Читать книгу Wykłady z anestezjologii - Waldemar Machała - Страница 14

Konieczność wykonywania badań dodatkowych niekiedy budzi emocje… Zdarza się nam słyszeć opinie od niektórych chirurgów (na szczęście nielicznych), odczuwających opór przed ich zlecaniem, bo przecież nie znieczulamy badań, tylko człowieka. To prawda. Z tego względu mamy choremu (właśnie temuż człowiekowi) zapewnić bezpieczeństwo, chirurgowi spokojną głowę, a sobie komfort. Wszystkie strony na tym korzystają.

Oczywiście, że konieczne jest wykonanie jedynie tych badań, które będziemy brali pod uwagę i z których będziemy wyciągali wnioski terapeutyczne.

Ogólna zasada jest taka, że badania dodatkowe powinny zostać wykonane przed znieczuleniem i operacją oraz powinny pozwolić na ewentualną korekcję zaburzeń w nich widocznych. Z jednym wyjątkiem – zabiegów wykonywanych w trybie natychmiastowym.

Tryb natychmiastowy

Zabiegi wykonywane w trybie natychmiastowym to zabiegi ratujące życie, kiedy przesunięcie godziny ich rozpoczęcia może spowodować śmierć chorego. Wśród przyczyn takiego stanu rzeczy należy wymienić m.in. wstrząs hipowolemiczny spowodowany krwotokiem (np. z pękniętej śledziony) czy wstrząs septyczny spowodowany np. roponerczem (w takich okolicznościach konieczne jest jak najszybsze usunięcie ogniska zakażenia, bez względu na stan chorego – to jedyny sposób podjęcia efektywnej terapii).

Nie oznacza to jednak, że w opisanych okolicznościach badania nie są wcale wykonywane. Chory znajduje się wówczas zwykle w III, choć częściej w IV stopniu stanu fizycznego według ASA – trafia do sali operacyjnej, w której poddawany jest anestezji.

Jeżeli pacjent przed operacją nie miał wprowadzonej kaniuli do żyły, to tuż po jej wprowadzeniu ma pobieraną krew, która przesyłana jest do laboratorium. Jeżeli ma już kaniulę, to nie należy tracić czasu na próby pobrania krwi (ta zresztą „nie ma ochoty się cofać do strzykawki”), tylko wprowadzić chorego w znieczulenie i pobrać krew w możliwie krótkim czasie.

Tryby inne niż natychmiastowy

Tryb inny niż natychmiastowy pozwala na pewną standaryzację postępowania. Tak czy inaczej, podejście do badań dodatkowych jest mniej ortodoksyjne niż jeszcze kilka lat temu, kiedy często można było usłyszeć: „nie ma badań – nie ma znieczulenia…”.

No bo gdzie logika, kiedy do SOR przywiezione zostało dziecko, które spadło z huśtawki i złamało sobie rękę (wiem, wiem… powinienem napisać „kończynę górną”). Jest zdrowe, rumiane jak jabłuszko, płacze, bo boli je złamana ręka, i co…? Badania? Do repozycji złamania i unieruchomienia w gipsie? Po co? Przecież za kilkadziesiąt minut dziecko opuści szpital (po nastawieniu) i jedynym jego zmartwieniem będzie, co powinno napisać na gipsie oraz ile złapało zwolnienia ze szkoły?

Ważne, żeby zapamiętać, że współcześnie decyzję o charakterze wykonywanych badań należy podjąć, kierując się stanem fizycznym chorego, czasem operacji i rodzajem (rozległością) zabiegu.

I tak, pacjenci w I i II stopniu stanu fizycznego według ASA kwalifikowani do operacji w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym nieprzekraczającej 30 minut powinni mieć oznaczoną grupę krwi i czynnik Rh. Kobiety powinny mieć dodatkowo wykonane oznaczenie stężenia hemoglobiny.

12-odprowadzeniowy elektrokardiogram należy wykonać w przypadku mężczyzn, którzy przekroczyli 39. rok życia i kobiet po 49. roku życia.

Pozostałe badania u osób ocenionych powyżej III stopnia stanu fizycznego określa anestezjolog kwalifikujący chorego do znieczulenia w czasie wizyty anestezjologicznej.

Morfologia krwi obwodowej

Badanie morfologiczne (ale bez rozmazu krwinek białych) należy wykonać u chorych (kobiet i mężczyzn), którzy przekroczyli 40. rok życia. Oznaczenia należy dokonać u wszystkich pacjentów, którzy:

• palą tytoń,

• przyjmują leki przeciwzakrzepowe,

• mają rozpoznaną:

• chorobę nowotworową,

• chorobę nerek.

Rozmaz krwinek białych zalecany jest u chorych onkologicznych, poddawanych chemioterapii oraz tych, u których rozpoznano cechy infekcji.

Powyższe dywagacje są nieco sztuczne, ponieważ większość znanych mi kombajnów diagnostycznych oznacza morfologię z rozmazem krwinek białych, uwzględniając liczbę płytek krwi. Mało tego… większość aparatów do oznaczenia tzw. parametrów krytycznych (ja nazywam je „wampirami”) – oznacza stężenie hemoglobiny, wyodrębniając nierzadko frakcje hemoglobiny płodowej, tlenkowowęglowej czy methemoglobiny.

Mając to na uwadze, akapit poświęcony konieczności oznaczenia liczby płytek krwi należy postrzegać krytycznie . W końcu zlecając wykonanie badania morfologicznego, poznamy też liczbę płytek krwi.

Liczba płytek krwi (PŁT), APTT – współczynnik kaolinowo-kefalinowy

Oznaczenie PŁT oraz APTT (activated partial thromboplastin time – czas częściowej tromboplastyny po aktywacji) należy wykonać u chorych, u których podejrzewamy zaburzenia krzepnięcia. Do tej grupy pacjentów należą:

• osoby niedożywione;

• ofiary wypadków (chorzy po urazie);

• cierpiący na schorzenia wątroby i nerek;

• chorzy, u których rozpoznano choroby układowe (np. toczeń rumieniowaty).

W mojej opinii, decydując o wykonaniu tych badań, zawsze należy je odnieść do stanu klinicznego, pytając chorego wcześniej o:

• skłonność do siniaczenia (do występowania podbiegnięć krwawych po banalnych urazach);

• obecność krwi w konsekwencji:

• mycia zębów (na szczoteczce do zębów),

• wydmuchiwania nosa;

• skłonność do krwiaków podspojówkowych po silnym kaszlu czy parciu.

Badania biochemiczne osocza

U chorych, których stan fizyczny został oceniony na I i II stopień według skali ASA, a którzy nie przekroczyli 65. roku życia oraz wiadomo (z wywiadu), że nie mają zaburzeń w układzie krzepnięcia, nie ma wskazań do wykonania biochemicznych badań osocza.

Stężenie glukozy powinno być oznaczone u pacjentów:

• chorych na cukrzycę;

• otyłych;

• leczonych lekami steroidowymi;

• cierpiących na schorzenia ośrodkowego układu nerwowego.

Oznaczenia stężenia mocznika i kreatyniny konieczne są u osób:

• otyłych;

• przyjmujących leki:

• steroidowe,

• moczopędne;

• chorujących na lub podejrzewanych o:

• cukrzycę,

• choroby nerek,

• choroby wątroby.

Badanie elektrokardiograficzne

Uznano, że badanie elektrokardiograficzne jest aktualne, kiedy wykonane zostało nie później niż 2 miesiące wcześniej. Należy je wykonać u chorych, którzy:

• przekroczyli:

• 39 lat (mężczyźni),

• 49 lat (kobiety);

• palą tytoń;

• manifestują objawy:

• choroby niedokrwiennej serca,

• zastoinowej niewydolności krążenia,

• zaburzeń rytmu serca,

• nadciśnienia tętniczego,

• cukrzycy,

• chorób naczyń obwodowych,

• patologii w obrębie klatki piersiowej (np. choroba nowotworowa).

Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej

Badanie radiologiczne klatki piersiowej należy wykonać u każdego chorego, który:

• skarży się na duszność – w spoczynku lub przy niewielkim wysiłku;

• ma rozpoznaną/e:

• przewlekłą zaporową chorobę płuc,

• ostrą infekcję dolnych dróg oddechowych,

• zakażenie swoiste układu oddechowego.