 7.4). Sposoby interpretacji stosowane w TAT w różnych okresach rozwoju podejścia psychoanalitycznego i psychodynamicznego się zmieniały – od koncentracji na popędach i potrzebach (np. system Murraya, 1943) czy aktywności ego (Bellak, 1986) do relacji z obiektem (Social Cognition and Object Relations Scoring, SCORS-G; Stein i Slavin-Mulford, 2017; Westen, 1991) czy mechanizmów obronnych (zaprzeczenie, projekcja, identyfikacja; Cramer, 1991). Każdy z tych systemów interpretacji ma charakterystyczne wskaźniki trafności i rzetelności, które powinny być brane pod uwagę przy decyzjach o stosowaniu testu (zob. Stemplewska-Żakowicz, 2004). Duże bogactwo systemów interpretacyjnych pojawiło się też w odniesieniu do testu Rorschacha, ale najpopularniejszy stał się System Całościowy Johna Exnera (1990), który integrował różne sposoby interpretacji w jedną całość, dającą się zweryfikować empirycznie. W efekcie powstał system kodowania (elementom struktury wypowiedzi przypisywane są sygnatury) i oblicza się częstość występowania sygnatur. System ten został również dobrze opracowany psychometrycznie.

Niezależnie od typu metody projekcyjnej zaleca się też stosowanie systemów interpretacji o globalnym charakterze, aby uniknąć skrótu myślowego typu „marker = właściwość psychiczna” (np. zęby na rysunku postaci = agresja) (Knoff, 2003, za: Matto, 2007). Nie znaczy to, że niektóre właściwości rysunków nie mogą mieć związków z pewnymi stanami psychicznymi (np. mało szczegółów, pominięcia czy uproszczenia głowy są wskaźnikami lęku; np. Handler i Reyher, 1965), ale chodzi o to, że dopiero nagromadzenie (współwystępowanie) wskaźników, o których sądzi się na podstawie teorii i badań empirycznych, że są trafne, może mieć diagnostyczną wartość dla klinicysty (zob. też Schier i Wąs, 2011).

Na fazę interpretacji w metodach projekcyjnych składają się: analiza formalnych właściwości i/lub treść zachowania testowego, a także proces powstawania zachowania testowego. Sama procedura, jak wskazuje Michał Stasiakiewicz (2000), obejmuje: 1) formułowanie hipotez interpretacyjnych na podstawie grup zachowań testowych; 2) interpretację testową, w której integruje się związki między danymi testowymi; 3) diagnozę testową, uwzględniającą kontekst funkcjonowania osoby badanej. Procedura ta obrazuje koncentrację diagnosty najpierw na szczegółach (np. temat opowiadania, główny bohater, inne postaci i zjawiska, relacje między postaciami, struktura opowiadań i adekwatność poznawcza w TAT), potem na powiązaniach w ramach teoretycznej kategorii (np. obraz siebie w TAT), a na końcu zrozumienie wyników testów diagnozowanej osoby.

Podsumowując, zastosowanie metod, technik i testów projekcyjnych powinno pozostawać zgodne z celami diagnozowania (głównie chodzi o to, czy jest to diagnoza opisowa czy konceptualizacja przypadku), a także przyjętymi założeniami co do natury obserwowanych procesów (nieświadomość czy próbka zachowań) oraz właściwości systemów interpretacyjnych – ich pochodzenia teoretycznego i parametrów psychometrycznych (zob. blok rozszerzający 7.4). Jeśli cel diagnozowania dotyczy konceptualizacji przypadku dla potrzeb psychoterapii, wymaga odpowiedzi na pytanie o wyjaśnienie natury trudności dziecka i patomechanizmów, a diagnozujący pracuje w ujęciu teoretycznym, które pozwala na używanie terminów mentalistycznych (odnoszących się do procesów i struktur psychicznych), techniki projekcyjne są niezastąpione.

BLOK ROZSZERZAJĄCY 7.3. Rozwój badań naukowych w obszarze technik rysunkowych a współczesne standardy diagnostyczne

BLOK ROZSZERZAJĄCY 7.4. Właściwości użytecznych systemów interpretacji na przykładzie SCORS-G

Metody wykonaniowe służące do diagnozy procesów poznawczych i inteligencji oraz metody samoobserwacyjne o charakterze ambulatoryjnym zostaną omówione w nieco innym porządku w następnym podrozdziale. Będą mianowicie przybliżone ze względu na obszar, którego dotyczą – pierwsze w obszarze diagnozy procesów poznawczych, a drugie przy diagnozie behawioralnej.