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Las siguientes afirmaciones no resultan superfluas para un enfoque integrativo: El neurocientífico Steven Hyman (2001) llama al cerebro el gran integrador. Con esto, se quiere decir que el cerebro hace una labor maravillosa para reunir la información: sonidos, vistas, tacto, gusto, audición, genes, ambiente.

La actividad cerebral es integrada a través de diferentes niveles y muchas partes diferentes por medio de incontables interconexiones de células cerebrales y vías extensas. Cada célula se comunica, en promedio, con otras 10 mil, formando miles y miles de conexiones (Bloom, Nelson y Lazeson, 2001; Johnson, 2003). "Haces de células nerviosas interconectadas transmiten información a través del sistema nervioso en un modo muy ordenado hasta el nivel superior del cerebro" (Santrock, 2004, p. 51).

A la hora de la discusión, por lo tanto, lo primero que es necesario enfatizar es que, el cerebro humano es fuente permanente de integración… tanto fisiológica como psicológica. Es así como el multifacético acontecer de nuestro permanente devenir, es experienciado desde la unidad de cada cual, y no como un conjunto desordenado y desintegrado de acontecimientos. Y eso no ocurre por casualidad; ocurre, porque nuestro cerebro nos aporta capacidades y directrices que nos posibilitan el que vayamos percibiendo, ordenando, almacenando, priorizando, conduciendo, administrando e integrando, el multifacético devenir de nuestras vidas… unas veces en forma más automática y menos consciente, otras en forma más activa y más consciente.

Por otra parte, los límites del cambio en psicoterapia están muy relacionados con el grado de plasticidad que presenta el sistema nervioso.

La plasticidad del sistema nervioso aporta la movilidad que requiere el cerebro, para asimilar el impacto del ambiente y para hacer posible el aprendizaje. Hace posible registrar y aprender nuevas experiencias, y facilita la adaptación a circunstancias cambiantes. Hace posible también, que la persona se recupere luego de sufrir algún daño. Al respecto, es importante recordar que una pérdida de función es distinta de una pérdida de células cerebrales. "Si las células permanecen y solo se ha perdido la función, una creciente evidencia acerca de la plasticidad cerebral sugiere que dramáticas recuperaciones se hacen posibles" (Howard, 2006, p. 89).

Recobrar funciones, sin embargo, es diferente de recobrar estructuras. Como lo hemos señalado, por mucho tiempo se creyó que los daños estructurales tendían a ser irrecuperables. Hoy en día, los conceptos acerca de los límites de todo esto parecieran estar cambiando.

La nueva evidencia revela que, contrariamente a lo que se ha creído por largo tiempo, los humanos adultos pueden generar nuevas células cerebrales (Kempermann y Gage, 1999). Más aún, se ha descubierto que cerebros de monos forman miles de neuronas nuevas cada día. Estas neuronas nuevas se originan en el cerebro profundo y luego emigran hacia el lóbulo frontal pensante y forman conexiones con neuronas vecinas (Gould et al., 1999). Nuestro cerebro es más plástico cuando somos niños (Kolb, 1989). Niños de cuatro años pueden funcionar solo con el hemisferio izquierdo, cuando el derecho les ha sido removido quirúrgicamente. Ahora las neuronas de sus hemisferios izquierdos generan incontables conexiones nuevas para asumir las tareas que antes ejecutaba el hemisferio derecho (Vining et al., 1997).

A estas evidencias es necesario agregar la antes citada investigación con fluoxetina en ratas (Ohira, Takeuchi, Shogi y Millakawa, 2013). Esta investigación también abre opciones para reproducciones neuronales tardías.

La experiencia – traumática o no – va modificando la estructura y el funcionamiento del cerebro. La neuroplasticidad, involucra cambios en el cerebro que ocurren durante todo el ciclo vital, y que están relacionados con la incorporación de nuevas neuronas, o con más interconexiones entre las neuronas, o con la reorganización de las áreas de procesamiento de la información.

Una vía de recuperación, se relaciona con la activación de nuevos senderos neurales, conducentes a su vez a la activación de nuevas redes neurales. De este modo, el daño recibido en ciertas redes, puede ser compensado por la puesta en acción de otras redes.

Para algunos autores el número de neuronas aparece preprogramado en el marco del desarrollo embrionario; una vez completado este desarrollo, habitualmente no se generarían nuevas neuronas. Sin embargo, "si bien es cierto que el número de neuronas no aumenta y que el soma cerebral permanece como un componente relativamente estable, la comunicación sináptica con otras neuronas está sometida a una modificación constante" (Álvarez y Trápaga, 2005, p. 71; las cursivas son nuestras). La máxima plasticidad se presenta en las primeras etapas de la vida; el así llamado "principio de Kennard", plantea que la recuperación de un daño cerebral al comienzo de la vida, es más completa que en períodos posteriores.

No obstante lo anterior, hemos visto también que no está tan claro que en la vida más adulta no se generen neuronas nuevas. El propio Einstein decía que el crecimiento intelectual debería comenzar en el nacimiento y cesar tan solo con la muerte. En años más recientes, Price et al. (2011) publicaron en Nature una investigación acerca de la evolución de la inteligencia en la adolescencia. Contrario a lo esperado, constataron que la inteligencia se modifica durante la adolescencia; para bien o para mal. Estos cambios fueron significativos, constatables a nivel de cambios en la estructura cerebral y a través de test de coeficiente intelectual. Algunos adolescentes mostraron hasta 20 puntos más de coeficiente intelectual… en comparación con sus propios puntajes de "preadolescencia". Los autores postulan que la estimulación y la educación pueden jugar un rol sustancial a la hora de los aumentos o de las disminuciones del coeficiente intelectual.

Por otra parte, las investigaciones vienen constatando que el cerebro sigue desarrollándose, al menos hasta los 40 años. En un estudio realizado en el contexto del University College, de Londres (Blakemore, 2010), se comprobó que el cerebro sigue desarrollándose entre los 20 y los 40 años, lo cual se expresaba en cambios en algunas regiones cerebrales. Una de las regiones que evidenciaban cambios es la corteza prefrontal, asociada al bienestar emocional y al control de la conducta.

Tal vez lo prudente hoy en día, es reconocer que los daños tempranos son más recuperables o reparables. Sin embargo, las recuperaciones neurales más tardías parecen ser más posibles que lo que se creía. Incluso la génesis más tardía de nuevas neuronas pareciera ser más posible que lo que se creía.

Adicionalmente, la anteriormente citada investigación de McGrath et al. (McGrath, Kelley, Holtzheimer , Dunlop, Craighead, Franco y Mayberg, 2013) comienza a abrir la posibilidad de que los psicofármacos contribuyan a generar nuevas neuronas en el encéfalo. Por ahora, las evidencias surgen de estudios en ratas; más adelante, es posible que esto se vaya replicando en humanos. Esto es de la mayor importancia. No solo abre nuevas posibilidades en el marco de la neuroplasticidad. Abre también opciones para que los medicamentos vayan aportando mucho más. Incluso en un futuro no tan lejano el "pills don’t build skills" – que ha enfatizado Resnick (2009) – podría verse seriamente desafiado.

En respuesta al daño cerebral, a menudo los niños muestran más plasticidad que los adultos. Por ejemplo, cuando hay daño grave en el hemisferio izquierdo, los niños menores de dos años de edad por lo general pueden cambiar el procesamiento del lenguaje al lado derecho del cerebro. Si el daño ocurre entre los dos y los cinco años, las áreas de procesamiento permanecen en el cerebro izquierdo, pero cambian a nuevas ubicaciones dentro de ese hemisferio (Kolb, 1989). En general, la plasticidad cerebral parece basarse en nuevas comunicaciones sinápticas y en un incremento en la ramificación de las dendritas."Después de los 10 años de edad, esta plasticidad se vuelve rara". (Coon, 1999, p. 71).

En este contexto, una pregunta relevante pasa a cursar así: ¿la plasticidad del sistema nervioso facilita en el niño una recuperación de experiencias frustrantes tempranas; o, el impacto de las experiencias emocionales tempranas es mucho más desorganizadora, dada la sensibilidad especial del niño en sus primeras etapas?

En el ámbito del lenguaje, por ejemplo, la plasticidad se refiere al grado en el cual daños en el hemisferio izquierdo pueden ser compensados por el hemisferio derecho. En niños menores de cinco años, la plasticidad posibilita una fuerte compensación desde el hemisferio derecho (Zillmer y Spiers, 2001). Se ha logrado establecer también, que entre los cinco y los siete años de edad se ubica un "período crítico", más allá del cual los daños del hemisferio izquierdo se tornan irrecuperables (Hall et al., 2008; las cursivas son nuestras).

De este modo, la plasticidad del sistema nervioso abre la opción al cambio en psicoterapia; y muchos terapeutas asumen esto, para bajar el perfil del rol de la biología en las restricciones del cambio en psicoterapia. Sin embargo, la opción de cambio que abre la plasticidad, es diferente de facilidad de cambio. En los hechos, el grado de restricción al cambio, impuesto por la biología, no parece ser menor. Y parece incrementar a mayor edad de la persona.

Hace algún tiempo, Jerome Kagan – coautor del conocido texto Desarrollo de la Personalidad del Niño escribía:

"Me retracto de mi ingenuidad cuando les expresaba a cientos de inocentes alumnos de pregrado – en 1954 – que el rechazo de la madre podría producir un niño autista. En los primeros 20 años de mi carrera, escribí ensayos críticos acerca del rol de la biología y celebrando el rol del ambiente. Ahora estoy trabajando en el campo opuesto; porque fui arrastrado hacia allá por mis propios datos" (Kagan, citado por William Wright, 1999, p. 93).

La evolución conceptual de Kagan resulta loable; evoluciona libremente en función de los datos. Es así como poco a poco se fue alejando de las posturas psicoanalíticas y terminó por oponerse a ellas; y poco a poco le fue asignando al rol de los padres una significación menor en el desarrollo del niño.

Jerome Kagan es un investigador relevante a la vez que muy respetado. Nos informa que los datos lo fueron "empujando" a valorar crecientemente el rol del temperamento. Es así que llegó a asumir que el temperamento – en particular el temperamento inhibido – está presente desde los primeros meses y se conserva hasta la edad adulta. Sin embargo, el mismo Kagan, que enfatiza las disposiciones biológicas que se expresan en el temperamento, sostiene a su vez que las influencias ambientales no solo son relevantes en los primeros años de vida; lo serían también a través de la vida entera (Kagan, 2010).

En un sentido genérico, los límites biológicos para el cambio en psicoterapia han tendido a ser desperfilados por los psicoterapeutas. Hoy en día, está más que claro que el cambio de rasgos de personalidad se topa con la fuerte resistencia estructural proveniente de las predisposiciones genéticas (Mosing et al., 2009). Otro tanto ocurre con las predisposiciones a las depresiones, a las fobias, etc. Más aún, viene quedando cada vez más en claro que incluso los cambios en autoestima se topan con fuertes resistencias estructurales provenientes de las predisposiciones genéticas (Kendler et al., 1998; Opazo, 2001; Saphire-Bernstein et al., 2011). En suma, gran parte de los problemas que enfrenta el cambio en psicoterapia se relacionan con las fuertes resistencias estructurales provenientes del paradigma biológico.

El problema en estos territorios es que, así como se puede desperfilar a la biología, se puede también caer en el extremo opuesto; y algunos se pueden anclar en un biologicismo extremo.

Es así como, también en los dominios del paradigma biológico, la tendencia al reduccionismo se ha logrado instalar. Las últimas décadas han visto fuertes reduccionismos al interior de la así llamada "psiquiatría biológica". Según Jiménez (2007), diversos psiquiatras biológicos han postulado que el único enfoque válido para entender los trastornos psiquiátricos y el funcionamiento psicológico, es el nivel de los procesos neurobiológicos; es decir,, el nivel de la neurotransmisión.

La tendencia al reduccionismo biologicista se podría conectar también con otras afirmaciones fuertemente monocausales. Se ha señalado, por ejemplo, que "el punto fijo de felicidad – el punto estable en torno al cual varía el estado de ánimo de una persona a lo largo de períodos como una década – está determinado genéticamente casi en un 98%" (Carr, 2007, p. 42). Algunas evidencias apuntan en esa dirección.

"Entre los gemelos idénticos criados separados, los niveles de felicidad son igualmente similares en comparación con los gemelos criados juntos. De este modo, si la felicidad de los gemelos idénticos es más parecida que la felicidad de los gemelos no idénticos, no es porque sus experiencias hayan sido más parecidas. Es porque sus genes son más parecidos" (Layard, 2005, p. 57). A su vez la correlación de felicidad entre gemelos no idénticos criados separados, ofrece índices similares a los de los gemelos no idénticos criados juntos (Lykken, 1999; Plomin et al., 2001).

En general, el estilo afectivo de las personas tiende a cambiar poco; al parecer, la biología marca mucho la pauta en estos territorios. Es así como Fox y Loehlin (1989) encontraron, tras un seguimiento de 20 años, que las personas cambiaban muy poco su emocionalidad: Esto empalma bien con los hallazgos genéticos de Lykken y Tellegen (1996).

En un importante artículo centrado en la temática de "la felicidad", David Lykken y Auke Tellegen sostienen que, el punto medio de felicidad de las personas, depende fundamentalmente de su dotación genética; cualquier cambio en el nivel de felicidad sería transitorio y, más temprano que tarde, se regresaría al punto medio crucero. "Si las variaciones del bienestar se deben ampliamente a los favores de la fortuna, en tanto que el punto medio de estas variaciones está determinado por la gran lotería genética que ocurre en la concepción, entonces somos llevados a concluir que las diferencias individuales en la felicidad humana – cómo uno siente en el momento y también cuán feliz se siente uno a través del tiempo – son primariamente un asunto de azar"(1996, p. 189). Culminan sus aseveraciones señalando: "Puede ser que el intentar ser más feliz sea tan inútil como el tratar de ser más alto y, por lo tanto, sea contraproducente" (Lykken y Tellegen, 1996, p. 189). De ser esto efectivo, los psicoterapeutas no estaríamos en condiciones de ayudar a que nuestros pacientes alcanzaran mejores niveles de "felicidad". Cualquier esfuerzo en esa dirección, arrojaría resultados transitorios e inútiles; y el solo cobrar por intentarlo constituiría una venta de ilusiones.

Más recientemente Lykken y Telegen han moderado un tanto sus radicales afirmaciones. Aun así, Lykken (1999) sostiene que los gemelos idénticos presentan una correlación de felicidad – entre ellos – que es alrededor de cinco veces la correlación que presentan los mellizos fraternos.

Lykken y Tellegen no son meros francotiradores. Han formado parte del grupo de investigadores del Estudio Minnessota con gemelos. Fundamentan sus aseveraciones en correlaciones observadas en dicigóticos-monocigóticos, evaluados a través de la Escala de Bienestar del Multidimensional Personality Questionnaire, administrada en distintos momentos de las vidas de los gemelos. Sobre la base de estos datos, "estimamos que la heredabilidad del componente estable del bienestar subjetivo se aproxima al 80%" (Lykken y Tellegen 1996, p. 186). Los autores encontraron que ni el estatus socioeconómico, ni los logros educacionales, ni el ingreso familiar, ni el estatus marital, ni el compromiso religioso, pudieron dar cuenta de más del 3% de la varianza del bienestar emocional.

Otros autores aportan datos en una dirección similar a la de Lykken y Tellegen; sin embargo, sus conclusiones no son tan radicales. Un estudio longitudinal realizado por Costa, McCrae y Zonderman (1987), en el National Institute of Aging, aporta datos de apoyo al concepto que hemos denominado aquí como "felicidad crucero". Luego de un seguimiento de 10 años, a una muestra de 5 mil personas, los autores encontraron que el nivel de felicidad se mantuvo en un punto muy similar; no obstante los cambios laborales, familiares y de lugar de residencia ocurridos en esos 10 años.

Un apoyo indirecto a los planteamientos de Lykken y Tellegen surge del análisis de Myers y Diener (1995), en relación al bienestar emocional. Estos autores sostienen que las personas poseen una notable capacidad para adaptarse, tanto a la buena como a la mala fortuna; de un modo tal que las circunstancias de la vida – salvo que sean extremadamente malas – no tienen un efecto duradero en el ánimo personal. En un survey que incluyó a 128 personas con sus cuatro extremidades paralizadas, se constató que la mayoría pensó en suicidarse al comienzo de su parálisis; un año después, el 90% de esas personas evaluaron su calidad de vida como buena o excelente (Whiteneck et al., 1985). Evoluciones similares se obtienen para personas diagnosticadas de sida, para personas post rupturas románticas dolorosas, etc. (Gilbert et al., 1998). El lema "No hay mal que dure cien años" parecería reinar en estos territorios.

Y, en la vereda de las experiencias "positivas", ocurriría algo análogo; personas que se ganan la lotería, al poco tiempo vuelven a su nivel de bienestar subjetivo "pre lotería" (Brickman et al., 1978). A un nivel más sociológico, ocurriría también algo similar: "El norteamericano promedio es ahora el doble más rico pero no es un ápice más feliz. En 1957 un 35% informó ser muy feliz; el 32% respondió de igual forma en 1998" (Myers, 2001, p. 483).

La señalada relación dinero-felicidad es explorada también por Myers y Diener en su clásico artículo "¿Quién es feliz?" (1995). Los autores concluyen que la riqueza es como la salud; es decir,, su ausencia puede generar miserias, pero su presencia no garantiza felicidad.

Lo anterior constituye un aporte contundente para la reflexión en psicoterapia. De existir una especie de punto de equilibrio homeostático de felicidad "crucero", determinado por la biología, tanto la experiencia en general – como la experiencia terapéutica en particular – tendrían poco que aportar al mundo del bienestar subjetivo. Más aún, sería posible hipotetizar que, pautas biológicas determinantes, podrían regir también para muchos desórdenes psicológicos. Todo lo cual a su vez podría explicar el porqué "la gente no cambia"; y el porqué la psicoterapia tiende a ser insuficientemente exitosa. Las recaídas mismas podrían involucrar un retorno al punto "crucero" de equilibrio/desequilibrio biológico inicial.

Todo este análisis contribuye a enfatizar el rol de la biología en el bienestar emocional, y la génesis de patologías. Va quedando claro que modificar el nivel de bienestar emocional es una tarea sumamente difícil. En este contexto, la pregunta de fondo se impone por sí misma: ¿Cuán determinante es la biología en nuestra dinámica psicológica? ¿Cuán inmodificable? ¿Cuánta razón tienen Lykken y Tellegen?

Hemos visto que, a la hora de las afirmaciones radicales, Lykken y Tellegen (1996) no se andan con remilgos. Sin embargo, su posible tendencia al reduccionismo encuentra la contraparte en los reduccionismos de los psicoterapeutas; esta vez en la dirección opuesta, es decir, hacia lo psicógeno.

Como lo he venido señalando, los psicoterapeutas hemos tendido a desperfilar la biología. De hecho, hemos caído en el reduccionismo opuesto y hemos "preferido " las etiologías psicógenas; y, por supuesto, a la hora de los tratamientos, hemos optado por las terapias psicológicas. Son muchos los casos que ejemplifican esto.

Nuestra tradicional tendencia a favorecer lo "psicógeno" se grafica bien en el ámbito de la disfunción eréctil. Hace ya algunos años, Masters y Johnson (1970), afirmaron que un 95% de los fracasos de erección tenían un origen psicógeno. Sin embargo, "estudios más recientes sugieren que aproximadamente el 50% de los pacientes que presentan una disfunción eréctil, tienen algún compromiso vascular, neurológico u hormonal" (Roth y Fonagy, 2005, p. 370).

Una pregunta relevante se refiere a los "por qués" de todo esto. ¿Por qué la tendencia al reduccionismo psicógeno se muestra tan omnipresente entre los psicoterapeutas? Específicamente: ¿por qué hemos venido sobreenfatizando el rol de las variables psicológicas, en desmedro de las variables biológicas?

Una primera razón para ello, es que muchos psicoterapeutas saben poco de biología, y se interesan poco por el tema. Por "deformación profesional", la atención pasa a concentrarse en las temáticas que dominan más.

Una segunda razón, para desperfilar la biología, se relaciona con el hecho que las etiologías biológicas no se dejan ver. Para un psicoterapeuta, una experiencia traumática es más fácil de detectar que una influencia genética; una relación "edípica" es más fácil de detectar que un desbalance endocrino. Así, en la biografía de una persona, podemos encontrar muchas experiencias a las cuales atribuir un rol etiopatogénico: comunicación doble vincular, estilos de apego, organizaciones de significado personal, ansiedad frente al rendimiento, estilos atribucionales, etc. De hecho, cada una de estas opciones ha sido postulada como causa de algo. En un sentido genérico, a un psicoterapeuta le resulta más "accesible" el detectar fallas en la biografía que en la biología. Esta "accesibilidad", sin embargo, no necesariamente nos conduce al conocimiento más válido; el camino más "fácil" no siempre es el mejor. Para usar la analogía del genetista conductual Robert Plomin, extraída de una fábula Sufi: "Esto es como el hombre que perdió su billetera en un callejón oscuro, pero la busca en la avenida porque la luz es mejor" (William Wright, 1999, p. 16).

Una tercera razón – para desperfilar el rol de las variables biológicas – es que los psicoterapeutas no deseamos enfatizar las variables biológicas; simplemente porque no nos conviene. Muchos terapeutas piensan, con mayor o menor razón, que el ambiente es más modificable que, por ejemplo, las disposiciones genéticas. Las disposiciones biológicas serían poco modificables; en especial por vía psicoterapia. A partir de esto, resulta fácil querer entregar "menos municiones a la competencia"; y querer enfatizar variables más propias del enfoque y/o de la especialidad. Todo esto se traduce en que los psicoterapeutas tienden a asumir una actitud del tipo: "Sí, la biología influye; pero pasemos pronto a algo más importante… y más útil". Se asemejaría a la actitud de "un coro de obispos del siglo xv quienes luego de los viajes de Colón dijeran: "Por supuesto que la Tierra es redonda. Si ya lo sabíamos. Vamos ahora a algo más interesante" (William Wright, 1999, p. 18).

De los planteamientos precedentes, emerge una especie de dicotomía, a la hora de valorar más o valorar menos a las variables biológicas. Y resulta difícil sustraerse a este "tironeo bipolar" del tipo la biología sí o la biología no. Lo que sí está claro es que, en los largos plazos, las variables biológicas no se han dejado "ningunear". Por doquier surgen investigaciones que enfatizan la etiología biológica, en territorios en los que reinaba la psicogenia: impotencia, anorexia, eyaculación precoz, trastornos de personalidad, homosexualidad, fatiga crónica, etc. "La marcha de la ciencia genética añade diariamente algo a la lista de comportamientos y hábitos de conducta que son controlados por un grupo u otro de adn" (Goleman, 2006, p. 212). Otro tanto ocurre con el desarrollo de los hallazgos endocrinológicos, psicofisiológicos, etc. No se trata de que ahora pase a reinar en plenitud la causalidad biológica; pero sí se está constatando mucho más etiología biológica que la que los psicoterapeutas hemos querido ver.

Lo anterior permite postular una hipótesis biológica, para explicar por qué en psicoterapia el paciente tiende a cambiar poco. Explicaría por qué, por ejemplo, se nos dificulta el contribuir a una mayor felicidad "estable" de nuestros pacientes. O el porqué los trastornos de personalidad han resultado tan difíciles de abordar psicoterapéuticamente. Sin embargo, difícil de contribuir es distinto de imposible de contribuir; difícil de modificar es diferente de imposible de modificar; y difícil de abordar es distinto de imposible de abordar.

Desde la neurociencia se tiende a asumir que el cambio biológico – derivado de la psicoterapia – debe extender la influencia funcional de los lóbulos prefrontales. Es así que estudios de imagenología conducen a algunas conclusiones: "En primer lugar, muestran que la actividad funcional del cerebro en efecto se ve alterada por la psicoterapia. Segundo, muestran que los cambios específicos se correlacionan con los resultados terapéuticos. Tercero, y lo más pertinente, muestran que estos cambios específicos de resultado en esencia están localizados en los lóbulos pre frontales" (Solms y Turnbull, 2005, p. 290). Estas conclusiones son apoyadas adicionalmente por investigaciones de Shwartz et al., 1996, Brody et al., 1998, Bakker, Van Balko y Van Dyck, 2001, etc.

Evidencias más recientes, derivadas de estudios con neuroimágenes, muestran más específicamente los cambios biológicos que genera la psicoterapia exitosa. Es así que "estudios con neuro-imágenes en psicoterapia en depresión, han constatado cambios en diversas regiones cerebrales, incluyendo el gyrus cingulado, zonas corticales prefrontales, orbitofrontales, dorsolaterales y dorsomediales, hipocampo, amígdala y ganglios basales. Muchos cambios han cursado en la dirección de la normalización de funciones neurales en regiones que mostraban anormalidades antes del tratamiento" (Weingarten y Strauman, 2015, p. 198). Hallazgos similares se han obtenido, vía neuroimágenes, en trastornos obsesivo-compulsivos: cambios orbitofrontales, en el cíngulo anterior, y en regiones talámicas (Harrison et al., 2009; Stern et al., 2012).

De este modo, y no obstante todo lo señalado, la biología nos deja espacios para que la experiencia y la psicoterapia puedan generar cambios; y, en ocasiones, esos espacios pueden ser muy amplios. Una primera señal en esta dirección, una primera aproximación indirecta al tema, surge a partir del estudio acerca del impacto del ambiente sobre la biología. Una investigación realizada por la University of Southern Denmark (Dinamarca), estudió el historial clínico de 10 mil pares de gemelos y mellizos nacidos entre 1870 y 1910. Se hizo un follow-up, hasta que murió el último de ellos, en 2005. Se constató que, lejos de fallecer en fechas cercanas, en promedio los gemelos morían con más de 10 años de diferencia (Christensen, 2006; las cursivas son nuestras). Solo los pares de gemelos muy longevos, mostraron una correlación alta en términos de sus fechas de muerte.

En el tema de "la felicidad" o del bienestar emocional, incluso Lykken y Tellegen (1996) nos dejan un 20% de territorio de influencia disponible… para la influencia del ambiente, más allá de los genes. Sin embargo, y como lo iremos constatando a través de estas páginas, es muy probable que la psicoterapia disponga de un territorio superior a ese 20%… a la hora de poder contribuir al bienestar emocional. De este modo, las restricciones biológicas constatadas por estos autores constituyen todo un aporte; pero al extremar sus conclusiones pasan a generar incluso daños.

Las propias evidencias explicitadas por Lykken y Tellegen (1996) han venido siendo cuestionadas. ¿Existe un set point tan potente para la felicidad?

A veces, se argumenta que las capacidades humanas para la adaptación son tan fuertes, que incluso cambios radicales en las circunstancias de vida no tienen un impacto duradero sobre el bienestar subjetivo. La más citada referencia para este efecto es un estudio sobre el bienestar subjetivo entre víctimas de accidentes y entre ganadores de la lotería (Brickman, 1978). Sin embargo, incluso sobre la base del pequeño número de casos analizados en ese artículo, las víctimas de accidentes fueron significativamente menos felices que el grupo control. La investigación posterior ha confirmado, consistentemente, que los individuos con discapacidades de largo plazo tienen un bienestar subjetivo más bajo, en una extensión que varía según la severidad de la discapacidad (Lucas, 2007). Adicionalmente, la extensión en la cual la discapacidad afecta el bienestar subsecuente, depende no solo de la severidad de la discapacidad; depende también del grado en el cual los pacientes son capaces de mantener sus conexiones sociales (Haslam et al., 2008, citado por Helliwell y Wang, 2012, p. 18).

Estos relevantes hallazgos relativizan las anteriores y reduccionistas conclusiones de Lykken y Tellegen (1996).

Otras investigaciones más recientes tienden a conclusiones más "equilibradas"; en la línea del "ni tanto que te quemes ni tan poco que te hieles". Es el caso de una investigación realizada por Bartel (2012). Esta autora trabajó con una muestra de 12 mil personas, la cual incluía gemelos, mellizos y hermanos. Encontró que el 40% de la felicidad de las personas deriva de sus predisposiciones genéticas. Muy distinto de los planteamientos de Lykken y Tellegen, pero muy distante también de un psicologismo a ultranza.

Otro cuestionamiento a los planteamientos de Lykken y Tellegen, surge desde los propios estudios genéticos. En 1992 Laura Baker, directora del "Proyecto Gemelos" de la University of Southern California, encontró que los gemelos correlacionan más alto en malestar emocional que en bienestar; Baker dedujo que era probable que las experiencias tuvieran un fuerte impacto en el bienestar emocional. "Naturalezas poco felices – como podríamos llamar a los elementos negativos de la felicidad – parecieran transmitirse genéticamente a través de las distintas generaciones. Pero la felicidad misma parece ser ampliamente un regalo del ambiente, en particular del ambiente familiar" (Lawrence Wright, 1997, p. 129).

Desde nuestra propia investigación – ligada a nuestra práctica clínica – surge otra línea de evidencias, que muestran opciones de cambio y que cuestionan el biologicismo extremo en estos territorios:

Desde una perspectiva más rigurosa, nuestra propia investigación institucional aporta a esclarecer este tema. En la línea del mayor bienestar emocional, en nuestro Instituto Chileno de Psicoterapia Integrativa hemos podido constatar que, una mayor satisfacción personal del paciente, pasa a repercutir directamente en un mayor bienestar emocional. Es así que, con nuestra metodóloga, la psicóloga Texia Bejer, logramos establecer una significativa correlación entre la satisfacción de las necesidades personales de los pacientes, y su grado de felicidad informado. Trabajando con una muestra de 520 pacientes del Instituto, encontramos una correlación de .413 con un coeficiente de significación menor a .001; es decir, a mayor satisfacción de necesidades – tales como necesidades básicas, sexuales, de compañía social, de amor en pareja, etc. – mayor felicidad informada; informada a través de nuestro cuestionario FECI (Ficha de Evaluación Clínica Integral). Este hallazgo no es menor; involucra el que la satisfacción de necesidades gratifica y fortalece el ánimo; y la frustración pasa a operar en un sentido totalmente inverso (generando tensión, agresión, depresión o apatía). Quedaría disponible, entonces, un amplio territorio para el accionar de la psicoterapia: por la vía de contribuir a que el paciente sea más activo, busque más, decida mejor, procese mejor… Es decir, por la vía de que logre satisfacer mejor sus propias necesidades, y por la vía de que logre activamente menores niveles de frustración.

Por supuesto, el desafío siguiente pasa a ser el desplegar un proceso de psicoterapia – abierto, completo, eficiente – , que permita ir abriendo los espacios que la biología posibilita y que el paciente desea ir ocupando.

Un territorio que permite dilucidar los alcances y las limitaciones del cambio en psicoterapia, es el territorio de la personalidad; en particular, el ámbito de los cambios en la personalidad y en los rasgos de personalidad. En estos territorios, los propios clínicos han venido constatando lo difícil que resulta el éxito terapéutico en trastornos de personalidad (Gomberoff, 1986; Bagladi, 2004). La generalizada idea de que "la gente no cambia", se relaciona muy directamente con la hipótesis de que la manera de ser básica de las personas se mantendría igual. Esta hipótesis se aviene bien con aquellas teorías biologicistas que asumen que la biología fija los marcos medulares, y que la biografía no influye o influye muy poco. Esto se aviene con quienes sostienen que las experiencias tempranas generan la "personalidad nuclear", la cual se tornaría cuasi inmodificable por la vía de las experiencias menos tempranas. Y se aviene con quienes consideran que la personalidad se rige por la "teoría del yeso": a cierta edad el material que da forma a lo que somos se seca, se endurece, no se modifica más. El tema es muy de fondo y la pregunta pertinente también lo es: ¿cuán efectiva es esta imposibilidad de cambio?

En una investigación casi reciente, Sanjay Srivastava (2003) analizó una muestra mixta de 132.515 adultos, con edades entre 21 y 60 años. En esta muestra, se analisó cinco grandes rasgos de personalidad – Los así llamados "big five" – a fin de evaluar sus opciones de cambio "tardío": amabilidad, responsabilidad, neuroticismo, apertura y extroversión. Para evaluar estos rasgos, se utilizó el "Big Five Inventory" y se fueron estableciendo los resultados promedio en las diferentes edades. El estudio, publicado en el Journal of Personality and Social Psychology, estableció que después de los 30 años, las personas siguen presentando cambios en estos rasgos. La responsabilidad tiende a ir aumentando hasta los 60 años de edad; por su parte la amabilidad aumenta con mayor fuerza entre los 30 y los 55 años. A su vez el neuroticismo es el rasgo que muestra una mayor diferencia de género: en el hombre casi no hay cambio después de los 20 años en tanto que en la mujer el rasgo tiende a irse reduciendo en forma marcada y consistente hasta los 60 años. Por otra parte, la apertura a la experiencia mostró una disminución, después de los 30 años, tanto para los hombres como para las mujeres. Y la extroversión, para las mujeres, tendió a decrecer significativamente entre los 31 y los 60 años; en los hombres tendió a incrementarse muy débilmente. Esta investigación enfatiza el rol no menor de la plasticidad del sistema nervioso, como facilitadora de diferentes cambios en los rasgos de personalidad.

En lo medular, los datos precedentes tienden a coincidir con las conclusiones de una reciente revisión de las evidencias desarrollado por Roberts et al. (2004). Sin hacer distinciones entre hombres y mujeres, encontró que – en la adultez – tienden a aumentar la amabilidad y la responsabilidad. Encontró también que el neuroticismo tiende a disminuir en tanto que la extroversión tiende a mantenerse. Para la apertura a la experiencia, las evidencias encontradas no fueron son concluyentes.

En algunas experiencias de las personas, la opción de cambio no parece ser menor:

Agustín nació en Tagaste, en el África romana, en noviembre de 354. En su juventud, mostró un "carácter libertino" que lo llevó a disfrutar intensamente de los "placeres mundanos"; todo lo cual era consistente con sus fuertes motivaciones sensuales y eróticas. Adicionalmente, se mostraba muy sensible a los halagos, y al logro de protagonismo. Durante 14 años convivió con una mujer sin llegar a casarse. En forma paralela, sus "motivaciones trascendentes" se manifestaron desde temprano, pero habitualmente fueron superadas por sus motivaciones "pecaminosas". Es así que sus ruegos a Dios en esa época constituyen una verdadera síntesis de sus dicotomías internas: "Hazme puro… pero aún no" (Confesiones, Capítulo 8). A los 32 años, se convierte al catolicismo, y a los 33 es bautizado en Milán. En este período se va consolidando un cambio que en propiedad podría calzar con el concepto de "sublimación". Es así como posteriormente vendió todos sus bienes y repartió el dinero a los pobres. De allí en adelante, inició una vida que en muchos aspectos fue radicalmente diferente de sus andanzas de juventud. La vida clerical de San Agustín constituye una combinación de retiro espiritual y prédica, y escribió incansablemente (más de cien títulos separados). Fue consagrado obispo a los 41 años y falleció a los 76. Sus Confesiones relatan sus conductas "pre conversión" y constituyen una fuerte muestra de arrepentimiento. Y una muestra sentida de los profundos cambios generados por su conversión: en sus pensamientos, sentimientos, valores y conductas. Es así que nos confiesa: "Tarde te amé. Oh Belleza siempre antigua, siempre nueva. Tarde te amé. Tú me has llamado, y me has llamado insistentemente, y has suprimido mi sordera. Tú has brillado con luz y has puesto mi ceguera a volar. Tú has emanado fragancia, y me he quedado sin aliento, y he suspirado por Ti. Te he conocido y he tenido hambre y sed de Ti. Tú me has tocado y he sido encendido por tu paz" (Confesiones, Capítulo I). La Iglesia católica lo consagró como santo en 488.

La experiencia de San Agustín es excepcional y no constituye una opción terapéutica; difícilmente un enfoque pueda plantear como objetivo terapéutico la santidad de los pacientes. Sin embargo, la vida de San Agustín nos aporta un testimonio de que, por una vía biográfico-experiencial, se pueden alcanzar cambios notables en aspectos medulares de nuestra personalidad.

Desde una óptica que se conecta con lo anterior, podemos encontrar nuevas evidencias. Al margen de la naturaleza final de las vivencias y cogniciones ligadas a las experiencias cercanas a la muerte, lo cierto es que sus consecuencias – al nivel de cambios en la dinámica psicológica – pueden llegar a ser muy profundas. "Cualquiera sea su causa, experiencias cercanas a la muerte – ligadas a vivencias trascendentes – pueden alterar dramática y permanentemente las actitudes, creencias y valores de una persona. Los post-efectos más comunes incluyen incrementos en la espiritualidad, en la preocupación por los demás y en la valoración del sentido de la vida, junto con decrementos en el temor a la muerte, en el materialismo y en la competitividad" (Greyson, 2002, p. 319). Diversas investigaciones han constatado la cualidad y estabilidad de estos cambios (Grey, 1985; Flynn, 1986).

Sin embargo, no es necesario estar cercano a la muerte para que se puedan modificar rasgos de personalidad; al menos en alguna medida. Un amplio y reciente estudio de la Universidad de Stanford – con una muestra de 130 mil personas – constató que las personas por sobre los 30 años, tienden a suavizar sus rasgos más disruptivos y a potenciar los más agradables (Aronowitz, 2004); esto involucraría que, además de cambios ligados a la propia evolución biológica, las experiencias de la vida – con sus refuerzos, omisiones y castigos – pueden contribuir a re-administrar e incluso a modificar rasgos facilitados por "natura". Esto es de la mayor importancia para la psicoterapia. Aunque subsistiría una enorme dificultad para la modificación de rasgos, mucho parece indicar que tal modificación dista de ser imposible. En este "nuevo" contexto, fuerte restricción biológica pasa a ser distinto de total determinación biológica o infantil temprana. De este modo, el fatalismo del escorpión, con el cual iniciábamos este capítulo, pasa a tener una importante vigencia; pero no una vigencia total.

De lo anterior se desprende que, intentar modificar rasgos de personalidad involucra un enorme desafío terapéutico. Involucra, primeramente, una actitud realista – aunque no fatalista – al respecto. Dada la dificultad de la tarea, involucra también el activar múltiples y reiterativas estrategias de cambio; con la mayor habilidad clínica posible. Aquí "insight", egodistonía, motivación al cambio, asignación graduada de tareas, cambios de medio ambiente, etc., adquieren un rol fundamental; igualmente fundamental, es que los "nuevos rasgos" conduzcan a reforzamientos de mejor calidad que los "antiguos".

De este modo, una adecuada comprensión del tema nos aleja de una pasividad fatalista; pero nos desafía a hacer muy bien las cosas. Aun así, muchas veces deberemos conformarnos con una readministración de los rasgos existentes.

Desde mi propia experiencia clínica, he seleccionado tres casos que constituyen ejemplos relevantes en la temática de la modificación de rasgos de personalidad. Se trata de casos más bien exitosos y no pretendo – en modo alguno – sugerir que todos mis pacientes evolucionan así.

Gerardo llega a consultar presentando una fuerte reacción depresiva. Su esposa – a la que amaba – le había comunicado que estaba desilusionada de él, y que estaba dudando acerca de continuar con el matrimonio. Entre otras características, Gerardo presentaba intolerancia, ansiedad, inestabilidad emocional, altos índices de neuroticismo, impulsividad, irritabilidad, inseguridad, frecuentes rabietas… con gritos, portazos, etc.; esposa y niños quedaban aterrados. Adicionalmente, se perfilaba como egocéntrico, dominante, introvertido, con baja capacidad de "insight" y con una muy pobre autocrítica. Al final del proceso psicoterapéutico, los cambios alcanzados se perfilaban así: a) Cambios relevantes: fuerte ensanchamiento del darse cuenta y de la autocrítica; el egocentrismo y la dominancia habían disminuido notablemente. Presentaba mayor tolerancia, menor irritabilidad y una disminución radical de las rabietas. b) Cambios moderados: ansiedad, inseguridad e impulsividad. c) Pocos cambios: índices de neuroticismo y tendencia a la inestabilidad emocional. Complementariamente, Gerardo superó su ánimo depresivo, mejoró su autoestima, y mejoró notablemente su capacidad de contacto interpersonal; dentro y fuera de la familia.

Vasco, un exitoso abogado de 47 años, consulta presentando una intensa reacción ansioso-depresiva. Había pedido una hora "urgente", pues le habían diagnosticado la enfermedad de Waldenstrom, una especie de cáncer a los linfocitos B; su esperanza de vida se estimaba en 5 a 8 años más. Vasco presentaba somnolencia y cansancio. Y una fuerte inexpresividad emocional: frío, alexitímico, introvertido, egocéntrico, sobrecontrolado, sin lenguaje verbal afectivo, carente de expresividad emocional no verbal y con pocas conductas afectivas. Además, se mostraba como parco, prepotente, rígido, bastante antipático, muy exigente y autoexigente e hipervalorador de la inteligencia. Tímido sobrecompensado, "trabajólico", tenso, descalificador (a nivel encubierto), muy pasivo-agresivo. No obstante todo esto, en una segunda – o tercera – lectura, Vasco era una muy buena persona. Con apoyo de la psicoterapia, los cambios alcanzados cursan así: a) Cambios relevantes: mayor contacto con su propio mundo afectivo y mayores conductas afectivas; menor sobrecontrol, menor prepotencia, menor descalificación, mayor capacidad para disfrutar, menor preocupación por el trabajo, menor egocentrismo y mayor amabilidad. Menores autoexigencias y exigencias, y una mayor valoración de las demás personas. b) Cambios moderados: menor tensión, mayor flexibilidad, menor antipatía, menos pasivo-agresivo. c) Pocos cambios: somnolencia, cansancio, timidez, lenguaje verbal afectivo, expresividad emocional no verbal. En la actualidad Vasco, cursa su noveno año de "sobrevida"; su enfermedad se mantiene bajo control, aunque comienza a mostrar pequeños signos preocupantes. Vasco se siente preparado para "lo que venga", y considera que en estos años ha alcanzado su mayor calidad de vida.

Al momento de consultar, Antonio – un médico muy inteligente y exitoso – presentaba una fuerte reacción depresiva. Su esposa le había comunicado su "irrevocable decisión de separarse". Esto, no solo sorprendió a Antonio; lo dejó destruido. A nivel de rasgos, Antonio era "poseedor de la verdad", escuchaba para responder, no para comprender. Dominante, competitivo, racionalizador, muy perfeccionista, muy ambicioso. Carente de sentido del humor y de capacidad de empatía, Antonio tenía una alta autoimagen, paradójicamente, su autoestima estaba muy deteriorada. Su vida estaba regida por dos esquemas subyacentes centrales: "Tengo que hacerlo todo bien siempre" y "Mi valor como persona depende de lo que otros piensen de mí". Su ahora ex esposa – la cual accedió a asistir a una entrevista – lo describió como "admirable y profundamente insoportable". Luego de una prolongada psicoterapia, Antonio presentaba los siguientes cambios: a) Cambios relevantes: mayor capacidad para escuchar, mayor capacidad de empatía, menor competitividad y menor dominancia. Menor ambición y mayor autoestima. b) Cambios moderados: más cálido y sonriente, menor dependencia del "qué dirán", y mayor sentido del humor. c) Pocos cambios: cansancio y tendencias al perfeccionismo, al orden, al detallismo, etc. (aunque mejor "administradas"). Hacia el final de la terapia Antonio señalaba: "Aunque no me lo creas, la verdad es que soy otro". Un tiempo después Antonio se volvió a casar y "fue otro". Para cada Navidad, recibo una emotiva tarjeta de Antonio con "agradecimientos existenciales"… y con comentarios afectuosos de su nueva esposa.

Los tres casos clínicos anteriores presentaban inicialmente una reacción depresiva y los tres lograron transformar sus circunstancias existenciales adversas en una fuerza motivacional adicional, al servicio del cambio psicoterapéutico: para "no perder a la mujer que amo", para "enriquecer los años de vida que me quedan" o para "no tropezar de nuevo con las mismas piedras". Sin embargo, estas "motivaciones extrínsecas adicionales" empalmaron bien con las motivaciones intrínsecas, y con las respectivas tendencias al crecimiento personal. En el proceso de psicoterapia, la motivación general del tipo "ser una mejor persona", se fue transformando en motivaciones más específicas, hacia objetivos de cambio más específicos. Cada uno de los tres procesos psicoterapéuticos se prolongó más allá de un año. En los tres casos se ensanchó el "awareness", y se generó una fuerte egodistonía. En cada caso, hubo una contratransferencia muy positiva; a su vez cada paciente generó lazos afectivos y una significativa valoración del psicoterapeuta. Antonio graficó parte de esto al señalar: "Te confieso que vine porque estaba desesperado; la verdad es que no creía para nada en los psicólogos". La "sintonía fina" con cada uno funcionó bien, y las alianzas terapéuticas cursaron muy bien a través del proceso. La psicoterapia no se centró en un solo paradigma, y en los tres casos se utilizaron las más variadas estrategias psicoterapéuticas; en los casos de Gerardo y Vasco se usaron antidepresivos al comienzo del proceso. Los tres pacientes cambiaron notablemente: a la luz de sus auto evaluaciones, de mi propia evaluación clínica y de las de sus esposas, hijos, amigos, etc. Cada cual, en su respectivo entorno social, fue considerado como "muy cambiado". Post-psicoterapia, en cada caso tuve en mi consulta al menos a un "significant other"; estas personas – entre otras cosas – ratificaron los cambios. Los tres casos tienen ya un muy prolongado "follow-up". Salvo algunos altibajos afectivos de Gerardo, los cambios de los tres pacientes se han mantenido en el tiempo. En los tres casos, los cambios se han conectado con y se han visto consolidados por, reforzamientos sociales. Los tres pacientes – en la etapa postratamiento – son más "amigos de sí mismos". Y, más allá de cualquier duda razonable, los tres alcanzaron significativos y estables índices de mayor bienestar emocional; esto es de la mayor relevancia, pues cuestiona – esta vez a nivel de la clínica aplicada – los planteamientos ultra biologicistas de Lykken y Tellegen.

En el último tiempo, Gerardo ha mostrado algunas señales de "recaída"; con lo cual el "happy-end" recién relatado se relativiza un tanto. En todo caso un elemento central que ha evitado retrocesos mayores, se relaciona con los nuevos reforzamientos; aquellos que se tornan accesibles luego del cambio terapéutico. Esto incluye relaciones humanas más pacíficas, más cercanas, el recibir más cariño, el enriquecimiento de las opciones de comunicación, el estar mejor consigo mismos, etc. Posterapia, los pacientes han accedido a refuerzos, a logros, y a gratificaciones, que les resultaban esquivos en el largo período "preterapia".

Los casos clínicos anteriores han sido resumidos con la mayor rigurosidad y veracidad; con plena consciencia de lo que está en juego para el conocimiento, en el territorio de las opciones de cambio. Algunos clínicos valorarán los objetivos alcanzados; tal vez algunos considerarán que no se logró mucho; aún otros podrán desconfiar de lo aquí informado. Desde mi óptica – y hasta donde soy capaz de darme cuenta – los logros no son menores; y el rigor de la información es total. El alterar datos voluntariamente, en cualquiera de estas páginas, simplemente no está en el "menú".

Lo que sí resta, es ir prolongando aún más los "follow-ups"; a fin de constatar si los cambios terapéuticos se siguen manteniendo. Como lo he señalado, en el caso de Vasco, sesiones terapéuticas realizadas en el último tiempo, abren un margen de duda acerca de la estabilidad de algunos de sus cambios.

En un sentido genérico, no intento insinuar que los tres casos explicitados muestran el nivel de cambio que alcanzan todos mis pacientes; o que esta especie de "happy end" constituye un logro rutinario en el ámbito de la psicoterapia. La conclusión cursa más bien así: los cambios de fondo son muy difíciles de alcanzar, pero distan de ser imposibles. Aun cuando biología, biografía y ambiente actual… nos dificulten la tarea.

Y la psicoterapia y la farmacoterapia distan de ser enemigas. En algunos casos, la farmacoterapia sola es suficiente. En muchos casos la psicoterapia sola lo es. En ocasiones, se requiere confluir en una acción complementaria de ambas (Craighead y Dunlop, 2014).

Pacientes con ansiedad y/o depresiones intensas, suelen requerir de farmacoterapia. Ésta medicación permite ir abriendo el sistema psicológico del paciente; para hacerlo menos refractario y más permeable y receptivo al mensaje terapéutico. El problema es que la disminución de síntomas – alcanzada vía farmacoterapia – puede generar una disminución de la motivación hacia la psicoterapia. "Ha habido una prolongada preocupación acerca de que el alivio de síntomas a través de medicamentos reduciría la motivación para ampliar la comprensión o para hacer los cambios en el estilo de vida necesarios para conseguir una "cura" mantenida" (Thase y Jindal, 2004, p. 743). Es así que, en ocasiones, he trabajado con pacientes medicados con dosis "sub-clínicas"; haciendo equipo con el psiquiatra del caso, hemos encontrado fundamentos para proceder así (por ejemplo, en casos de neuroticismo alto o de "depresivismo" alto, etc.).

Desde nuestra psicoterapia integrativa, hemos venido proponiendo – y aplicando clínicamente – la idea de los conceptos movilizadores (Opazo, 1988). En un sentido genérico, un concepto movilizador adquiere el carácter de tal en la medida que es capaz de contribuir a motivar al paciente, a movilizarlo hacia el cambio en psicoterapia, hacia el logro de los objetivos terapéuticos que se ha propuesto alcanzar.

En el contexto del paradigma biológico, hemos propuesto el concepto movilizador denominado significación biológica.

Hemos visto que los eventos y las estructuras psicológicos requieren – para existir – de un sustrato biológico de respaldo que los haga posible. En este sentido, todo hecho psicológico es – estrictamente hablando – psicobiológico.

Por otra parte, la biología puede aportar "datos", una especie de "materia prima" a ser significada. Es el caso de las sensaciones; desde la biología, las sensaciones aportan materia prima la cual, al ser psicológicamente significadas, se transforman en percepciones.

Algunas sensaciones, sin embargo, traen consigo su significado desde la biología misma. Todos los recién nacidos son atraídos por el sabor dulce; y, a todos, el sabor amargo les causa rechazo. A su vez un choque eléctrico aporta una especie de "sensación/percepción" en la cual el dolor y el displacer vienen aparejados desde la biología misma. La significación, en este caso, depende de la biología; es esencialmente biológica.

De este modo cuando opera la significación biológica, el efecto psicológico de la experiencia deriva de la traducción que nuestra biología hace del estímulo y/o de la situación. La significación biológica, a su vez, puede ser nomotética e idiosincrásica; y el rol de la significación biológica puede ser mayor o menor en la construcción del significado de una experiencia… significado que determinará a su vez el impacto de esa experiencia en la dinámica psicológica.

En la significación biológica nomotética, la biología común – que compartimos como especie – es la que impone el significado. Ya en el tango encontramos un adelanto de esto: "Así como nacen todos, sangre del mismo color". Sin embargo, como especie, no solo compartimos la sangre del mismo color. Compartimos el deseo de experimentar placer y la aversión a experimentar dolor. Por vía significación biológica nomotética, compartimos entonces el dolor ante un choque eléctrico, el deseo de escapar de esto, y la tendencia a evitar estas experiencias. Así, un choque eléctrico nos resulta aversivo por significación biológica nomotética; no se trata aquí de significados cognitivos otorgados por cada cual. Se trata de significados nomotéticos de la especie, los cuales pueden adquirir tan solo un grado menor de acentuación o atenuación según la biología específica de cada cual.

Por vía significación biológica nomotética, compartimos también mecanismos metabólicos que llevan a los pacientes deprimidos a beneficiarse en común de los antidepresivos; si no existieran mecanismos fisiológicos comunes, cada medicamento produciría en cada persona efectos completamente diferentes... y no existiría la categoría común "antidepresivos". En la significación biológica nomotética, es la biología nomotética la que determina los significados.

En la significación biológica idiosincrásica, algunas características biológicas individuales contribuyen a generar los efectos psicológicos. Una persona con neuroticismo alto – facilitado por su biología individual – tenderá a significar como amenazantes o peligrosos a los más diversos estímulos. Cuando en una sala cuna se produce un ruido fuerte, algunos de los infantes seguirán durmiendo plácidamente; otros se sobresaltarán un tanto; y aun otros se sobresaltarán mucho. Aquí el neuroticismo de cada cual, las predisposiciones biológicas de cada cual, desempeñan un rol crucial a la hora de construir el significado del estímulo. No es que cada infante despliegue un largo proceso de significación cognitiva, orientado a establecer el grado en que corresponde asustarse.

En el ámbito de los psicofármacos, habrá también una forma biológica individual de procesar los medicamentos. En casos extremos, esta forma idiosincrásica de procesamiento puede "apabullar" a la forma nomotética; sería el caso del efecto paradojal que algunos psicofármacos pueden producir en algunos individuos. El organismo de un paciente depresivo, puede "significar" positivamente el aporte de la fluoxetina; en otro paciente, igualmente depresivo, la fluoxetina puede tener un efecto paradójico, que se traduzca en un aumento de los síntomas depresivos; esto quedó claramente ejemplificado en la ya explicitada investigación de Uhr et al. (2008). De este modo, desde la biología misma, sea vía organismo o bien vía percepción, un alimento, un medicamento, un ruido, un sabor, una imagen o una situación, pueden recibir un significado específico y "personalizado", sin mediar cognición alguna.

En la ya citada fármacogenómica, encontramos un ejemplo según el cual las genéticas individuales imponen procesamientos metabólicos específicos, los que a su vez determinarán el efecto final de los medicamentos. De este modo, la farmacogenómica ocupa un territorio destinado a ir prescribiendo fármacos más específicamente y con menores intentos vía "ensayo y error"; esto, en función del perfil genético del paciente, en función de cada significación biológica idiosincrásica. Es así que se podrá ir prediciendo que, en el universo de personas que padecen problemas similares, algunos pacientes responderán mejor a ciertas drogas. Y que "la genética podría incluso indicar si se requiere una dosis más alta o más baja que lo usual" (Henderson, 2008, p. 161).

También en la ya citada investigación de McGrath et al. (2013), encontramos fundamentos para predecir la significación biológica idiosincrásica que un antidepresivo tendrá. Todo lo cual contribuye también a minimizar la administración de los medicamentos vía "ensayo y error", a minimizar posibles efectos secundarios, y a potenciar los efectos del psicofármaco. Del mayor interés aquí, es el hecho que la estructura biológica de cada cual, aporta significaciones biológicas idiosincrásicas capaces de influir en el resultado que una psicoterapia tendrá. De este modo la investigación de McGrath et al. (2013) está abriendo amplias avenidas para el rol de la significación biológica idiosincrásica en la predicción de los resultados… tanto de la farmacoterapia como de la psicoterapia.

En la significación biológica idiosincrásica, es la biología idiosincrásica de cada cual la que determina los significados.

Retomando el ejemplo de los antidepresivos, podemos señalar que estos fármacos producen sus efectos a través de la "traducción" que el organismo hace de los compuestos químicos del medicamento. Y en esa traducción pueden influir características biológicas de la especie… y del individuo. Pero pueden influir – también – otros significados, esta vez "menos biológicos".

Es así como, además del rol de la biología común y de la biología individual, pueden – y suelen – influir los "efectos placebo" ligados al fármaco en cuestión. Por lo tanto, el efecto final de un antidepresivo puede depender también de las expectativas y creencias que el paciente liga con el medicamento. De este modo, los significados biológicos y los cognitivos pueden complementarse mutuamente; o bien los aportes de una línea de significación pueden ir siendo contrarrestados o incluso "anulados" por la otra línea de significación.

Por lo tanto, el impacto final de la significación biológica, se relacionará con el grado en el cual "otras significaciones" (no biológicas) estén involucradas en la traducción de una misma experiencia. En ocasiones, la significación biológica impondrá el "total" del significado; este sería el caso de un choque eléctrico potente. En otros casos, la significación biológica impondrá solo una parte del significado total de la experiencia; éste sería el caso de un psicofármaco activo ligado también al placebo. Y, en muchos casos, la significación biológica – tal como la hemos definido – tendrá un rol poco relevante; la media botella de vino. En este último caso, no se trata de cuestionar el rol de la biología; se trata de cuestionar el rol de la significación biológica.

Por la vía de la significación biológica, las diferencias de sexo influyen también en las dosis de los medicamentos. Frente a la misma dosis de medicamento, la respuesta entre un hombre y una mujer será diferente, no solo a nivel terapéutico, sino también ante el riesgo de efectos secundarios. Según la FDA de los Estados Unidos, algunas drogas son eliminadas del organismo más rápidamente por hombres que por mujeres; las mujeres tienden a experimentar más efectos secundarios negativos que los hombres, y efectos a su vez más serios. En algunos casos, sin embargo, son las mujeres las favorecidas en esto por la significación biológica; es así como las dosis de morfina son más efectivas en mujeres, porque sus receptores de dolor, donde actúan las drogas analgésicas, son más sensibles y generan una mayor respuesta (Cerda, 2013); y el peso corporal, la distribución de la grasa corporal, las fluctuaciones hormonales, e incluso el período premenstrual, pueden influir en el significado que el organismo otorga a una droga.

Como lo hemos señalado, en casos excepcionales la sola farmacoterapia puede resultar suficiente: sea porque la acción directa del medicamento produjo los cambios necesarios – los cuales podrían ser mayores que lo que hoy día se piensa – , sea porque se requería tan solo de un apoyo transitorio, o porque el medicamento ayudó a que el paciente se "conectara" con nuevos reforzadores estables.

En la mayoría de los pacientes, sin embargo, la mera acción farmacológica resulta insuficiente. Hoy en día, mantiene mucha vigencia la antes señalada afirmación "pills don’t build skills" enfatizada por Bob Resnick (2009); esto involucra que el trabajo de desarrollar nuevas habilidades, hoy en día no se lo podemos encargar a los fármacos. Nuestro próximo caso clínico nos ayudará a ilustrar el punto.

Miguel llegó a consultar por "problemas varios". Esto incluía desorientaciones laborales y familiares, de diversa índole. Entre otras cosas, la esposa le sugirió que aprovechara su visita al psicólogo, para "chequear y ajustar su conducta sexual". En los territorios eróticos, Miguel se consideraba un hombre práctico: "Las cosas son para hacerlas de una vez por todas. De donde tanta cuestión. ¿Has visto algo más aburrido que los famosos"preámbulos "?… que hay que esperar, que hay que besar aquí, que hay que tocar allá… como si fuera un concierto. Los animales hacen el amor, terminan, se multiplican y se acabó. Ninguno se complica. Y nadie protesta. Es que Dios no nos hizo tan complicados". En el análisis posterior, Miguel reconoció que – al hacer el amor – era impulsivo, atolondrado, torpe, incomunicado. Para colmo de males, a sus 54 años había comenzado a tener problemas de erección, los cuales había enfrentado con ayuda del Viagra. Envalentonado, luego de una relación que había ratificado su renovada erección, se había atrevido a preguntarle a su esposa: "¿Qué tal estuve?". Ésta le respondió con una protesta ingeniosa y agresiva, envuelta en una actitud condescendiente y maternal: "Mi amor, gordito, no te ofendas, pero eres el mismo elefante en una cristalería… solo que con trompa nueva".

El abatir los síntomas suele no ser suficiente y la psicoterapia podría ayudar mucho a que el elefante progrese. Obviamente el Viagra puede aportar muchísimo, aunque no transforma a un paciente en un "latin lover". El ejemplo clínico anterior invita a un apretón de manos de la psicoterapia con la farmacoterapia.

La complementación entre los psicofármacos y la psicoterapia requiere de un respeto mutuo, fundamentado en los intereses del paciente. Esta complementación comienza con la buena disposición del terapeuta para pedir las interconsultas correspondientes, cuando éstas sean pertinentes. Al respecto, resulta fundamental que el psicoterapeuta preste una preferente atención a posibles etiologías biológicas; de modo de no poner en riesgo al paciente, e impidiendo de paso el pretender subsanar – vía psicoterapia – problemas que requieren de una intervención médica. A la hora de las interconsultas, sin embargo, el proceso requiere que los médicos u otros profesionales no invadan ni interfieran territorios psicoterapéuticos.

La teoría del terapeuta puede tener efectos iatrogénicos para la farmacoterapia; y viceversa. Es el caso, por ejemplo, de terapeutas quienes – por ideología – son enemigos declarados de los fármacos. En algunas ocasiones – afortunadamente muy excepcionales – el primer paso de la psicoterapia para ellos consiste en suprimir por completo los fármacos. Aunque pueda parecer melodramático, en casos de depresión severa esto puede conducir, incluso, al suicidio del paciente.

En la dirección inversa, una interconsulta médica puede resultar iatrogénica también. Es el caso del psiquiatra, del endocrinólogo, etc., que tienen el hábito de cuestionar pasajes de la psicoterapia o la psicoterapia en su totalidad; o que despliegan, por su propia cuenta, intervenciones psicoterapéuticas contrarias a la psicoterapia desarrollada por el psicoterapeuta del paciente.

La utilidad práctica de complementar la farmacoterapia con la psicoterapia – o viceversa – se ejemplifica bien con el caso del Ritalín (metilfenidato). Como lo he señalado, el Ritalín ha sido por décadas el fármaco de elección para tratar a niños con déficit atencional e hiperactividad. Estudios recientes, sin embargo, cuestionan los reales aportes del Ritalín; otros, muestran la significativa utilidad clínica de complementar la acción del Ritalín con un abordaje psicoterapéutico. En un estudio desarrollado por la State University of New York, con una muestra de 27 niños entre 6 y 12 años con déficit atencional e hiperactivos, se logró reducir las dosis de Ritalín hasta en un 67% (Pelham, 2004). El trabajo de los psicólogos contó con la colaboración adicional de profesores, asistentes pedagógicos, pediatras y psiquiatras; esto permitió abordar problemas de aprendizaje, de socialización, de conducta impulsiva, de conducta hiperactiva, etc. Entre muchas cosas, se les enseñaron estrategias para atender instrucciones, se utilizaron técnicas de resolución de problemas y se trabajó con técnicas para postergar impulsos (por ejemplo, a través de autoinstrucciones). Se les enseñó a planificar y a llevar a término, a estructurar y a organizarse; se trabajó también la autoestima y la falta de confianza en sí mismo, lo cual fue complementado por el reforzamiento positivo de parte de los profesores.

En una dirección positiva y más "integrativa", el propio accionar de la farmacoterapia puede verse fortalecido desde la psicoterapia. Es así como suelo apoyar la farmacoterapia con comentarios del tipo "he visto muy buenos resultados con ese medicamento", "es importante que ingieras cada comprimido en la forma en que te indicó el médico", "cuídate de anticipar, de comprar los medicamentos antes de que se te acaben…". Recíprocamente, resulta aportativo el que el "psicofarmacoterapeuta", por ejemplo, emita juicios favorables a la psicoterapia cuando estime que el proceso está bien conducido.

Con respecto a la psicofarmacoterapia, es preciso hacer algunos comentarios adicionales. En la actualidad, se vislumbran sustantivos progresos futuros, relacionados con la personalización de los psicofármacos. Esto, en función de las características biológicas individuales de cada paciente. La psicofármacogenómica y las neuroimágenes pueden ir aportando mucho al respecto. Esto, posibilita una potenciación del accionar de los psicofármacos, y puede contribuir a disminuir los efectos colaterales indeseados; adicionalmente, puede contribuir también a aportar más que una mera supresión de síntomas. En estos territorios los conceptos de significación biológica – nomotética y especialmente idiosincrásica – adquieren una especial relevancia.

Y si bien parte de lo anterior está por verse, lo probable es que, desde estas opciones de terapias "biológicas", vayan surgiendo importantes aportes para los pacientes; y, a su vez, desafíos no menores para el futuro desarrollo de la psicoterapia.

De este modo, el genoma humano, las neuroimágenes, los "códigos de barras", etc., aportan sustanciales opciones de desarrollo para el futuro de la psicofármacoterapia. Y si bien es efectivo que la psicoterapia ha venido aportando fuerzas de cambio "solventes" (vía exposición "in vivo", asignación graduada de tareas, técnicas de meditación, etc.), no es menos cierto que gran parte de la evolución de la psicoterapia se mueve en círculos, en medio de marejadas de palabras, muchas de ellas poco conducentes, y con una discutible inquietud por el "progresar". De no enmendar estos rumbos, no sería extraño que la farmacoterapia nos empiece a sacar significativas ventajas; incluso en territorios poco abarcados por ésta hasta ahora. En el intertanto, nuestra disciplina psicoterapéutica deja abiertas las opciones para proponer cualquier cosa, para generar más de algún seguidor… de cualquier cosa, sin que el proponente de estos "aportes" reciba mayores consecuencias negativas.

En el ámbito de las estrategias terapéuticas derivadas del paradigma biológico, sin embargo, no solo importan los psicofármacos. Es así que, especialmente en los últimos años, he venido prescribiendo con mayor frecuencia la práctica de ejercicios físicos sistemáticos. Esto me ha resultado particularmente aportativo, en casos de estrés, ansiedad y/o depresión; incluso en problemas de autoimagen y autoestima. En este contexto, la psicoterapia puede aportar decisión y energías motivacionales "extras", para que el paciente asista regularmente a un gimnasio o a practicar algún deporte.

El uso de la relajación puede resultar relevante en casos específicos. En ocasiones, la mera relajación antes de dormir, de hacer una exposición en público, etc., puede resultar aportativa. Con mayor frecuencia, la relajación unida a imaginería, en la modalidad desensibilización sistemática, o en modalidades creativas ad hoc para el paciente. Lo importante aquí es que el uso venga al caso; y que el paciente no interprete estas opciones como una "baja de nivel" del proceso terapéutico.

El ya enfatizado hecho que la biología predispone pero que rara vez dispone, se fundamenta en el operar mismo de los dinamismos biológicos; es el caso, por ejemplo, del operar genético. "Es biológicamente imposible para un gen operar independientemente de su entorno: los genes están diseñados para ser regulados por las señales de su entorno inmediato, incluyendo las hormonas del sistema endocrino y los neurotransmisores en el cerebro, algunos de los cuales, a su vez, son profundamente influidos por nuestras interacciones sociales. Así como nuestra dieta regula ciertos genes, nuestras experiencias sociales también determinan un grupo específico de controles genómicos de activación y de desactivación" (Goleman, 2006, p. 216).

En el ámbito de la psicoterapia en general – y del paradigma biológico en particular – una temática esencial se relaciona con las opciones de recaída y/o de sustitución de síntomas. Una pregunta central al respecto, se refiere a posibles facilitaciones biológicas para recaídas y/o sustituciones.

Para contextualizar la temática de las recaídas y de la sustitución de síntomas, resulta útil recordar los planteamientos psicodinámicos al respecto. Es así como, desde sus inicios, el psicoanálisis postuló que – puesto que los síntomas eran la expresión de un conflicto neurótico subyacente – el mero abatir los síntomas carecía de utilidad a largo plazo (Fenichel, 1945). Al no abordar y resolver la conflictiva psicológica inconsciente, el paciente quedaría expuesto a una más que probable y pronta recaída; o, en su defecto, a una sustitución de síntomas en el futuro próximo. Si bien los alcances y limitaciones de este planteamiento serán abordados cuando analicemos el paradigma inconsciente, el postulado del "conflicto subyacente" puede – por analogía – ser considerado aquí; solo que aquí la "conflictiva" subyacente pasa a ser biológica en lugar de inconsciente.

Por una parte, los facilitadores biológicos se relacionan con desajustes que tienden – "per sé" – a la recaída: esquizofrenia, trastornos bipolares, depresión "endógena", etc. En estos desajustes, los brotes, ciclaciones, fases productivas, recaídas, etc., pasan a constituir aspectos definitorios del trastorno; tan relevante es esto, que es necesario exigir un extenso follow-up antes de llegar a la conclusión de que el tratamiento fue exitoso (Goodheart, Kazdin y Sternberg, 2006). Y, aun así, una futura recaída queda prácticamente en compás de espera.

Como lo veremos posteriormente las recaídas son más frecuentes que la sustitución de síntomas.

Aun así, ambas temáticas ameritan nuestra atención clínica.

Es así como otros facilitadores biológicos pueden estar en la base; por ejemplo, de la tendencia a la sustitución de síntomas. Una significativa disposición genética, una introversión alta, un neuroticismo alto, etc., pueden aportar facilitadores biológicos subyacentes, tanto para recaídas como para sustituciones de síntomas. De este modo, aun cuando la terapia resultara transitoriamente exitosa, estos facilitadores biológicos subyacentes estarían siempre prestos a generar recaídas y/o sustituciones de síntomas. El problema es que muchos facilitadores biológicos subyacentes resultan difíciles de modificar. El siguiente caso clínico nos ayudará a ilustrar el punto.

Gabriela consulta por "un estado angustioso con elementos fóbicos". La extensa historia clínica de Gabriela le permitía utilizar este lenguaje. Al momento de consultar, Gabriela presentaba un trastorno de ansiedad generalizada. Entre otros síntomas, presentaba ansiedad, taquicardia, expectación ansiosa, colon irritable, comía en exceso, y tenía miedos fóbicos a viajar en avión y a manejar al interior de túneles.. Llegó medicada con Ravotril y Aroxat. Relata que la ansiedad la hacía comer más y que "siempre le he tenido miedo a algo". Cuando pequeña, por ejemplo, tenía miedo a la oscuridad y fobia escolar. Luego de la muerte de su marido, generó fobia a los hospitales, a ver sangre, a hacerse exámenes médicos. Posteriormente generó fobia a volar en avión y fobia a manejar en túneles. "Con el tiempo, mis miedos se han ido rotando, pero siempre hay uno o dos de turno". Las continuas farmacoterapias y psicoterapias le habían ayudado a superar los problemas, "por un tiempo". Pero pronto sus miedos reaparecían o aparecían otros. Gabriela no tenía antecedentes familiares de desajustes psicológicos, aunque ambos padres habían sido muy perfeccionistas y un tanto sobreprotectores. De sus cinco hermanos, ninguno había tenido fobias. Su ambiente temprano había sido estable, afectuoso y más bien segurizador. Desde pequeña fue muy evitativa a nivel conductual. A nivel cognitivo era perfeccionista y magnificadora de lo negativo. La expectación ansiosa la llevaba a esperar lo peor y, en el territorio de las fobias, había caído en una especie de desesperanza aprendida. A nivel afectivo, Gabriela era muy emotiva, siendo intensas sus respuestas de alegría, pena y angustia. A nivel familiar, vivía esperando que a alguien le pasara algo; y era muy sobreprotectora de sus hijos. La autoimagen de Gabriela era superior a su autoestima. Su grado de tolerancia a la frustración era bajo, su coeficiente de neuroticismo se ubicaba entre medio y alto. La biografía temprana explicaba poco la génesis de los problemas infantiles de Gabriela. Contrariamente a lo esperable, al consultar su nivel de introversión era medio.

El trabajo psicoterapéutico se centró en fortalecer autoestima, en alentar conductas de enfrentamiento vía asignación graduada de tareas, y en una reestructuración cognitiva procurando ir resignificando las experiencias. La temática de la desesperanza se fue manejando vía fundamentar nuevas expectativas: más "realistas" y en función de los nuevos logros. El trabajo clínico con Gabriela involucró múltiples estrategias que no es del caso explicitar. A través del proceso, logró ir enfrentando y "semiextinguiendo" sus diferentes fobias. Se mantuvo una especie de "telón de fondo ansioso" y una preocupación moderada al asistir a hospitales, al cruzar túneles, etc. Aún es pronto para concluir que no se presentarán recaídas y/o sustitución de síntomas.

En Gabriela, las variables biográficas y ambientales resultan insuficientes para explicar su sostenida ansiedad, y su "sempiterna" tendencia a las fobias. Desde la biología, su hipersensibilidad y su neuroticismo, ayudan a comprender la sintomatología. Es efectivo también, que no aparecen antecedentes genéticos y que la introversión – supuestamente ligada a la condicionabilidad – no aparece como suficientemente alta. El pronóstico no es bueno y, desde mi propio juicio clínico, lo probable es que una facilitación biológica subyacente contribuya fuertemente a la ansiedad crónica, a las recaídas, a la sustitución de síntomas, y a empobrecer el pronóstico.

Tradicionalmente, el concepto de "egosintonía" se ha utilizado para hacer referencia a aquellas características propias que la persona acepta o valora; en un sentido opuesto, la "egodistonía" se aplica cuando algunas características propias no son valoradas, cuando desagradan o cuando incluso molestan. Es decir,, cuando entran en distonía con el "ego", con la propia identidad. Psicoterapéuticamente, por ejemplo, crear "egodistonía" ha constituido un paso terapéutico necesario en el tratamiento de los trastornos de personalidad; sin "egodistonía", un rasgo de personalidad está destinado a perpetuarse.

La "egosintonía" y la "egodistonía", sin embargo, pueden ser desglosadas en niveles clínicos menos globales y más específicos. Así, una biología pato/sintónica sería aquella que entra en sintonía, respalda y favorece, la génesis y mantención de una determinada patología; ciertas disposiciones genéticas, ciertas alteraciones endocrinas, etc., caerían en esta categoría. En un sentido de fondo, toda etiología biológica caería en esta categoría.

En una dirección opuesta, una biología pato/distónica involucra aquellas variables biológicas que oponen resistencia a la génesis de cierta patología, o bien entran abiertamente a combatirla; falta de disposiciones genéticas hacia la configuración de una fobia o de una adicción, pasan a constituir ejemplos de variables biológicas "pato/distónicas". Esta analogía resultará muy aportativa cuando la apliquemos en el marco de otros paradigmas.

A la hora de los aportes relevantes del paradigma biológico, la "resiliencia biológica" adquiere singular importancia. Bajas disposiciones biológicas hacia ansiedad y depresión, bajos índices de introversión y neuroticismo, ausencia de hipersensibilidad, alta tendencia al crecimiento personal, etc., aportarán lo suyo, a la hora de la resiliencia. Específicamente el sentido del humor, que muestra un importante componente genético ha sido considerado como una variable que contribuye sustancialmente a la resiliencia (Hansson et al., 2008).

El ya enfatizado hecho que la biología predispone pero que rara vez dispone, se fundamenta en el operar mismo de los dinamismos biológicos; es el caso, por ejemplo, del operar genético. "Es biológicamente imposible para un gen operar independientemente de su entorno: los genes están diseñados para ser regulados por las señales de su entorno inmediato, incluyendo las hormonas del sistema endocrino y los neurotransmisores en el cerebro, algunos de los cuales, a su vez, son profundamente influidos por nuestras interacciones sociales. Así como nuestra dieta regula ciertos genes, nuestras experiencias sociales también determinan un grupo específico de controles genómicos de activación y de desactivación" (Goleman, 2006, p. 216).

Hemos visto que el paradigma biológico contribuye a generar desajustes y a limitar el cambio; por otra parte, constatamos que estrategias terapéuticas ligadas al paradigma biológico, contribuyen significativamente a generar "soluciones" y a producir cambios deseables. En el balance global, sin embargo, la capacidad del paradigma biológico para generar problemas, pareciera ser mayor que sus aportes para resolverlos. Este sino, sin embargo, puede ser aplicado a todos los paradigmas; y a la propia psicoterapia en un sentido genérico. Como lo he venido señalando, mientras los problemas suben por el ascensor, las soluciones suben por las escaleras.

Cuando la biología es "ninguneada", los límites biológicos del cambio se reconocen poco y fácilmente se asume que la psicoterapia lo puede todo; y el paciente se puede eternizar en un proceso psicoterapéutico sin destino. Reconocer los límites biológicos, impide vender la ilusión de un cambio no viable para la práctica clínica. Impide, por ejemplo, tener al paciente – a veces por años – recibiendo la interpretación de "temor a sentir" (cuando existe en la base una alexitimia primaria). E impide que un niño autista sea abordado clínicamente – muchas veces por años – sobre la base de una hipótesis etiológica relacionada con "rechazo de la madre" (cuando existe a la base una fuerte disposición biológica).

Son muchos los casos en los que una mala evaluación de las variables biológicas, se ha traducido en resultados indeseables; recordemos el caso del Dr. Rafael Osheroff (Opazo, 1992), o el caso de Pineas Gage (Damasio, 1996), o el caso de George Gershwin (Opazo, 2001). Es así como diagnosticar el paradigma biológico resulta esencial para intervenir a tiempo; y para establecer los alcances y las limitaciones del cambio.

Y el reconocer los límites biológicos del cambio, no involucra el renunciar al cambio. Por el contrario; reconocer la dificultad del desafío puede hacer más posible el alcanzar el cambio posible; al forzarnos a optimizar la aplicación del arsenal de fuerzas de cambio disponibles.