Читать книгу Rehabilitación cognitiva. Casos clínicos - Teresa Torralva - Страница 41

Psicoeducación de las habilidades sociales y su importancia en la vida cotidiana: La psicoeducación es un pilar muy importante de la rehabilitación cognitiva. Enseñarles a la persona y a su familia a conocer y entender sus dificultades, y la razón por las que estas se presentan, les da un sentido a los síntomas, baja el grado de incertidumbre y genera seguridad. Además, ayuda a prevenir la estigmatización, la desinformación, el abandono innecesario de tareas, la falta de adherencia al tratamiento y las consecuencias emocionales que muchas enfermedades pueden acarrear.

En primera instancia, se explicó qué son las habilidades sociales, su desarrollo y adquisición a lo largo de la vida, por qué son importantes para la vida adulta y para qué necesitamos ser habilidosos socialmente. Con posterioridad, se trabajó sobre las posibles manifestaciones cognitivas y conductuales que pueden generar un estado anímico deprimido y los pensamientos disfuncionales. Se identificó junto con FV en qué aspectos de la cognición social presentaba dificultades, en qué otras funciones cognitivas encontraba alteraciones y cómo estas repercutían negativamente en su desempeño diario en los diferentes ámbitos en los que se desenvolvía. “Nunca tuve amigos o alguien con quien hablar. A veces quiero acercarme a otra persona, pero no sé cómo, y otras me siento triste y no me dan ganas”.

Se reforzaron los conceptos desarrollados por medio del trabajo con una serie de televisión de producción nacional, dada la relevancia que cobran el uso del léxico local y el de los códigos sociales (implícitos y explícitos). FV debía identificar qué conductas extrañas o disfuncionales observaba en el protagonista (quien presentaba compromiso severo en la cognición social). Se repasaron también los resultados de las evaluaciones cognitivas, para poder comprender en mayor detalle cómo los hallazgos de estas se relacionaban con las dificultades que FV identificaba. Se trabajó en esta instancia con registros de situaciones de la vida cotidiana en las que no logró responder adecuadamente por acción u omisión.

La comprensión por parte del paciente y la familia de las características y la naturaleza de los déficits sociales en FV posibilitó su colaboración con las tareas propuestas durante el tratamiento y la generalización de las habilidades adquiridas en el contexto terapéutico a otros contextos.

Entrenar y desarrollar las habilidades sociales necesarias para interactuar con pares del mismo sexo y del sexo opuesto: Este objetivo fue el eje principal en el tratamiento de FV. En sesiones individuales, se retomaron conceptos incorporados en el grupo y se articularon con situaciones concretas de su vida cotidiana en las que podrían ser aplicados, se especificaron tareas concretas en torno a esto y se les hizo un seguimiento pormenorizado.

En las sesiones grupales se trabajó del siguiente modo:

Se comenzó por favorecer el registro de emociones en uno mismo y en los demás, intentando incorporar estrategias de regulación emocional. Para esto, se trabajó con la identificación de los diferentes componentes (fisiológicos, cognitivos y conductuales) de cada emoción. Algunas de las tareas realizadas fueron:

 Visualización de imágenes de rostros que expresan diferentes emociones, con focalización en las diferentes expresiones faciales asociadas a cada emoción.

 Proyección de videos o fragmentos de películas, sin sonido y con sonido, con focalización en las expresiones corporales asociadas a los diferentes estados emocionales.

 Ejercicios de expresión facial y corporal: ronda de emociones básicas y complejas. La terapeuta propuso una cara de determinada emoción y el integrante que estaba a su derecha la tenía que imitar y pasársela al compañero que tenía a su derecha, y así sucesivamente. El objetivo fue inferir qué emoción se estaba transmitiendo, imitar lo más fielmente posible la expresión del otro y registrar la propia y la de los demás.

FV logró diferenciar muy bien emociones primarias de secundarias, logró pensar ejemplos propios, identificar intensidad de las emociones y valencia, y también logró actuar y representar con su cuerpo dichos estados emocionales. Además, logró diseñar sus propias estrategias de regulación. “Ahora, cuando me siento triste o enojado, salgo a caminar por mi barrio y me siento más tranquilo. A veces también me sirve escuchar música”.

Asimismo, se trabajó en desarrollar la habilidad de inferir pensamientos y emociones en el otro (teoría de la mente) y registrar su influencia en las relaciones interpersonales. Usualmente, FV presentaba ciertas dificultades a la hora de inferir intenciones o pensamientos. Solía tomar comentarios como personales o dirigidos hacia su persona y hacía una mala atribución de las intenciones de los demás. Este objetivo se trabajó a partir de:

 Fragmentos de una serie argentina de adolescentes, haciendo foco en diferentes elementos de la teoría de la mente.

 Situaciones presentadas de manera escrita en las que dos personajes toman distintas decisiones ante la misma problemática, pensando en intereses que podrían tener cada uno, sentimientos relacionados con las problemáticas, y consecuencias percibidas.

 Actividades de role playing, en las que interactúan dos integrantes del grupo en una escena guiada por el profesional. El resto de los integrantes debía interpretar la escena e inferir pensamientos y sentimientos de cada uno de los personajes involucrados en la escena. Estas inferencias debían realizarse a partir de la conducta no verbal (mirada, postura, tono de voz, gestos, etc.) y a partir del lenguaje explícito (los diálogos).

Debajo exponemos un modelo de registro utilizado para este tipo de actividades:

También se abordó con especial énfasis la concientización de la expresión de conductas no verbales y su importancia en la comunicación. Para ello se trabajaron los diferentes aspectos de la conducta no verbal de manera teórica y práctica, incluyendo los diferentes componentes por estado emocional y estilo comunicacional. Algunas de las tareas propuestas fueron:

 Situaciones actuadas, en las que se les solicitaba que representen ciertas emociones básicas o complejas, a partir de los componentes no verbales. Sus compañeros debían identificar las emociones representadas. Luego, se complejizaba la tarea realizando una situación que representase una emoción, y aun más, representando una escena con otros compañeros, que reflejasen varias emociones, todas ellas sin expresarlas verbalmente. Las consignas solicitadas se modificaban en torno a diferentes temáticas y estilos de comunicación.

 Actividades lúdicas, como “Dígalo con mímica”, en las que los integrantes del grupo debían representar emociones y pensamientos sin expresarlos verbalmente, y el resto debía reconocerlos.

 Situaciones contradictorias, en las cuales debían disociar la con­duc­ta no verbal de la verbal, e identificar la relevancia de estos componentes. Para ello se les solicitaba que expresasen una emo­ción con su conducta no verbal (por ejemplo, tristeza), y otra emoción con su conducta verbal (por ejemplo, alegría). Esta contradicción entre el contenido del mensaje y el cuerpo fue muy útil para identificar componentes asociados a estilos de comunicación.

 Actividades de distancia interpersonal, para visualizar la distancia óptima del interlocutor según su familiaridad y contexto. Para ello se realizaron actividades en las que dos integrantes del grupo se paraban en dos puntas extremas de la sala y debían ir caminando el uno hacia el otro. Ambos debían interpretar, a partir de la conducta no verbal, a qué distancia se sentía cómodo el otro integrante. Luego, se le otorgaban roles de relación (familiares, compañeros de trabajo, amigos, entre otros) y debían situarse a la distancia que creían conveniente para cada rol. El resto del grupo interpretaba y evaluaba dichas conductas.

Se trabajó también la estimulación del desarrollo de formas de expresión verbal que permitieran una comunicación asertiva. Inicialmente se identificaron los diferentes estilos de comunicación (pasivo, agresivo, pasivo-agresivo y asertivo), para luego hacer un autorregistro de sus propias conductas e identificar el estilo comunicacional propio. FV reconoció un estilo de comunicación pasivo, por lo que se focalizó en las competencias necesarias para lograr expresar sus propios pensamientos y sentimientos de una manera asertiva. Este objetivo se trabajó a través de:

 Tareas simples, como participar de una conversación, hacer preguntas o proponer una actividad. Por ejemplo, se le dio la consigna al grupo de mantener una conversación y se le otorgó un papel a cada uno de los integrantes con una consigna: que introdujera equis tema en la conversación, que realizase equis pregunta cuando lo considerara apropiado o que al finalizar la conversación propusiese una actividad para el fin de semana. Esto mismo se intentó generalizar a su vida diaria, por lo que se le daban tareas semanales relacionadas con estos objetivos.

 Tareas complejas, como realizar una crítica, efectuar un pedido de ayuda o decir que no. Por ejemplo, se le otorgaban ejemplos de críticas mal hechas, con tonalidad agresiva o con palabras que generalizan (como “siempre” y “nunca”). Los pacientes debían identificar el error y transformar esa crítica en una crítica asertiva. Otro ejemplo son las tareas de sostenimiento de una postura en una conversación grupal, en la que todo el grupo está en contra de un pensamiento y la sola persona debe sostenerlo (de manera asertiva) a pesar de las críticas.

Lo anteriormente descripto se trabajó primero dentro del consultorio, con compañeros y profesionales, y luego se amplió a diferentes ámbitos de su vida diaria de manera gradual (en sala de espera, en su casa con su familia y después en el trabajo con sus compañeros de trabajo y jefes).

Por último, se trabajó en la incorporación del registro del contexto y de interlocutores, en la selección de conductas apropiadas y en la exploración de diferentes formas de resolución de situaciones problemáticas. Se clasificaron los contextos en públicos, semiprivados y privados, y los interlocutores, según el grado de familiaridad. Se identificaron temáticas apropiadas para cada contexto/interlocutor, integrando los aspectos abordados previamente. Ejemplos de ejercicios trabajados para este objetivo:

 Se les presentaron tarjetas de diferentes contextos y tipos de víncu­los, y los pacientes debían elegir al azar una tarjeta de cada categoría y pensar temáticas de conversaciones adecuadas e inade­cuadas para cada combinación de tarjetas. El grupo debatía si estaba o no de acuerdo con lo expuesto por cada participante.

 Se practicaron conversaciones en redes sociales con diferentes interlocutores. Para esto se simularon situaciones que involucraban interlocutores con diferente grado de familiaridad (compañeros de trabajo, compañeros de facultad, amigos, etc.). Se evaluaron diferencias existentes entre estas relaciones y formas adecuadas de interacción.

Transversalmente a todos estos objetivos, se trabajó en la fluidez del habla en conversaciones, entrenándose en iniciar, sostener y finalizar una conversación de manera asertiva. Todos los objetivos trabajados dentro del grupo de habilidades sociales siguieron una estructura lógica, que consistió en la explicación de conceptos a través de teoría y ejemplos, el modelado de la conducta, el ensayo conductual y el refuerzo positivo. También se tuvieron en cuenta opiniones y pensamientos de cada integrante, para debatir diferentes problemas y confrontar ideas disfuncionales cuando fue necesario.

Incorporar herramientas de resolución de problemas que le permitan enfrentar situaciones problemáticas cotidianas: Al comenzar el tratamiento, FV vivía solo. Sin embargo, varios días de la semana comía en la casa de sus padres y ellos se encargaban de los quehaceres domésticos de su casa. FV no tenía el hábito de lavar ropa, limpiar ni cocinar. Además de vivir solo, estudiaba la licenciatura de su carrera terciaria, trabajaba y, en ocasiones, realizaba alguna actividad fuera de su rutina habitual. Durante el tratamiento se observó que, además de la falta de competencias sociales, muchos pensamientos disfuncionales impactaban en su conducta de manera negativa, reduciendo su autonomía y limitando la posibilidad de aplicar lo que se iba trabajando. FV refería, además, sentimiento de tristeza, particularmente al estar en su casa. “Cuando me siento en el sillón a descansar, me invaden pensamientos que no quiero tener. Me preocupa mucho mi trabajo, mi familia o qué va a ser de mí en unos años”.

En las sesiones individuales de neuropsicología se propuso como objetivo incorporar herramientas de resolución de problemas que le permitieran enfrentar situaciones problemáticas cotidianas y generar así una mayor autonomía. Para esto, se trabajó en la identificación de problemas, la identificación de alternativas o posibles soluciones, la evaluación de ventajas y desventajas de cada alternativa y la elección de la solución más beneficiosa. Se abordó de manera gradual la autonomía dentro y fuera de su casa. Se comenzó por la identificación de sesgos cognitivos y pensamientos disfuncionales que impedían la realización de actividades. A través de un registro de sus actividades diarias y su rutina, se hizo evidente que ciertas actividades, como comprar cosas para la casa, comer variedad de alimentos y llevar ropa a lavar, no se realizaban por no saber cómo se hacían o cómo solicitarle al otro lo que él quería, y también por creencias y pensamientos disfuncionales (tales como que siempre debía comprar las cosas en el mismo local, que las carnes podían estar contaminadas o que en la lavandería podían mezclar su ropa con la de otras personas).

Se comenzó, entonces, a trabajar junto con el paciente en la búsqueda de recursos en el entorno, es decir, buscar alternativas dentro de sus contextos frecuentes en las que pudiera confrontar pensamientos y exponerse gradualmente a situaciones, hasta cumplir el objetivo esperado. Por ejemplo, si el objetivo era ir a merendar a una cafetería, se comenzó por buscar una cafetería en la que uno pueda hacer el pedido en caja e irse, luego una cafetería en la que uno pueda hacer el pedido en la caja y sentarse en cualquier mesa, hasta llegar a una cafetería en la que deba interactuar con el mozo, pedirle el café, solicitarle el diario, etc. Además, se pensaron actividades para hacer mientras permanecía sentado consumiendo, como, por ejemplo, la tarea de inglés, ya que FV sentía malestar por estar ocupando una mesa que otra persona podría necesitar (a pesar de que la cafetería estuviera vacía), por lo que permanecía muy pocos minutos en el lugar. Así, sesión tras sesión, se buscaron opciones de cafeterías, se decidió a cuál ir y se pautó como objetivo semanal que realizara determinada acción en esa cafetería. “Ya no me genera tanta ansiedad salir a tomar algo. Ahora voy casi todos los fines de semana y hago mi tarea de inglés. Disfruto hacerlo”.

Otro ejemplo de exposición gradual para cumplir un objetivo determinado fueron las clases de tango. Se comenzó por buscar y asistir a un espacio cultural al que concurrían extranjeros y en el que cambiaba de compañeros todas las semanas (con una poca demanda social), hasta llegar a asistir a un espacio reducido, con los mismos compañeros todas las clases, lo que le demandó una interacción social constante. Con respecto a las compras, FV solía realizar una compra diaria, siempre la misma y en el mismo local. Se comenzó entonces a trabajar en la planificación y la anticipación, para que pudiese comprar los productos necesarios para tres días incorporando variantes, y pasar de concurrir al mismo local todos los días a ir a varios locales sólo dos o tres veces por semana. Para esto se trabajó en buscar opciones de mercado, según cercanía, ofertas y productos, para generar alternativas.