Читать книгу Psicoterapia Integrativa EIS - Roberto Opazo - Страница 49

Afortunadamente, no todo evoluciona mal. Es así como ha venido surgiendo una creciente consciencia de la necesidad de mejorar la investigación. Esta se ha venido traduciendo en la búsqueda de un mayor rigor metodológico, en diversos progresos metodológicos específicos, y en un incremento de la calidad de algunas investigaciones.

Hemos señalado que, a medida que la calidad de la investigación progresa, los éxitos terapéuticos informados disminuyen (Shadish, Montgomery et al., 1997). "Entre más estrictas y satisfactorias son las mediciones de mejoría empleadas, los efectos de los tratamientos son menos positivos" (Bandura, 1969, p. 55). Esto tiende a ocurrir por doquier.

La acupuntura es un antiguo sistema de medicina, basado en la noción de que la salud y el bienestar se relacionan con el flujo de una fuerza vital (Ch’i), a través de senderos (meridianos) en el cuerpo humano.

Según muchos, la acupuntura se originó en China, alrededor del 2600 a.C. Sin embargo, bien pudo originarse en el corazón de Europa, muchos años antes; así parece indicarlo Ötzi, una momia de cinco mil años de antigüedad. El cadáver de Ötzi muestra potentes señales de que este antepasado nuestro fue sometido a un tratamiento de acupuntura.

En cualquier caso, desde épocas ancestrales la acupuntura viene siendo aplicada a diferentes dolores: de cabeza, de espalda, de cuello, etc. También a náuseas, a jaquecas, a artritis, etc.

Tradicionalmente, la convicción de que la acupuntura aporta surge – desde los practicantes y desde los usuarios – a través de milenios; esa convicción surge también desde estudios de evaluación, por lo general poco acuciosos. Lo que ha venido quedando claro, sin embargo, es que el acuerdo entre terapeutas y pacientes para validar un enfoque no resulta suficiente para que el enfoque sea realmente válido.

Es así que en tiempos más recientes, la investigación de la acupuntura se ha venido perfeccionando y "refinando", en particular con el uso de grupos placebo. Como placebo, se ha utilizado un pinchar superficial de las agujas; o bien un pinchar en zonas aleatorias, muy diferentes de las tradicionales. En los últimos años, se han utilizado como placebo "agujas telescópicas", las cuales han posibilitado el potenciar al máximo el efecto placebo.

En la línea de lo establecido por Bandura y por Shadish, Montgomery et al., para la psicoterapia, se ha constatado que, a medida que el rigor de la investigación aumenta, los efectos específicos de la acupuntura se van desvaneciendo. Se puede asumir que va quedando un menor espacio disponible para que opere el "allegiance effect" en la investigación. "Cuando las investigaciones eran conducidas laxamente, los resultados de la acupuntura parecían positivos; pero cuando los ensayos mejoraron en calidad, el impacto de la acupuntura pareció desvanecerse. A medida que los investigadores eliminaron los sesgos en sus ensayos, más claramente se fue constatando que la acupuntura es poco más que un placebo" (Singh y Ernst, 2008, p. 81).

Hoy en día, las mejores noticias para la acupuntura se centran en el tratamiento de la cefalea de tensión Es así como, luego de revisar investigaciones que abarcan 2317 pacientes tratados con acupuntura, se concluyó que el 47% del grupo activo progresó sustancialmente; solo un 16% del grupo control placebo logró un progreso comparable (Linde et al., 2009).

En suma: con metodología laxa, cada investigador lleva aguas a su molino, encuentra lo que desea encontrar, y concluye lo que desea concluir. De este modo, en este verdadero reino del "allegiance effect", el investigador goza de plena libertad para encontrar mayores éxitos que los efectivos, y para atribuirlos arbitrariamente a su enfoque.

¿Cuán distinto será el progreso de los pacientes en psicoterapia, si las "agujas psicoterapéuticas" son diferentes y son insertadas en distintos puntos; por ejemplo, cuando las interpretaciones de lo que ocurre en sus inconscientes son "freudianas" o bien "junguianas", o bien "kleinianas"? ¿Qué concluiríamos si los pacientes progresan más o menos igual con cualquiera de estas modalidades interpretativas? ¿Qué concluiríamos si progresan igual con interpretaciones muy complejas, poco comprensibles, o muy absurdas?

Lo ocurrido con la acupuntura evidencia que el mayor rigor metodológico posibilita ir arrinconando los "wishful" y el "allegiance effect" del investigador… y de los pacientes.

Puesto que la tendencia al "allegiance" sigue siendo fortísima entre los investigadores, uno de los progresos metodológicos del último tiempo ha consistido en "descontar" el efecto "allegiance" en el resultado final (Shoham y Rohrbaugh, 1999). De este modo, establecer las orientaciones teóricas de los investigadores, en los metaanálisis, posibilita el corregir la influencia de sus simpatías en el resultado final. Por supuesto, estas "correcciones" pueden resultar arbitrarias e injustas; y tener que hacer esto resulta bastante arbitrario y vergonzoso. Peor sería, sin embargo, que les creyéramos ingenuamente a investigadores prestos a poner los intereses de su enfoque por encima de los intereses del conocimiento.

La solución de fondo para lo anterior – vale decir,el privilegiar el conocimiento por sobre el enfoque– requiere de un cambio de mentalidad; y de un desarrollo profesional que requerirá de algún tiempo.

Otra avenida de progresos metodológicos, se relaciona con la utilización de los "grupos de control"; más específicamente con el uso de los "grupos de control placebo". Así como un control placebo físico puede involucrar una píldora inerte, un control placebo psicológico puede involucrar "procedimientos en los que los pacientes se encuentran con un terapeuta, escuchan una razón lógica que explique como se pudo haber desarrollado su problema y analizan algo acerca de sus vidas, en sesiones que son similares en número y duración a las sesiones en el grupo de tratamiento" (Kazdin, 2001, p. 131). Esto permite evaluar el aporte específico al cambio,derivado de la intervenciónterapéutica específica; permite establecer si la intervención terapéutica específica es capaz o no de ir más allá de los "factores comunes". Es así como, en un sentido genérico, se ha logrado establecer que el efecto placebo explica alrededor del 15% del cambio en psicoterapia (Lambert y Bailey, 2002). De particular interés clínico resulta el hecho que el efecto placebono se distribuye uniformemente a través de los diferentes desórdenes psicológicos;por ejemplo, en la terapia de los trastornos depresivos, el efecto placebo es muy superior al que se informa en la terapia de los trastornos de ansiedad.

Cuando paciente y terapeuta son ciegos a las condiciones de la investigación se habla dedoble ciego. El concepto contribuye a disminuir influencias no deseadas – conscientes o no conscientes – y a posibilitar que los efectos placebo se generen y evalúen con la "pureza" deseable. En este contexto, un estudio "ideal", bien conducido, requeriría al menos de las siguientes características (Singh y Ernst, 2009):

1 Una comparación entre un grupo control y un grupo que reciba el tratamiento que se está evaluando.

2 Un número suficientemente amplio de pacientes en cada grupo.

3 Asignación azarosa de los pacientes a cada grupo.

4 La administración de un placebo al grupo control.

5 Condiciones idénticas para los grupos control y de tratamiento.

6 Pacientes ciegos, en el sentido de no saber a qué grupo pertenecen.

7 Terapeutas ciegos, en el sentido de no saber si están entregando un tratamiento placebo o uno real.

Por supuesto, el grupo de control puede ser sin tratamiento (no es lo ideal), puede ser control/placebo, o bien puede administrársele una terapia de eficiencia ya establecida.

En los territorios de la investigación biológica, ligada a sus derivaciones psicológicas, se han venido produciendo relevantes progresos metodológicos. Uno de estos, de la mayor significación, dice relación con los aportes de la resonancia nuclear magnética. Esta está permitiendo acceder, por ejemplo, a una "visualización" de las actividades cerebrales relacionadas con el pensar, con el imaginar y con el sentir. Y, como lo veremos próximamente, con precisar qué características "biológicas" de cada persona permiten predecir qué tipo de medicamento la beneficiará más, en qué dosis, etc. En otras palabras, se va posibilitando una "personalización" mayor en la administración de la farmacoterapia.

También en los territorios biológicos, la neurobiología ha venido incorporando una especie de metodología de tres perspectivas a sus diversas investigaciones (Damasio, 2010). Siendo una de estas "perspectivas", elinforme directo de la personaacerca de lo que su propia mente consciente le aporta. Otra "perspectiva", está representada por eldespliegue conductual,el cual permite que observadores externos vayan constatando el devenir psicológico de la persona, esta vez traducido en conductas. Finalmente, incorpora la "perspectiva"cerebral, la cual apunta directamente a ir constatando los cambios cerebrales que van ocurriendo en la persona. Y, por supuesto, una conexión activa de estas tres "dimensiones", entregará un cuadro más completo de los procesos investigados, y permitirá el comprobar posibles consistencias e inconsistencias entre estas tres "dimensiones".

El ámbito del "follow-up" se ha venido transformando en otro territorio de progresos metodológicos. El ir ampliando la extensión de los"follow-up", ha pasado a constituir una necesidad, al menos en algunos cuadros clínicos. Puesto que, en algunos desajustes, la tasa de recaída es de alrededor de dos tercios, sin un extenso "follow-up" no se puede "cantar victoria" alguna; en estos casos la recaída pasa a ser más la regla que la excepción. "Diversos problemas tales como la dependencia del alcohol y drogas, el fumar, la obesidad y posiblemente la depresión, es tan probable que recaigan, que no pueden ser adecuadamente estudiados sin una recolección de datos de a lo menos un año después del tratamiento" (Lambert y Ogles, 2004, p. 152).

El ámbito de la investigación en psicoterapia se ha visto enriquecido también por los aportes de la Society for Psychotherapy Research(spr). Creada en Chicago en 1966, esta organización ha venido fomentando el desarrollo de la investigación de buena calidad. Adicionalmente, ha ofrecido tribuna a múltiples investigadores para difundir sus resultados; tribuna que, a la fecha, involucra a veinticinco países del mundo.

Los progresos metodológicos puntuales que he venido explicitando, constituyen una expresión de una mayor consciencia de la necesidad de mejorar el rigor. Esta mayor consciencia se expresa también en otros diversos "refinamientos" metodológicos, cuya aplicación tiende a ser cada vez mayor Es así como se está tendiendo aampliar el tamaño de las muestras(Bouchard, 1998),adiversificar el número de jueces(Hill y Lambert, 2004), y al uso extensivo de losmeta-análisis(Shapiro y Shapiro, 1982). La introducción del concepto decambio clínico significativo(Jacobson y Truax, 1991) nos permite precisar los niveles de cambio terapéutico deseables. Losanálisis de regresión múltiple(Ortega y Domínguez, 2002), nos permiten ir precisando la muy frecuente influencia de diversas variables independientes, sobre nuestra variable dependiente. Los "Randomized Clinical Trials"(rct), han posibilitado enriquecer el estudio de la aplicación de técnicas a cuadros diagnósticos específicos (Nathan y Gorman, 1998). En la búsqueda de especificidad, elResearch Processse ha venido centrando en identificar los principios que gobiernan el cambio individual en la terapia, intentando responder ala pregunta "¿cómo cambian los pacientes?" (Beutler et al., 2004). A su vez lasinvestigaciones internacionales en temáticas clínicas específicas(Lambert, 2004), están posibilitando una diversificación de las muestras, con la consiguiente mayor generalización de las conclusiones.

En el mencionado ámbito de los progresos metodológicos puntuales, son muchos los "refinamientos" posibles, y son muchas las nuevas metodologías posibles. De especial relevancia es el progreso que se requiere para acceder a un territorio que no se deja explorar fácilmente: el territorio de los dinamismos inconscientes. Es así como los progresos en el desarrollo de los tests proyectivos, o en el desarrollo de las técnicas de hipnosis, serán especialmente bienvenidos.

Como lo he señalado en capítulos precedentes, la sociedad viene ejerciendo una fuerte presiónpara que los tratamientosmuestren el respaldo empírico que los apoya. Esto tiene de "bueno" el que ya no será posible afirmar cualquier cosa, ni hacer cualquier cosa, ni el no rendirle cuentas a nadie. Pero tiene de "malo", un conjunto de injusticias no menores: muchos enfoques carecen de datos de investigación, y gran parte de la investigación existente es de calidad discutible, y está plenamente contaminada por el "allegiance effect". Sin embargo, aun cuando son mayores las promesas de futuro que los aportes actuales, el mero hecho de iniciar este camino me parece claramente positivo.

No resulta posible entonces realizar un balance equilibrado y justo acerca del "estado del arte"; me refiero al soporte empírico existente tras los diversos procedimientos y enfoques. No obstante esto, algunas aproximaciones pueden contribuir a ilustrar parcialmente el punto, a ayudarnos a esclarecer el "cómo vamos".

En el ámbito de las "relaciones terapéuticas con apoyoempírico", resulta aportativo el explicitar algunas de las conclusiones de la Fuerza de Tarea de la División 29 de la apa. Esta Fuerza de Tarea trabajó los años 1999, 2000 y 2001, bajo las sucesivas presidencias de Wade Silverman, John Norcross y Diane Willis; diversos psicoterapeutas e investigadores del más alto nivel fueron sus integrantes. El Recuadro 7 muestra algunas de sus conclusiones.

RECUADRO 7: RELACIONES TERAPÉUTICAS CON APOYO EMPÍRICO (2001)

En el Recuadro 7, de particular interés resultan las conclusiones en lo relativo al rol predictivo de la alianza terapéutica y de la capacidad de empatía. Ambas variables emergen como fuertemente predictivas de los resultados de la psicoterapia. Más precisamente, la capacidad de empatía del terapeuta arroja un tamaño del efecto de 0,32 (Bohart et al., 2002) y la alianza terapéutica de un 0,22 (Martin, Garske y Davis, 2000).

En una línea complementaria y bajo la Presidencia de Larry Beutler (2002-2003), otra Fuerza de Tarea, esta vez ligada a laDivisión 12 de la apa,abordó una temática que fue más allá de las variables de la relación terapéutica. Integrada por profesionales de muy alto prestigio, esta Fuerza de Tarea centró su trabajo en evaluar el aporte dediversas variables y de diversos métodos de tratamiento, a desórdenes disfóricos, desórdenes de ansiedad, trastornos de personalidad y abuso de sustancias. Es importante enfatizar que no se procuró evaluar enfoques completos, aplicados a desórdenes específicos. El Recuadro 8 sintetiza algunos de los hallazgos de la Fuerza de Tarea de la División 12.

RECUADRO 8: VARIABLES TERAPÉUTICAS CON APOYO EMPÍRICO (2003)

El trabajo de Beutler y sus colegas, en el marco de la División 12, permitió ir ampliando el espectro de las conclusiones. Y, aunque algunas de ellas puedan parecer obvias o discutibles, aportan lineamientos básicos a partir de los cuales se puede seguir progresando.

En lo relativo acomparación de enfoques– y no obstante los múltiples estudios al respecto – la investigación está recién comenzando. Ya en 1967, Gordon Paul introducía un factor idiosincrásico; al señalar que, para evaluar una psicoterapia, era necesario precisar "quétratamiento, realizado porquién, es más efectivo paraestepaciente individual, conesteproblema específico, y bajoquécircunstancias" (p. 111).

Años después de los planteamientos de Paul, los investigadores ingleses Anthony Roth y Peter Fonagy retomaron algunas de sus ideas. Comisionados por el Servicio Ejecutivo de Salud Nacional del Departamento de Salud del Reino Unido, Roth y Fonagy establecieroncomparaciones de éxito terapéutico entre los diferentes enfoques.Sus conclusiones fueron publicadas en el libro¿Qué funciona para Quién?(1996).El libro fue reeditado en 2005 y el Recuadro 9 sintetiza sus principales conclusiones.

RECUADRO 9: EVIDENCIAS COMPARATIVAS INTER-ENFOQUES (ADAPTADO DE ROTH Y FONAGY, 2005)

No deja de ser notable el apoyo de las evidencias al enfoque conductual y al cognitivo-conductual. A estas alturas de la investigación, sin embargo, hay que tener una especial cautela, tanto en el análisis de los datos, como en la génesis de conclusiones más definitivas.

Es importante recordar que, ausencia de evidencias, es diferente de evidencia de ausencia; es decir,, de evidencias en contra. Pero no es cosa de cruzarse de brazos al respecto. "Mientras que la ausencia de evidencia no excluye la posibilidad de eficacia, la credibilidad de un tratamiento se reduce mucho si un eventual vacío refleja el rechazo de sus practicantes a explorar su impacto" (Roth y Fonagy, 2005, p. 491).