Читать книгу Wykłady z anestezjologii - Waldemar Machała - Страница 12

O ile wywiad powinien być zbierany u chorego znajdującego się w ubraniu, to badanie obliguje do poproszenia o jego zdjęcie. Można dopuścić, że chory leżący w łóżku jest przykryty do pasa (od dołu). Na czas badania ewentualnych obrzęków wokół kostek czy oceny zmian troficznych podudzi (np. żylaków) można zdjąć kołdrę.

Jak wspominałem, badanie lekarskie przeprowadzane przez anestezjologa w czasie przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej nie różni się specjalnie od podstawowego badania lekarskiego. Pewne odmienności dotyczą oglądania i opukiwania. Modyfikacje (opisane w dalszej części wykładu) ukierunkowane są na ocenę warunków m.in. anatomicznych pod kątem przyszłego znieczulenia – mam tutaj na myśli palpację (nie przepadam za określeniem „obmacywanie”).

Badanie lekarskie należy zacząć od oceny stopnia świadomości i przytomności (w Skali Śpiączki Glasgow). Trzeba być świadomym, że jeżeli chory zakwalifikowany został do zabiegu w każdym innym trybie aniżeli natychmiastowy – to nie należy się spodziewać, żeby miał mniej niż 15 pkt w GCS.

Następnie należy ocenić możliwość udrożnienia dróg oddechowych, tzn. zbadać chorego pod kątem występowania tzw. trudnych dróg oddechowych. W tym celu konieczne są:

• ocena:

• szyi: gruba, krótka?

• brody:

– mała, cofnięta żuchwa?

– zarost?

• zębów: czy są wystające?

• badanie odchylenia głowy (proszę nie mówić „odchylenia głowy do tyłu”, no bo do przodu nie da się jej odchylić… zresztą wówczas lepiej powiedzieć: przygięcie);

• ocena możliwości otworzenia ust (skala Mallampatiego); należy ją wykonywać u siedzącego pacjenta (nie leżącego!!!); skala Mallampatiego (ryc. 2.4) określa stopień przewidywanych trudności intubacji, odnosząc ją do wzajemnych relacji języczka, gardła i podniebienia miękkiego; i tak, po otworzeniu ust w stopniu:

• I – widoczne są podniebienie miękkie, języczek, gardło i zarys migdałków,

• II – widoczne są podniebienie miękkie i języczek,

• III – widoczne są podniebienie miękkie i podstawa języczka,

• IV – nie jest widoczne podniebienie miękkie;

im wyższa punktacja – tym większe trudności w wizualizacji i intubacji;

Rycina 2.4.

Skala Mallampatiego.

• test Patilla (3-3-2, krótko mówiąc): trzy palce chorego mieszczące się między siekaczami szczęki i żuchwy; trzy palce chorego – między bródką a chrząstką tarczową; i dwa palce chorego – między kością gnykową a chrząstką tarczową; każde zmniejszenie odległości zwiększa ryzyko trudności w intubacji.

Jeżeli już ocenie poddano możliwości udrożnienia dróg oddechowych, warto zbadać układ kostno-stawowy pacjenta:

• ruchomość w stawach skroniowo-żuchwowych;

• unieruchomienie kręgosłupa w odcinku szyjnym – o prawidłowej ruchomości w odcinku szyjnym kręgosłupa świadczy możliwość wykonania przez chorego ruchu polegającego na przesunięciu (wysunięciu) całej głowy do przodu od pozycji skrajnie tylnej; jeżeli chory może przesunąć całą głowę o minimum 10 cm, można uznać, że ruchomość kręgosłupa jest prawidłowa (ryc. 2.5 A i B);

A

B

Rycina 2.5 A i B.

Badanie ruchomości kręgosłupa szyjnego. A. Badany utrzymuje głowę w taki sposób, aby potylica znajdowała się w jednej linii z barkami. B. Badany wysuwa głowę do przodu w sposób pokazany na zdjęciu. Jeżeli odległość dzieląca potylicę od pozycji wyjściowej przekracza 10 cm, należy uznać, że ruchomość kręgosłupa jest prawidłowa.

• ograniczenie i obrzęk stawów,

zbierając też wywiad dotyczący m.in. reumatoidalnego zapalenia stawów.

Kolejnym etapem badania jest ocena powłok (skóry) i tkanki podskórnej. Należy ocenić jej czystość, barwę, ciepłotę, napięcie i wilgotność oraz obecność ewentualnych zmian (odleżyny, wyprzenia, przeczosy, rany, otarcia, ale także blizny powodujące np. ograniczenie ruchomości). Nie należy opisywać, że skóra jest brudna, zaburza to bowiem poprawność i może spowodować dyskomfort u chorego, szczególnie kiedy pochodzi ze środowiska dysfunkcyjnego. W takich okolicznościach brud powinien zostać opisany w następujący sposób: „skóra pokryta szarawym nalotem o nieprzyjemnym zapachu, który ustępuje pod wpływem wody i mydła, pozostawiając na gazie szary ślad…”.

Można?…

Można!

Ocena tkanki podskórnej jest ważna, ponieważ od jej grubości zależy, czy możliwe będzie uwidocznienie żył, czy nie (w końcu w celu wykonania znieczulenia należy wprowadzić kaniulę). Konieczna jest ocena wszystkich miejsc, w których najczęściej wprowadzane są kaniule (szyja, przedramiona, dłonie, okolice kostek – podudzia, stopy).

W czasie badania skóry i tkanki podskórnej warto zwrócić uwagę na ruchomość w stawach oraz ból towarzyszący ruchowi. Jest to ważne, bo podjęcie się wprowadzenia kaniuli na kończynie znajdującej się w przykurczu jest dosyć ryzykowne…

Palpacja okolic ciała i określenie punktów anatomicznych są istotne, kiedy planowane jest wykonanie znieczulenia przewodowego. Warto dotknąć wyrostków kolczystych kręgosłupa, ocenić wysokość przestrzeni międzykręgowych, wybadać talerze biodrowe czy kąty łopatek.

Orientacyjne badanie neurologiczne również nie powinno sprawić trudności. Anestezjologa interesuje osadzenie gałek ocznych i ich ustawienie, średnica źrenic i ich reakcja na światło, następnie napięcie mięśniowe (prawidłowe, osłabione) i odruchy ścięgniste (badane za pomocą młotka neurologicznego). Badanie kończy sprawdzenie objawów oponowych i ogniskowych.

Badanie płuc należy rozpocząć od obserwacji (oglądania). Ile razy na minutę chory oddycha (norma: 10–35/min, ale w rzeczywistości: 9–20/min)? Jak wyglądają powłoki, jaką mają barwę, wilgotność, ciepłotę? Czy w czasie oddychania chory szeroko otwiera usta (łapiąc powietrze), czy ruszają się skrzydełka nosa? W końcu, czy klatka piersiowa rozszerza się symetrycznie w czasie wdechu, czy nie słychać świstu – wydechowego lub wdechowo-wydechowego? Mam świadomość, że pisanie o mniejszej przydatności opukiwania w czasie wizyty anestezjologicznej jest dosyć ryzykowne, a ja być może grzeszę…, ale w codziennej praktyce tę formę badania klinicznego zostawiam na okoliczność, kiedy coś mnie zaniepokoiło. Osłuchiwanie pól płucnych jest wystarczające w sześciu punktach (oczywiście symetrycznie): w II międzyżebrzach w linii środkowo-obojczykowej, w IV w linii pachowej przedniej, w VI w linii pachowej środkowej, nadgrzebieniowych, międzyłopatkowych i podłopatkowych.

Badanie układu krążenia ma wyjaśnić:

• czy występują:

• objawy niskiego rzutu serca lub niewydolności krążenia (stan powłok: bladość, sinica, niska temperatura, wilgotność, przedłużony powrót włośniczkowy),

• zaburzenia rytmu serca,

• szmery serca, przemawiające za wadami zastawkowymi;

• jaki jest stan naczyń obwodowych (przede wszystkim obecność tętna na tętnicach przebiegających powierzchownie oraz symetria);

• wartość ciśnienia tętniczego krwi;

• tętna włośniczkowego, czas powrotu kapilarnego (przypominam: < 2 s).

Pewnie, że dobrze byłoby ocenić ryzyko powikłań sercowych, np. w skali Goldmana, ale zdaję sobie sprawę, że byłby to już świat idealny… Skala Goldmana bowiem określa ryzyko występowania powikłań na podstawie takich czynników, jak:

• objawy niewydolności serca;

• fakt ewentualnego przebycia zawału serca w niedalekiej przeszłości;

• niemiarowość;

• występowanie przedwczesnych skurczów komorowych;

• informacja, czy chory przechodził będzie tzw. duży zabieg operacyjny;

• wiek chorego > 70 lat;

• zwężenie zastawek aorty;

• natychmiastowa kwalifikacja do operacji;

• zły stan fizyczny.

Jeśli chodzi o choroby układu wydzielania wewnętrznego, to ważne z punktu widzenia anestezji są cukrzyca (o której wspomniałem nieco wcześniej) oraz choroby tarczycy i kory nadnerczy.

W odniesieniu do oceny tarczycy należy zwrócić uwagę na:

• nadczynność bądź niedoczynność;

• ubytek masy ciała;

• niepokój;

• drżenia;

• wrażliwość na chłód;

• wytrzeszcz gałek ocznych;

• stan powłok;

• ruchomość tchawicy (obecność wola – ryc. 2.6 A i B).

A

B

Rycina 2.6 A i B.

Wole olbrzymie, mogące utrudniać intubację. A. Przed operacją. B. Po operacji.

Schorzenia dotyczące kory nadnerczy mogą się manifestować ich nadczynnością lub niedoczynnością.

Nadczynność (choroba Cushinga) związana jest z:

• nadciśnieniem tętniczym;

• osłabieniem mięśni;

• cukrzycą.

Niewydolność nadnerczy (choroba Addisona) ma z kolei związek z:

• osłabieniem;

• utratą masy ciała;

• brakiem apetytu;

• hipotensją ortostatyczną;

• i nierzadko współistnieje z:

• cukrzycą,

• niedoczynnością tarczycy i przytarczyc.

Hmmm… starzejemy się, Drodzy Państwo, starzejemy…

Coraz więcej w naszej populacji seniorów (nie lubię określenia „ludzie starzy”…, nie ze względu na poprawność… po prostu mi się nie podoba). W ich przypadku należy pamiętać, że:

• zachorowalność i śmiertelność okołooperacyjna są 2–3-krotnie większe aniżeli u ludzi młodych (juniorów? );

• widoczna jest utrata rezerw czynnościowych;

• występuje niedostateczna odpowiedź układów wydzielania wewnętrznego i krążenia na stres;

• konieczne są wnikliwe monitorowanie i szybka modyfikacja anestezji (przede wszystkim w odniesieniu do dawek używanych leków).

Tabela 2.3. Skala stanu fizycznego według Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów

Zbadanie chorego kończy ocena stanu fizycznego w pięciostopniowej skali ASA . Część autorów, do których opinii się przychylam, uznaje, że jeżeli chory operowany jest w trybie nagłym czy ratunkowym, warto uzupełnić punktację w skali ASA wielką literą „E” (od emergency). Zwykle zostaje ona umieszczona w górnym indeksie po stronie prawej, np. III^E. W piśmiennictwie można spotkać opinię, że skala ASA została uzupełniona VI stopniem, który dotyczy dawców narządów (tab. 2.3).