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Die Kostenerstattung ist gesetzlich ausnahmsweise auch für den Fall des sog. Systemversagens[16] vorgesehen. § 13 Abs. 3 SGB V regelt, dass der Versicherte dann Kostenerstattung erhält, wenn das Sicherstellungssystem dem Patienten die gebotene unaufschiebbare[17] Leistung ohne sachlichen Grund nicht oder nicht rechtzeitig trotz vorheriger Antragstellung zur Verfügung stellen konnte (oder wollte).[18] Die Anträge können durch die Versicherten selbst oder unmittelbar ohne Wahrung der Schriftform durch die Leistungserbringer gestellt werden (s. § 2 Abs. 1a S. 2 SGB V). Es müssen Behandlungsalternativen fehlen.[19] Palliativmedizinische Behandlungsmöglichkeiten stellen keine Alternative zu kurativen Behandlungen dar.[20] Die Fälle des Systemversagens sind nunmehr in § 2 Abs. 1a SGB V gesetzlich aufgegriffen.

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Unter die Fälle des Systemversagens fällt auch die verfahrenswidrige oder offensichtlich willkürliche Verweigerung von Leistungen.[21] Der Kostenerstattungsanspruch setzt voraus, dass der Versicherte sich die Leistung selbst verschaffen musste und dass er – außer im Notfall – vorher an die Krankenversicherung herangetreten ist.[22] Die Fälle einer Kostenerstattung infolge des Systemversagens sind nunmehr in § 2 Abs. 1a i.V.m. § 13 Abs. 3 SGB V gesetzlich ausdrücklich geregelt.[23]

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Sonderregelungen für selbst beschaffte Rehabilitationsleistungen enthält § 15 SGB IV[24].

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Ein Systemversagen liegt auch dann vor, wenn allgemein anerkannte neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 135 Abs. 1 SGB V durch das Unterlassen von Anträgen (nach GKV-WSG nunmehr auch des neutralen Vorsitzenden) nicht anerkannt wurden oder ein offensichtlicher Fall der Weigerung vorliegt, zur Beurteilung der Methode vorhandene Informationen dem gemeinsamen Bundesausschuss zur Verfügung zu stellen.[25] Das Systemversagen führt zum Erstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V, wenn das therapeutische Konzept des behandelnden Arztes alternativlos ist. Der Anspruch setzt die zur rechtlichen Durchsetzung des Behandlungsanspruchs gebotene Verfolgung durch Antragsstellung voraus. Ohne Antrag in Anspruch genommene Leistungen sind – außer im Notfall – nicht erstattungsfähig.[26]

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Zu den Erstattungsleistungen gehören nach vorrangiger Antragstellung die Übernahme der Kosten für nicht anerkannte oder neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, für den Einsatz nicht zugelassener oder die Zulassungsindikationen überschreitender Arzneimittel sowie der individuelle (Arzneimittel-)Heilversuch.