Читать книгу Wykłady z anestezjologii - Waldemar Machała - Страница 16

Wizyta anestezjologiczna trwa już i trwa… Wywiad został zebrany, chory zbadany, a anestezjolog zapoznał się z badaniami dodatkowymi. Badania, których nie wykonano, a które uznał za potrzebne, zlecił. Podobnie jak konsultacje specjalistyczne.

Anestezjolog określił również warunki abstynencji płynowej i pokarmowej.

W końcu uznał, że chorego należy przygotować farmakologicznie do znieczulenia. Zatem zlecił premedykację.

Hmmm… – uważam, że najlepszą premedykacją jest szczera rozmowa z pacjentem. W spokoju, ciszy i bez pośpiechu. Taka, w której używane są zrozumiałe zwroty i terminy, a chory ma możliwość zadawania pytań. Taką rozmowę powinien zakończyć uścisk dłoni i zapewnienie, że jutro to ja (ten, który bada chorego) znowu się spotkam z pacjentem, żeby go poddać znieczuleniu. Doświadczenie uczy, że wizyta anestezjologiczna nawiązuje nić porozumienia między anestezjologiem i pacjentem, jednak w życiu różnie bywa. Niestety rzadko kiedy anestezjolog, który premedykuje chorego, później go też znieczula. Takie sytuacje są wręcz wyjątkowe… A szkoda. Bo chory, który boi się choroby, boi się operacji, boi się swoich reakcji i słabości – poszukuje skrawka stałego lądu na oceanie, który zapewni mu bezpieczeństwo. Częściej – w miejsce stałego lądu dostaje boję, która – jak sam zauważa – chwieje się nieco… pogłębiając i tak już spory niepokój.

Dlatego warto w takich przypadkach (w czasie wizyty anestezjologicznej) zapytać: „Dobrze Pani/Pan śpi?” albo „Czy dzisiaj na noc chciałaby Pani/ chciałby Pan otrzymać coś na sen?”. Jeżeli chory powie, że tak – to ta tabletka nasenna będzie już formą premedykacji, mimo że zostanie podana na długo przed anestezją, bo chory ma się przed operacją wyspać. Zwykle zlecam doustnie benzodiazepinę – Nitrazepam (5 mg) lub Hydroksyzynę (50–75 mg).

Rano, kiedy chory się wyśpi i wstanie, później umyje zęby, wykąpie się i ogoli, na 30–40 minut przed przewiezieniem do sali operacyjnej dostanie „prawdziwą” premedykację, mającą na celu:

• zmniejszenie lęku;

• wywołanie niepamięci;

• uśmierzenie bólu;

• zmniejszenie nudności;

• czasami podwyższenie pH treści żołądkowej;

• zapobiegnięcie reakcjom ze strony układu autonomicznego.

Premedykację można podać:

• doustnie (najlepiej);

• domięśniowo (tak sobie, ale OK);

• dożylnie (też tak sobie) – istnieje pojęcie tzw. ciężkiej premedykacji, to właśnie premedykacja podawana dożylnie, nierzadko u chorego, który znajduje się już na sali operacyjnej; jej podanie jest de facto już częścią indukcji znieczulenia; powoduje wprawdzie doraźny efekt uspokajający, ale w czasie kiedy chory i tak już się dosyć nastresował, czekając na operację…;

• doodbytniczo (i tak można) – droga ta jest wykorzystywana niekiedy u małych dzieci czy niemowląt;

• donosowo (tak bym sam nie chciał).

Jak można się domyślić, najbardziej „normalną” drogą podania premedykacji jest droga doustna. Normalną, bo fizjologiczną. Rzecz jasna, ma swoje ograniczenia – należy zachować ostrożność u chorych operowanych w obrębie przewodu pokarmowego. Chociaż ostatnio i do tego podchodzi się dosyć liberalnie, bo premedykacja doustna polega przecież na podaniu tabletki i popiciu jej małą ilością wody (roztwór klarowny) albo syropu (też roztwór klarowny). Taka premedykacja może zatem nieco podwyższyć pH w żołądku (w którego świetle i tak na stałe zalega ok. 150 ml soku żołądkowego – w jeziorku) i przez to być swego rodzaju ochroną w przypadku ewentualnego ulania zawartości żołądka do dolnych dróg oddechowych.

W premedykacji można podawać:

• opioidowe leki uśmierzające ból (robi się to rzadko);

• leki uspokajające (często się tak robi), używając na ogół midazolamu;

• inhibitory receptorów muskarynowych, np. atropinę (też robi się to rzadko…, no, może częściej u dzieci).

Użycie atropiny w premedykacji miało uzasadnienie w niedalekiej przeszłości, kiedy leki stosowane do znieczulenia powodowały działania niepożądane. Pamiętam, kiedy mój kierownik specjalizacji (i I, i II stopnia), a jednocześnie mój serdeczny kolega – dr Norbert Wachowicz, mówił mi, że nie ma anestezjologii bez atropiny. Długo się trzymałem tej prawdy, ale zmodyfikowało ją samo życie i wynikający z niego postęp. Przy okazji – warto czasami porozmawiać z chorymi, którym podano atropinę, żeby się podzielili „radościami z jej otrzymania”. Tych chorych „nie uwiera” to, że przyspieszeniu uległa czynność serca. Oni się niekomfortowo czują z powodu suchości w jamie ustnej z niemożnością przełknięcia śliny (bo jej nie ma, jak gdyby) oraz doskwiera im uczucie gorąca, przy suchej skórze. Nie zmienia to faktu, że atropinę powinno się podać jako:

• lek zmniejszający produkcję śliny:

• podczas znieczulenia ketaminą,

• przy intubacji bronchofiberoskopowej przytomnego chorego (zapobiega rozcieńczeniu środka znieczulającego przez ślinę),

• w czasie operacji w górnym odcinku przewodu pokarmowego i górnych drogach oddechowych,

• w czasie indukcji wziewnej;

• lek pozwalający uzyskać efekt wagolityczny w sercu:

• w czasie indukcji wziewnej sewofluranem, techniką jednego wdechu,

• przed podaniem suksametonium, szczególnie u dzieci,

• w czasie operacji nerwu trójdzielnego.

Premedykacja dorosłych

Jeszcze nie tak dawno temu na 40–60 minut przed znieczuleniem sam zlecałem pacjentom domięśniowo: petydynę (zwykle 100 mg – 2 ml) z midazolamem (5–10 mg – 1–2 ml) i atropiną (0,5 mg – 1 ml). Chory zatem narażony był na zastrzyk domięśniowy w objętości 4–5 ml. To, co go miało przygotować, samo już bolało i nie było przyjemne. Ale fakt, chory po 30 minutach… był mój .

Obecnie do premedykacji zlecam midazolam w tabletkach, w dawce 0,1–0,3 mg/kg m.c., zwykle 10–15 mg, prosząc, żeby chory popił tabletkę łykiem wody. Proszę również, żeby przed jej połknięciem skorzystał z toalety, a potem w ogóle już nie wstawał z łóżka. Chory po przyjęciu premedykacji powinien się znajdować pod opieką pielęgniarki. Taki sposób postępowania powoduje, że większość pacjentów przyjeżdża na blok operacyjny względnie spokojna. Więcej, midazolam, wywołując niepamięć następczą, sprawia, że chorzy w ogóle nie pamiętają momentu przywiezienia do sali operacyjnej i przygotowań do anestezji. Zdarza się, że pacjenci po operacji, leżąc w sali pooperacyjnej, pytają, kiedy w końcu będą mieli zabieg.

Premedykacja dzieci

Premedykacja dzieci to wyzwanie. Są dzieci, których pogodni i zrównoważeni rodzice odpowiednio przygotowują je do operacji i znieczulenia. I ci rodzice właśnie, i same dzieci traktują nas jak kogoś, kto jest konieczny do normalnego życia (na tym etapie). Jeżeli powie się takiemu dziecku, że musi wypić syrop, to wypije, choć i my, i rodzice wiemy, że to taki współczesny Letheon (napój zapomnienia).

Zwracam uwagę, że to rodzice powinni przygotować dziecko do operacji i znieczulenia i być tymi, którzy tonizują biednego i bezbronnego człowieczka. Jeżeli tak się nie dzieje – to właśnie anestezjolog musi powiedzieć dziecku, co je czeka, tzn. że musi mieć wykonany zastrzyk albo przyjąć leki w inny sposób. Nie znajduję usprawiedliwienia, kiedy operacja jest przedstawiana przez rodziców jako kara za złe zachowanie i ma mieć walor wychowawczy (według rodziców oczywiście, no bo dziecko nie słuchało i złamało sobie nogę…, im na złość, przecież…).

Jedne dzieci zatem przyjmą lek drogą doustną. Innym – tym, które nie mogą pić (bo postępowanie takie nie jest wskazane) – można zrobić zastrzyk. I jest sposób, żeby obejść związany z tym ból. Można nałożyć na skórę specjalny krem EMLA, który świetnie znieczuli skórę i tkankę podskórną. Ważne, żeby krem EMLA po nałożeniu na skórę przykryć specjalną folią Tegaderm (znajduje się w zestawie), na minimum 60 minut. Wówczas działa. Na Zachodzie dostępny jest krem zawierający ametokainę. Działa ona szybciej i nie musi być pokrywana opatrunkiem okluzyjnym. Do takiego postępowania, tj. znieczulenia skóry przed wykonaniem zastrzyku, wystarczy jedynie dobra wola szpitala, pielęgniarek i lekarzy.

Należy wspomnieć o premedykacji podanej doodbytniczo. Ta nietraumatyczna, efektywna i szybka metoda jest niezłym rozwiązaniem u niemowląt i małych dzieci. A u dzieci starszych?…, brrr… czopek…?, irygator z lekiem…? …trauma dzieciństwa (na marginesie, Jerzy Pilch, jeden z moich ulubionych pisarzy, zauważył: „dorosłość to rekonwalescencja po traumie dzieciństwa”… hmmm… – coś w tym jest).

Ale do rzeczy – jak to wygląda praktycznie? Opiszę sposób bliski mojemu sercu.

Należy przygotować trzy leki: morfinę (0,1 mg/kg m.c.), midazolam (0,1 mg/kg m.c.) i atropinę (0,025 mg/kg m.c.). Wlać je do kieliszka na leki, małego kubeczka albo 5 ml strzykawki i uzupełnić objętość 30 ml coca-coli (classic, czyli czerwonej). Nie znam dziecka, które nie lubi coca-coli (nawiasem mówiąc, nie znam rodzica, które chce, żeby jego dziecko piło coca-colę), tak więc Letheon bez trudu trafia do żołądka dziecka. 15 minut i dziecko jest gotowe, żeby je poddać procedurze indukcji znieczulenia.

Są dzieci, które nie dają się oderwać od rodziców. Kiedy nie mają wprowadzonej do żyły kaniuli, przez którą możliwe byłoby podanie leku, możemy wykorzystać dwa sposoby:

• poprosić rodzica, żeby przytulił dziecko i odsłonił mu pośladek; pielęgniarka anestezjologiczna po odkażeniu skóry podaje domięśniowo ketaminę w dawce 8 mg/kg m.c.; dziecko po 5–10 minutach zapada w sen (w rzeczywistości „staje się przyjazne dla anestezjologa” już po 2–3 minutach); ważne, by takie postępowanie odbywało się w obecności anestezjologa oraz przy dostępie do leków i sprzętu ratującego życie… jest to w końcu znieczulenie;

• poprosić, by rodzic przebrał się w ubranie operacyjne, i zezwolić, aby był przy dziecku na sali operacyjnej w czasie indukcji znieczulenia; kiedy dziecko zaśnie – rodzic opuszcza salę operacyjną; wszystko to pod warunkiem, że rodzic jest zrównoważony i wykonuje zalecenia lekarza… bezwzględnie.

Na koniec – z dzieckiem należy rozmawiać. Należy mówić mu, że musimy wprowadzić igłę do żyły. Jeżeli nie wyraża na to zgody…, ma prawo, a my nie możemy używać przemocy. Rozwiązania są znowu dwa (prosta ta anestezjologia):

• ketamina domięśniowo; śpi?; śpi; OK – to kłujemy;

• indukcja wziewna znieczulenia sewofluranem i kaniulacja po zaśnięciu.

Warunek w obu przypadkach… pusty żołądek.

Wyjątki…, gdzie ich nie ma…

Zdarza się (częściej niż rzadziej), że chory kwalifikowany jest do zabiegu wymagającego znieczulenia krótkotrwałego dożylnego. Ot…, złamał kończynę, którą trzeba nastawić. Albo rozpoznano u niego ropień, który trzeba naciąć. Albo wymaga krótkiego zabiegu diagnostycznego czy terapeutycznego na tyle bolesnego, że konieczne jest krótkie znieczulenie (do np. kardiowersji czy tzw. defitestu). Okoliczności takie nakazują, aby chory wypełnił Przedoperacyjną Ankietę Anestezjologiczną (PAA), ale zwalniają lekarza anestezjologa z wypełniania karty Konsultacja przed Znieczuleniem. Zamiast tego używana jest skrócona Karta Znieczulenia do Zabiegu (ryc. 2.7), która zawiera niezbędne informacje dotyczące przebiegu znieczulenia i zaleceń po jego zakończeniu.

Rycina 2.7.

Skrócona Karta Znieczulenia do Zabiegu.