Читать книгу Wykłady z anestezjologii - Waldemar Machała - Страница 15

Słuchając rozmów między pacjentami, nieraz da się usłyszeć, ile to kilogramów stracili w okresie okołooperacyjnym. Stwierdzenia: „…wiesz, taka operacja mogłaby być częściej, bo jak mi operowali ślepą kiszkę, to schudłem 5 kilo…” są niejako dowodem na to, że chorzy przed operacją głodowali. Z kilku przyczyn:

• choroby;

• bo sami nie jedli (choć mogli, nie było bowiem ku temu przeciwwskazań) – jest pewna grupa ludzi, którą określam „martyrologiczną”; należą do niej chorzy, którzy sami uznali, że nie można jeść przed operacją… i nie jedli; to, że nie jedzą przed operacją – to jedno, ale oni również zwykle nie przyjmują płynów, co powoduje, że przed znieczuleniem są odwodnieni, a przy tym czują pragnienie, są zdenerwowani i drażliwi (Polak głodny… to zły…);

• bo zalecony sposób przygotowania przedoperacyjnego (nakazujący odstąpienie od doustnego przyjmowania płynów i posiłków) nie uwzględnił parenteralnego podawania płynów (w tym żywienia parenteralnego).

Najtrudniej uświadomić chorym, że zarówno przyjmowanie płynów, jak i posiłku przed operacją ma sens. Konieczne jest jednak precyzyjne określenie interwałów czasowych:

• ostatni posiłek – operacja;

• ostatnie płyny – operacja.

Ponadto chory musi wiedzieć, że operacja ze wskazań przyspieszonych i planowych może zostać przeprowadzona jedynie wówczas, kiedy opisane wcześniej interwały zostały uwzględnione. Okoliczności te są swego rodzaju gwarantem, że pacjent ma „pusty żołądek”, dzięki czemu minimalizacji uległo ryzyko ulania treści pokarmowej czy wystąpienia wymiotów, co prowadzi do przedostania się kwaśnej treści pokarmowej do dolnych dróg oddechowych i chemicznego zapalenia płuc. Niefajnie…

Jaki stąd wniosek? Abstynencja płynowa i pokarmowa dotyczą jedynie tych chorych, którzy są operowani w trybie innym niż natychmiastowy. Natomiast kwalifikacja do operacji w trybie natychmiastowym powoduje, że ważniejsze są okoliczności związane z ratowaniem życia aniżeli czas pozwalający na opróżnienie żołądka.

Wiemy zatem, że przedoperacyjne przygotowanie przewodu pokarmowego przez odstąpienie od przyjmowania płynów i posiłków dotyczy chorych operowanych w trybie przyspieszonym i planowym. Drugą okolicznością jest rodzaj operacji:

• poza przewodem pokarmowym;

• w obrębie przewodu pokarmowego.

Jeżeli operacja nie dotyczy przewodu pokarmowego, to 2 godziny są najkrótszym czasem, przed upływem którego mogą być przyjmowane takie płyny, jak:

• woda;

• klarowne soki owocowe (np. jabłkowy);

• czarna herbata;

• kawa.

Przyjęto, że 200 ml stanowi największą objętość płynów, którą może przyjąć dorosły człowiek na 2 godziny przez operacją. Ponieważ żołądek ulega opróżnieniu z płynów w tempie 1–3%/min, czas ten wydaje się bezpieczny.

Jeżeli operacja dotyczy dzieci karmionych:

• mlekiem matczynym – to nie jest zalecane karmienie w czasie krótszym niż 4 godziny przed operacją;

• odżywkami dziecięcymi – czas odstąpienia od karmienia określony został na minimum 6 godzin przed znieczuleniem;

• pokarmami stałymi i mlekiem innym niż matczyne – czas „głodówki” powinien wynosić co najmniej 6 godzin.

W przypadku dorosłych posiłki stałe nie powinny być spożywane później niż 6 godzin przed znieczuleniem. Za posiłek stały uznano lekkostrawny posiłek odpowiadający dwóm kromkom chleba z chudą wędliną. Potrawy ciężkostrawne (m.in. smażone, tłuste, mięsne) mogą powodować, że czas pasażu będzie dłuższy, zatem i okres abstynencji pokarmowej powinien się wydłużyć.

Jeżeli operacja dotyczyć będzie przewodu pokarmowego (przełyk, żołądek, jelita), konieczne jest zwykle specjalne przygotowanie go przez poddanie chorego procedurze polegającej na:

• odstąpieniu od przyjmowania pokarmu na co najmniej 24 godziny przed zabiegiem;

• przyjmowaniu w tym czasie jedynie niegazowanej wody;

• wykonaniu lewatywy.

Jeżeli rodzaj operacji zakłada w okresie przedoperacyjnym tzw. dietę zero, konieczne jest uzupełnienie niedoborów (płynów, aminokwasów, węglowodanów, tłuszczów, witamin, mikro- i makroelementów) zgodnie z zapotrzebowaniem dziennym.

Tak zwany pełny żołądek u chorych, którzy przyjmowali płyny w bezpośrednim okresie poprzedzającym wykonanie zabiegu to jedno. Wiadomo – jedli i pili, a żołądek nie zdążył się opróżnić. Może się jednak zdarzyć, że chorzy nie jedli i nie pili w czasie, w którym żołądek powinien się opróżnić – a i tak narażeni są na to, że nie jest on pusty. Tę grupę chorych nazywamy pacjentami o podwyższonym ryzyku aspiracji treści pokarmowej. Do tej grupy należy zakwalifikować pacjentów:

• z anatomicznymi nieprawidłowościami dolnego zwieracza przełyku:

• przepuklina rozworu przełykowego,

• achalazja przełyku,

• ciąża,

• dzieci… generalnie;

• ze zwiększoną objętością żołądka lub chorych, którzy mają podwyższone ciśnienie wewnątrzżołądkowe:

• dzieci, znowu generalnie…,

• w bezpośrednim okresie po posiłku…, ale to oczywiste,

• z dużymi guzami w obrębie jamy brzusznej,

• z otyłością,

• w ciąży,

• u których w indukcji znieczulenia podano suksametonium (choć zauważono, że ciśnienie zaporowe po jego podaniu jest na tyle wysokie, że istnieje niewielkie ryzyko, aby było to przyczyną „wyciśnięcia” treści żołądkowej do gardła),

• ułożonych w pozycji Trendelenburga, na brzuchu czy pozycji litotomijnej;

• u których wydłużeniu uległ okres opróżniania żołądka w przypadku:

• przebytego urazu,

• niedrożności przewodu pokarmowego,

• neuropatii,

• przyjmowania leków (np. opioidowych, antycholinergicznych), alkoholu, dopalaczy,

• ciąży…, znowu;

• u których występują trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych; należą do nich:

• dzieci… kolejny raz,

• osoby otyłe,

• kobiety w ciąży, znowu…,

• pacjenci z zaburzeniami przytomności,

• chorzy z nieprawidłowościami anatomicznymi w obrębie dróg oddechowych.

W czasie wizyty anestezjologicznej lekarz musi więc poinformować chorego o czasie, jaki musi dzielić ostatni posiłek oraz przyjmowanie płynów i anestezję. Spełnienie tego warunku powoduje, że anestezjolog może przyjąć, iż chory ma pusty żołądek i odstąpić od procedury tzw. pełnego żołądka. Jeżeli zaistniała którakolwiek z opisanych okoliczności sugerująca ryzyko ulania treści pokarmowej – lepiej i bezpieczniej założyć, że chory ma tzw. pełny żołądek.