Читать книгу Wykłady z anestezjologii - Waldemar Machała - Страница 11

Wywiad będący pierwszą częścią badania pacjenta dotyczy chorób współistniejących, przyjmowanych przez chorego leków i ich dawek, uczuleń, doznanych urazów, hospitalizacji, przebytych operacji oraz znieczuleń.

Przyjmowanie przez chorego leków ma ogromne znaczenie dla znieczulenia, ponieważ niemała część z nich może wchodzić w interakcje z leki anestetycznymi (tab. 2.1).

Tabela 2.1. Interakcje leków z anestetykami

W trakcie zbierania wywiadu od chorego, u którego planowane jest znieczulenie, najważniejsze pozostają zagadnienia dotyczące ośrodkowego układu nerwowego (OUN), układów krążenia, oddechowego i wydalniczego, zaburzenia wewnątrzwydzielnicze i choroby metaboliczne.

Skupiając się na zebraniu informacji dotyczących OUN, interesujemy się stanem przytomności i świadomością. Jeżeli chory pofatygował się do pokoju badań, najpewniej uzyskał 15 pkt w Skali Śpiączki Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS). Ba…, jest świadomy tego, dokąd przybył. Nie zmienia to faktu, że anestezjologa interesować będą:

• wartość ciśnienia tętniczego krwi z wywiadem o ewentualne nadciśnienie tętnicze;

• przyjmowane leki;

• przebyte:

• wypadki (obrażenia głowy), którym towarzyszyła utrata przytomności,

• udary mózgu,

• operacje w obrębie OUN,

• schorzenia infekcyjne w obrębie OUN.

Zbierając wywiad ukierunkowany na choroby układu krążenia, koniecznie należy zapytać o występowanie:

• duszności (proszę pamiętać, że duszność jest subiektywna, tzn. nie można jej ocenić; można natomiast zobaczyć wysiłek oddechowy, jakkolwiek ma on niewiele wspólnego z dusznością);

• bólu w klatce piersiowej;

• kołatania serca;

• zmęczenia;

• chromania.

Ocena wydolności serca – to obiektywizacja. Jak obiektywizacja – to skale. Jak skale – to klasyfikacja niewydolności według Nowojorskiego Towarzystwa Chorób Serca (New York Heart Association, NYHA) (tab. 2.2).

Oceniając układ oddechowy, należy zwrócić uwagę na:

• objawy wysiłku oddechowego, które powodować będą u chorego uczucie duszności;

• kaszel;

• obecność plwociny i jej charakter;

• obecność świstów.

Czujność powinno wzbudzić:

• przyspieszenie częstości oddechów > 30/min;

• obniżenie wysycenia hemoglobiny tlenem (saturacji) < 90% w czasie oddychania powietrzem;

Tabela 2.2. Klasyfikacja niewydolności serca według Nowojorskiego Towarzystwa Chorób Serca (NYHA)

• w badaniu gazometrycznym:

• obniżenie prężności tlenu < 85 mm Hg przy oddychaniu 40% tlenem,

• podwyższenie prężności CO₂ na tyle wysokie, że pH < 7,2.

Na marginesie – wiarygodne badanie gazometryczne to badanie wykonane z tętnicy obwodowej (najczęściej promieniowej). I jeszcze jedna uwaga: gaz w płynie… – to prężność. Gaz w gazie… – to ciśnienie parcjalne. Proszę zatem pamiętać, że mając na myśli zawartość tlenu we krwi, należy mówić: PRĘŻNOŚĆ, a zawartość tlenu w powietrzu – CIŚNIENIE PARCJALNE.

Ocena czynności układu wydalniczego (nerki) powinna się odnosić do występowania objawów ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek. Ostra niewydolność nerek może mieć charakter przednerkowy, nerkowy i pozanerkowy. Wśród przyczyn ostrej niewydolności nerek:

• przednerkowej należy wymienić: hipowolemię, hipotensję i hipoksję;

• nerkowej – ostrą martwicę kanalików nerkowych, sepsę i nefrotoksyny;

• pozanerkowej – ostrą niewydolność dróg moczowych (zastój, jednym słowem).

Przyczynami przewlekłej niewydolności nerek są:

• zaburzenia wrodzone, np. torbielowatość nerek;

• choroby autoimmunologiczne (zapalenie kłębków nerkowych, reumatoidalne zapalenie stawów);

• zakażenia, np. odmiedniczkowe zapalenie nerek;

• upośledzenie odpływu moczu;

• choroby naczyń, np. nadciśnienie tętnicze, cukrzyca (mikroangiopatia).

Skoro o cukrzycy mowa… Ciężka sprawa… Schorzenie ma charakter choroby cywilizacyjnej. Najprościej można przyjąć, że istnieją dwa typy cukrzycy:

• typ 1 – insulinozależna (ok. 20% wszystkich przypadków), leczona insuliną;

• typ 2 – insulinoniezależna (ok. 80% wszystkich przypadków), leczona doustnymi lekami hipoglikemizującymi.

W przypadku chorych na cukrzycę problemów związanych ze znieczuleniem będzie więcej. W niemałej części będą one wynikać z możliwych konsekwencji tej choroby:

• neuropatii;

• retinopatii;

• okoliczności prowadzących do m.in. choroby niedokrwiennej serca;

• skłonności do infekcji;

• innej reakcji na bodźce nocyceptywne (innymi słowy: bólowe).

Więcej – u chorych na cukrzycę należy wdrożyć nieco inne przygotowanie do operacji i pamiętać, że jeżeli pacjenci ci zostaną poddani abstynencji pokarmowej, a będą przyjmowali insulinę – może dojść do hipoglikemii.

Zbierając wywiad, koniecznie należy uwzględnić:

• otyłość (kierując się indeksem masy ciała – body mass index, BMI) – proszę nie dać się zwieść poprawności i elegancji; BMI odpowiada na pytanie: regularny, z nadwagą czy otyły? A że tak fajnie wygląda? – OK;

• przepuklinę rozworu przełykowego;

• ostatni posiłek i płyny (zagadnienie zostanie rozwinięte w dalszej części rozdziału);

• niedrożność przewodu pokarmowego;

• splenomegalię;

• hepatomegalię (metabolizm leków, zaburzenia krzepnięcia).

Bardzo ważnym pytaniem, aczkolwiek krępującym dla obu stron, jest pytanie o nałogi… Konieczne jest, aby chory poinformował anestezjologa, czy:

• pali tytoń – od jakiego czasu (jak długo), jakie i ile dziennie wypala papierosów? Czy zauważył u siebie cechy przewlekłego zapalenia oskrzeli, skurczu oskrzeli, trudności w odkrztuszaniu (konieczne jest zadanie pytanie o poranne odkrztuszanie wydzieliny);

• spożywa alkohol – nie jest całkowicie wystarczające, jeżeli chory powie, że „pije tyle co inni”. Jacy inni? Badający go anestezjolog, koledzy z sali czy sąsiedzi z działek…? Konieczne jest sprecyzowanie, jaki alkohol pije pacjent, ile razy w tygodniu, w jakiej ilości, o jakiej porze, oraz czy odczuwa potrzebę jego spożycia;

• miał kontakt ze środkami psychoaktywnymi (w tym opioidami, dopalaczami).

Jak wspomniałem wcześniej – zadaniem chorego jest wypełnienie PAA w odniesieniu do chorób towarzyszących (w zakresie układów: oddechowego, krążenia, pokarmowego, nerwowego, ruchu, moczowego, endokrynnego oraz narządu wzroku). Konieczna jest również deklaracja ze strony chorego, czy występowały u niego niedokrwistość, zaburzenia krwotoczne, zmiany masy ciała (gwałtowna utrata czy zwiększenie?) oraz czy miał kiedykolwiek przetaczaną krew. Ponadto, czy rozpoznano u niego obecność wirusów zapalenia wątroby typu B, C oraz HIV (human immunodeficiency virus – ludzki wirus niedoboru odporności). Kobiety w wieku rozrodczym trzeba poprosić o informację, czy nie są w ciąży. Jeżeli nie są – to kiedy było ostatnie krwawienie miesięczne. Jeżeli kobieta nie jest pewna ciąży – niezbędne jest wykonanie testu ciążowego. Warto przy okazji pamiętać, że miesiączka nie jest przeciwwskazaniem do znieczulenia (podobnie jak do operacji).

Konieczne jest ustalenie, czy w czasie poprzednich anestezji występowały jakiekolwiek problemy, np. trudna intubacja, niezamierzone wybudzenia śródoperacyjne, przedłużone budzenie, trudności z wykonaniem znieczulenia przewodowego czy powikłania, takie jak popunkcyjne bóle głowy).

W czasie zbierania wywiadu należy zapytać chorego, czy ma wyjmowane zęby. Wyjmowane, a nie własne… Chorzy zapytani o „własne zęby” mają na myśli zarówno naturalne, jak i protezy (czyli wyjmowane). Może to zrodzić niepotrzebne zamieszanie, kiedy pacjent do sali operacyjnej trafi z protezą (w końcu jest własna). Zawsze zatem konieczne jest poproszenie chorego, żeby protezę pozostawił w sali ogólnej – przed przewiezieniem do sali operacyjnej.

Anestezjolog w czasie zbierania wywiadu powinien sprawdzić, czy chory wypełnił poszczególne rubryki oraz poprosić o doprecyzowanie informacji, gdyby cokolwiek wzbudziło jego niepokój.