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Anmerkungen
ОглавлениеBVerfGE 77, 170, 214 st. Rspr.; allgemein Quaas/Zuck/Clemens § 2 Rn. 24, 25.
Zuletzt BVerfG Beschl. v. 19.3.2009 – 1 BvR 316/09, Fn. 10.
Franke GesR 2003, 97 sowie Wenner zu Rationierung, Priorisierung und Budgetierung, GesR 2009, 169 ff.
BSG Urt. v. 7.10.2010 – B 3 KR 13/09 R.
Wenner GesR 2009, 170, 174 i.V.m. der Arzneimittelrichtlinie des G-BA, Stand: 17.12.2009, Bundesanzeiger Nr. 68 v. 5.5.2010, 1610.
BSG Urt. v. 5.5.2009 – B 1 KA 15/18 R, GesR 2009, 594.
LSG Stuttgart Urt. v. 18.11.2009 – L 5 KR 867,07; SG Aachen Urt. v. 3.8.2010 – S 13 KR 128/09 trotz des Hinweises des BSG Urt. v. 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R, wonach sich der Anspruch unter anderen durch Festbetragsregelungen begrenzen lässt.
Beispielsweise Ausschluss von Life Style-Arzneimitteln nach § 34 Abs. 1 S. 7–9 SGB V.
Die vorsorgliche Kyrokonservierung von Ei- oder Samenzellen oder von Keimzellgewebe sowie die dazugehörigen Therapien vor einer Chemo- und Strahlentherapie zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung ist gem. § 27a Abs. 4 SGB V seit dem 11.5.2019 erstattungsfähig. Zuvor die Erstattungsfähigkeit ablehnend BSG Urt. v. 28.9.2010 – B 1 KR 26/09 R.
Behandlungsrichtlinie Zahnärzte des G-BA vom 3.12.2003, Stand: 1.3.2006, BAnz Nr. 111 vom 17.6.2006, 4466; zum Ausschluss der Implantologie s. LSG Sachsen Urt. v. 29.4.2009 – L 10 KR 30/07.
Hauck/Noftz/Noftz § 2 Rn. 13, 15.
S. § 70 SGB V der auch auf Qualität und Humanität abstellt.
S. hierzu Wenner GesR 2009 174.
§ 2 Abs. 1 S. 1 und 3 i.V.m. § 70 Abs. 1 SGB V.
Hauck/Noftz/Noftz § 2 Rn. 62; Die Vertretbarkeit ist ein Begriff, der den Leistungsumfang in der privaten Krankenversicherung umschreibt, s. OLG Stuttgart VersR 2010, 523 ff. und BGH VersR 1996, 1224 ff.
St. Rspr. BSGE 76, 194 – Remedacen; BSGE 115, 95 – allogene Stammzelltransplantation; BSGE 113, 167 – autologe peripherer Blutstammzellen. Zuletzt LSG Baden-Württemberg Urt. v. 15.11.2016 – L 11 KR 1180/15.
Hauck/Noftz/Noftz § 2 Rn. 64.
BSGE 93, 1 – Immucothel. Allerdings können sich die Anforderungen an das Evidenzniveau vermindern, soweit die praktischen Möglichkeiten erzielbarer Evidenz des Nutzens einer Behandlungsmethode eingeschränkt sind. Hierzu st. Rspr. BSGE 125, 76 – Implantation von endobronchialen Nitinolspiralen. Abweichend LSG Baden-Württemberg Urt. v. 11.12.2018 – L 11 KR 206/18, bzw. entgegen SG Berlin Urt. v. 7.2.2019 – S 72 KR 2402/13.
Hart MedR 2002, 321. Dabei reicht die Systematik von S1 Leitlinien (Handlungsempfehlungen von Expertengruppen) über S2k (konsensbasierte Leitlinien) und S2e (evidenzbasierte Leitlinien) bis zum höchsten Grad, den S3 Leitlinien, die sowohl evidenz- als auch konsensbasiert sind.
Hart MedR 1998, 8; Laufs/Kern/Rehborn/Laufs § 5 Rn. 22 m.w.N. Aus ökonomischer Perspektive Busse/Schreyögg/Stargardt Management im Gesundheitswesen, 20 ff.
DÄ 1997, A-2154 ff.
BT-Drucks. 15/1525, 106. Durch Art. 6 Nr. 18 Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) v. 10.12.2015 (BGBl. I 2015, 2229) wurde in § 137e Abs. 2 S. 3 SGB V die Möglichkeit des G-BA, Qualitätsanforderungen zu regeln, zum 1.1.2016 an die Neustrukturierung der Qualitätssicherungsregelungen angepasst.
Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung, G-BA v. 17.11.2006, Stand: 21.12.2019, BAnz. AT v. 14.6.2019, B1; s. auch www.g-ba.de.
LSG Sachsen Urt. v. 16.1.2014 – L 1 KR 229/10, Rn 48 ff., ebenso LSG Baden-Württemberg Urt. v. 1.3.2013 – L 4 KR 3517/11, Rn. 32, die eine Liposuktion – Fettabsaugung – als nicht evidenzbasierte Methode verwarfen, dem gegenüber LSG Hessen Urt. v. 5.2.2013 – L 1 KR 391/12, Rn. 18 ff.
Anlage II der Richtlinie – Methoden vertragsärztliche Versorgung – ausgeschlossene Behandlungsmethoden, 58 oder Psychotherapierichtlinie Anlage, Abschnitt II zum Ausschluss psychotherapeutischer Behandlungsverfahren in der vertragsärztlichen Versorgung, Stand 18.10.2018, BAnz. AT v. 20.12.2018, B2; für den Ausschluss der Gesprächspsychotherapie s. bestätigende Entscheidung BSGE 105, 26.
Die nach wie vor laufende Diskussion über den Ausschluss der homöopathischen Behandlung (die Arzneimittel sind verordnungsfrei und damit nicht Gegenstand der Kostentragungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung) zeigt die Konkurrenz zwischen alternativen Therapiemethoden und der auch von der Pharmaindustrie gestützten „Schulmedizin“.
§ 92 Abs. 2 S. 5 und 6 SGB V zur Sonderstellung bei besonderer Therapierichtung bei der Erstellung von Richtlinien zu Arzneimittelverordnung. Die schulmedizinische Sichtweise ist nicht alleiniger Bewertungsmaßstab für krankenversicherungsrechtliche Leistungspflichten, s. LSG NRW Urt. v. 11.11.2009 – L 11 KA 101/06 und SG Speyer Urt. v. 11.6.2007 – S 7 KR 283/06.
Hauck/Noftz/Noftz § 2 Rn. 52 m.w.N; BSGE 108, 183.
BSG Urt. v. 19.2.2002 – B 1 KR 16/00 R, NZS 2003, 206 – Colon-Hydro-Therapie.
SG Dresden Urt. v. 29.6.2006 – S 18 KR 534/05, RID 2006/04, 143 – Mistelpräparat, Revision anhängig: B 1 KR 31/06R.
BGBl. I 2011, 2983.
Diese Aufzählung der Satzungsleistungen ist abschließend und begrenzt so das Tarifmanagement der Krankenkassen. LSG NRW Urt. v.14.7 2018 – L 16 KR 251/14. Bestätigt durch BSG Urt. v. 30.7.2019 – B 1 KR 34/18 R.
Seit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) v. 16.7.2015 bestimmt § 140a Abs. 2 S. 4 SGB V, dass die Wirtschaftlichkeit der besonderen Versorgung spätestens vier Jahre nach dem Wirksamwerden der zugrundeliegenden Verträge nachweisbar sein muss. Nach § 88 Abs. 2 SGB IV haben die Versicherungsträger der Aufsichtsbehörde hierzu entsprechende Unterlagen vorzulegen.
Zum Begriff der neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und zum Verfahren des G-BA siehe bspw. BSGE 81, 54; BSGE 81, 73, BSGE 82, 233, zuletzt LSG Hessen Beschl. v 1.2 2019 – L 8 KR 182/17. Fastabend-Schneider 100 ff.; zur Rechtsprechung des BSG zu noch nicht anerkannten Behandlungsmethoden siehe von Wulffen GesR 2006, 385 ff.
Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses (VerfO G-BA), Stand: 15.3.2019, BAnz AT v. 5.3.2019, B2, s. auch www.g-ba.de.
BVerfG Urt. v. 6.12.2005 – 1 BvR 347/98, MedR 2006, 164 f., Nikolaus-Beschluss.
Beschluss über Änderung der Richtlinien, Methoden der Krankenhausbehandlung und Methoden der vertragsärztlichen Versorgung sowie der Verfahrensordnung vom 20.01.2011, www.g-ba.de/informationen/beschluesse.
S. zuletzt BVerfG Beschl. v. 26.3.2014, Fn. 13 und Hauck Medizinische Innovationen im Krankenhaus, GesR 2014, 257 ff.
BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 11.4.2017 – 1 BvR 452/17.
BSGE 81, 54; 82, 233; 86, 54.
§ 2 Abs. 1 Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung.
Für die zahnärztliche Versorgung BSGE 117, 1; LSG Essen 1. Senat Beschl. v 24.5.2017 – L 1 KR 660/15. Zu den Ausnahmen u.a. BSG Urt. v. 11.5.2017 – B 3 KR 17/16 R – Schädelasymmetrie m.w.N; BSG Urt. v. 8.7.2015 – B 3 KR 5/14 R – Continuous Glucosemonitoring. Zuletzt LSG Hessen Beschl. v. 11.2.2019 – L 8 KR 182/17 – visuellen Restitutionstherapie (VRT).
BSGE 97, 190, Zur Verfassungsmäßigkeit dieser Anforderungen vgl. BVerfG Beschl. v. 23.3.2017 – 1 BvR 2861/16.
Diese Norm gilt sowohl für den ambulanten, wie auch den stationären Bereich. Hierzu Felix/Deister NZS 2013, 83.
Ärzte Zeitung v. 3.8.2016. In diesem Zusammenhang weist die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) auf die anwachsende Bürokratie seitens der entscheidenden Institutionen. Der Mehraufwand, welcher den Leistungserbringern durch ihre Beteiligung an der Erprobung entsteht wird in § 137e Abs. 4 SGB V nicht geregelt. KassKomm/Roters 85. Erg.-Lfg. 2015, § 137e SGB V Rn. 11.
2. Kap. § 27 Abs. 2 S. 5 VerfO-GBA. KassKomm/Roters 85. Erg.-Lfg. 2015, § 137e SGB V Rn. 22; Krüger-Brand DÄ 2013, A-1024/B-894/C-890, Felix/Deister NZS 2013, 86.
Terminservice- und Versorgungsgesetz v. 6.5.2019, BGBl. I 2019, 646; BT-Drucks. 19/8351.
Stand: September 2020.
BSGE 103, 106; BT-Drucks. 15/1525, 106. Felix/Deister Innovative Medizin im Krankenhaus, NZS 2013, 81 ff.
Kritisch Felix MedR 2016, 93 ff.
LSG Berlin-Brandenburg Urt. v. 18.3.2010 – L 9 KR 280/08 – Cyclophosphamid-Therapie; SG Aachen Urt. v. 13.7.2010 – S. 13 KR 62/10 – ambulante Fettabsaugung. Zum Thema Qualitätssicherung bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden vgl. Clemens 101 ff.
Zur ausnahmsweisen zulassungsüberschreitenden Anwendung von Arzneimitteln und deren Voraussetzungen s. § 35c SGB V.
BVerfG Urt. v. 30.6.2008 – 1 BvR 1664/07, GesR 2009, 104 ff.
BSG Urt. v. 28.6.2000 – B 6 KA 26/99 R.
BGBl. I 2007, 378.
BSG Urt. v. 28.9.2006 – B 3 KR 28/05 R.
BGBl. I 2007, 778.
BT-Drucks. 18/10186.
BGBl. I 2019, 2562.
Bis August 2020 lagen dem BfArM 18 Anträge vor. Vgl. aerzeblatt.de v. 31.7.2020.
BGBl. I 2020, 768.
Hauck/Noftz/Noftz § 2 Rn. 18.
Leistungsausschluss für weibliche Versicherte unter 25 Jahren und nach Vollendung des 40. Lebensjahrs sowie männlich Versicherte bei Vollendung des 50. Lebensjahrs.
Die Zahnersatzversorgung ist auf das medizinisch Notwendige begrenzt, dies wird durch Festkostenzuschüsse gewährleistet, s. LSG NRW Urt. v. 25.2.2010 – L 16 KR 188/09.
Behandlungsrichtlinie G-BA, Fn. 23.
Wenner GesR 2009, 174; die Gewährung von Boni für Nichtraucher wurde aber bereits von der Rechtsprechung anerkannt, LSG Hessen Beschl. v. 8.2.2010 – L 8 KR 294/09 ER.
BSGE 64, 255, 257 f.
Hauck/Noftz/Noftz § 2 Rn. 34 ff.
Quaas/Zuck/Clemens/Quaas § 9 Rn. 18 f.
Auf die grundsätzlichen Überlegungen zum Wirtschaftlichkeitsprinzip von Quaas/Zuck/Clemens/Quaas § 9 Rn. 18–57 sei verwiesen.
Zu Rationierung, Rationalisierung und Haftung Herzog zwischen Budget und Haftung, GesR 2007, 8 sowie Wenner GesR 2009, 174.
Zentrale Ethikkommission bei der Bundesärztekammer: Prioritäten in der medizinischen Versorgung im System der gesetzlichen Krankenversicherung – www.zentrale-ethikkommission.de.
BSG Urt. v. 12.11.2013 – B 1 KR 22/12 R.
