Читать книгу Peremeditsiin - Steinar Hunskår - Страница 58

60

Osa 1. Esmatasand

Nõudeid tervisekaardi sisule

Alljärgnevad punktid põhinevad Eesti sotsiaalministri määrusel Riigi Teatajas „Tervishoiuteenuste osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord“ toodud tervisekaardi nõuetel.

Tervisekaart peab sisaldama

− piisavalt andmeid, et patsiendiga saaks ühendust võtta, muuhulgas tema nime, aadressi, isikukoodi, telefoninumbrit, perekonnaseisu ja ametit;

− andmeid patsiendi omaste ja selle kohta, kuidas nen-dega ühendust saab;

− millal ja kuidas arstiabi on antud, näiteks tavalise vastuvõtuga, olles ühenduses telefoni teel, koduvisiidil või haiglaravil;

− arstiabi tausta, andmeid patsiendi haigusloo ja käimas-oleva ravi kohta, samuti kirjeldust patsiendi seisundi kohta;

− esialgset diagnoosi, vaatlusi, leide, uuringuid, diag-noosi, ravi, haiguslehte, hooldust ja muud algatatud jälgimist ja selle tulemust, samuti edasist plaani või kokkulepet edasise jälgimise kohta;

− kaalutlusi, mis on viinud meetmeteni, mis kalduvad kehtivatest suunistest kõrvale;

− kas patsiendile ja tema omastele on jagatud nõu-andeid ja infot, selle põhisisu;

− kas patsient on arstiabiga nõustunud või olnud selle vastu;

− kas tervisekaarti on vaadatud ja kas on nõutud selle parandamist või millegi kustutamist;

− infovahetust muu tervishoiupersonaliga, näiteks saatekirjad, epikriisid, tellitud uuringute tulemused, tõendite koopiad jne;

− ütlusi patsiendi kohta, nt ekspertarvamused;

− kas andmeid on edastatud politseile, lastekaitse- või sotsiaalametile, kas on küsitud nõusolekut ja milliseid andmeid on välja antud;

− andmeid selle kohta, kas psühhiaatrilise haiguse, sõltuvusprobleemi või kehalise haiguse või vigas-tusega patsiendil on alaealisi lapsi; andmeid vanemate kohta, kes mõjutavad lapse raviolukorda, sealhulgas andmeid vanemate tervisliku seisundi kohta;

− töödokumente, patsiendi enda dokumente, röntgen-ülesvõtteid (video- ja helisalvestisi jms tuleb pidada haigusloo osaks, kuni vajalik info on üles märgitud nõuetekohasel viisil);

− muid andmeid tuleb lisada haigusloole sedavõrd, kui-võrd need on asjakohased ja vajalikud.

välja arvatud erijuhtudel, mil arst peab seda patsiendi vaimse tervise seisukohast kahjulikuks. Juurdepääsuõigus tervise-kaardile on midagi, mida arst peab silmas pidama, mistõttu ta peaks piirama võõr- ja ladinakeelsete sõnade kasutust. Mõnikord kulgeb vastuvõtt konfliktselt ja siis peaks hoi-duma patsiendi üle kohut mõistvatest või teda haavavatest iseloomustustest, kuna patsient ja teised võivad sissekandeid hiljem lugeda.

Tervisekaarti võib muudatusi teha ainult teatud täpsete reeglite järgi. Kui see, keda andmed puudutavad, nii nõuab või arsti omal algatusel, võib vigased, puudulikud või asjasse mittepuutuvad andmed haigusloos ära parandada. Parandamine toimub nii, et tervisekaardi sissekanded tehakse uuesti või siis lisatakse kuupäevaga varustatud lisa.

Parandada ei tohi nii, et andmed või arvamused kustu-tatakse. Eestis on patsiendil õigus esitada kaebus Eesti sot-siaalministeeriumi juures asuvale Tervishoiuteenuste Kvali-teedi Ekspertkomisjonile.

Tervisekaardi ülesehitus

Tervisekaart peab sisaldama nii „pikaajalisi andmeid“, mis kirjeldavad erinevaid haigusepisoode, kui ka „läbilõike-andmeid“ patsiendi kohta ehk kõike alates tema aadressist ja riskifaktoritest kuni varasemate haiguste ja tarvitatavate ravimiteni.

Tervisekaart koosneb peamiselt järjestikustest märk-metest. Elektrooniline tervisekaart ei ole iseenesest mingi ülevaatliku haigusloo garantii. Peremeditsiinilised vastu-võtud on peamiselt probleemile orienteeritud. See mõjutab järjestikuseid märkmeid, mis seetõttu ei järgi sama malli kui haigla haiguslood. Mõni haigusloo süsteem laseb arstil kogu teksti vabalt enda süsteemi järgi kirjutada, teistel on aga eel-jaotatud väljad anamneesi, leidude jms tarbeks. Kui ühe ja sama vastuvõtu ajal puudutatakse mitut probleemi, võib olla kasulik need ära nummerdada ja kasutada sama jaotust eri-nevatel väljadel (anamnees, leiud, ravi jne).

Üks laialt kasutatav ja dokumenteeritud mudel vabas vormis kirjutatavate märkmete jaoks on SOAP-mudel.

− S: subjektiivne. Probleemist esitatakse lühike kokkuvõte nii, nagu patsient selle sõnastas, sellele järgneb anam-neesi kokkuvõte.

− O: objektiivne. Üles märgitakse läbivaatuse tulemus, nimetatakse kõiki uuringuid. Kõiki positiivseid leide kirjeldatakse, kuid ei tõlgendata. Ei kirjutata, et stetos-koobiga kuulates võib täheldada südamepuudulikkust, vaid et kuulda võib kahinat. Negatiivseid leide kirjel-datakse vajaduse korral, kui see on tähtis hinnangu andmiseks (näiteks kaela jäikuse puudumine palavikus lapsel) või kui see on tähtis jälgimise seisukohast (näiteks normaalne vibratsioonitunnetus diabeetikul).

− A: analüüs (assessment), hinnang ja kliiniline põhjen-dus pannakse samuti kirja. Arsti hinnang olukorrale on kesksel kohal. Siinkohal esitatakse ka üks või mitu esi-algset diagnoosihüpoteesi.