Читать книгу Wykłady z anestezjologii - Waldemar Machała - Страница 19

Aparat do znieczulenia to urządzenie – ba…, stacja anestezjologiczna, w której skład wchodzą:

• respirator (ryc. 3.9.);

• monitor czynności życiowych (ryc. 3.10);

• urządzenie ssące (ryc. 3.11) .

Rycina 3.3.

Aparat do znieczulenia.

Rycina 3.4.

Kolumna gazów medycznych.

Rycina 3.5.

Automatyczne pompy strzykawkowe i pompy infuzyjne.

Rycina 3.6.

Stół operacyjny z pilotem.

Rycina 3.7.

Wózek z lekami i płynami infuzyjnymi.

Rycina 3.8.

„Regionalne centrum zarządzania w obrębie sali operacyjnej”.

Rycina 3.9.

Moduł respiratora w aparacie do znieczulenia.

Rycina 3.10.

Monitor czynności życiowych w aparacie do znieczulenia.

Rycina 3.11.

Urządzenie ssące w aparacie do znieczulenia.

Gaz z sieci (tlen/powietrze/podtlenek azotu) doprowadzany jest do aparatu do znieczulenia z kolumny gazów. „Pierwszą stacją” dla gazów w aparacie do znieczulenia są przepływomierze, które pozwalają ustalić skład i dopływ gazów oddechowych do układu oddechowego w l/min. Przepływomierze mogą być:

• klasyczne, kiedy obrót pokrętłami uruchamia przepływ gazów oddechowych; ten z kolei (przepływ) widoczny jest na takich pływaczkach w rurkach, które nazywamy rotametrami (ryc. 3.12);

• elektroniczne, które uruchamiane są również przez obrót pokręteł, z tą jednak różnicą, że gazy docierają do elektronicznego mieszalnika i w nim ustalany jest zadany skład mieszaniny oddechowej (ryc. 3.13).

Informacje o składzie mieszaniny oddechowej widoczne są na monitorze oddechowym (ryc. 3.14).

Rycina 3.12.

Pokrętła przepływomierzy: tlen, powietrze, podtlenek azotu wraz z rotametrami.

Rycina 3.13.

Pokrętła do uruchomienia przepływu podtlenku azotu, powietrza i tlenu, z których gaz kierowany jest do elektronicznego mieszalnika gazów.

Rycina 3.14.

Wyświetlacz na monitorze oddechowym, informujący o przepływie świeżych gazów i stężeniu tlenu w mieszaninie oddechowej.

Anestezjolog ma możliwość ustalenia składu mieszaniny oddechowej, używając:

• samego tlenu (100%);

• tlenu z powietrzem;

• tlenu z podtlenkiem azotu;

• samego powietrza.

Kiedy anestezjolog decyduje się na użycie mieszaniny tlen/powietrze lub tlen/podtlenek azotu, wskazane jest określenie stężenia tlenu (w %).

Powietrze wymieniłem z „kronikarskiej dokładności”, ponieważ samo w sobie nie jest używane w anestezji.

Mieszanina oddechowa, w której skład wchodzą (do wyboru) tlen, tlen i powietrze oraz tlen i podtlenek azotu nazwana została podstawową mieszaniną oddechową. Najczęściej mieszanina podstawowa jest uzupełniana anestetykami wziewnymi: desfluranem, izofluranem lub sewofluranem. Aby tak się stało, mieszanina podstawowa po opuszczeniu przepływomierzy (mając już określoną objętość i stężenie tlenu) kierowana jest do parownika (desfluran/sewofluran/izofluran) (ryc. 3.15 i 3.16). Zwykle aparat do anestezji wyposażony jest w dwa parowniki (są tam dwa łoża, do których są one wpinane). Użycie jednego parownika (odkręcenie go) uniemożliwia użycie innego.

Rycina 3.15.

Parowniki sewofluranu i desfluranu na aparacie do znieczulenia.

Rycina 3.16.

Parowniki sewofluranu i izofluranu.

Mieszanina podstawowa, przepływając przez parownik, porywa z niego anestetyk wziewny i kierowana jest do układu okrężnego, płynąc przez:

• zastawkę nadmiarową APL (adjustable pressure limiting – regulowana granica ciśnienia) na ramieniu wdechowym układu okrężnego (w aparacie do znieczulenia) (ryc. 3.17);

• część wdechową;

• następnie przez łącznik „Y”, osiągając drogi oddechowe chorego (w czasie wdechu);

Po ich opuszczeniu (w czasie wydechu);

• dopływa z powrotem do łącznika „Y” – oznacza to, że jest on wspólną drogą dla gazów wdechowych i wydechowych;

• z łącznika „Y” mieszanina gazów (zawierająca już dwutlenek węgla) kierowana jest do pochłaniacza dwutlenku węgla (ryc. 3.18), gdzie zostaje oczyszczona z dwutlenku węgla;

• ponownie wraca do ramienia wdechowego, uzupełniana świeżymi gazami z przepływomierzy i parownika.

Rycina 3.17.

Zastawka nadmiarowa.

Rycina 3.18.

Pojemnik zawierający pochłaniacz dwutlenku węgla – jest nim najczęściej wapno sodowane.

Ruch gazów w okrężnym układzie oddechowym wymusza:

• albo uciskanie worka oddechowego,

• albo respirator.

Worek oddechowy (ryc. 3.19) jest używany jedynie wówczas, kiedy nie jest włączony respirator. Stanowi on część układu okrężnego. Żeby prowadzić natlenienie bierne (chory oddycha sam przez szczelnie przyłożoną maskę twarzową), należy otworzyć dopływ tlenu i otworzyć zastawkę nadmiarową, tj. ustawić pokrętło na „0”. W czasie oddychania spontanicznego (np. w czasie natlenienia biernego) chory nie odczuwa dyskomfortu. Swobodnie napełnia płuca, wykonując wdech, i opróżnia je, robiąc wydech. W tym czasie można zobaczyć, jak worek oddechowy rytmicznie się porusza.

Jeżeli chory zostanie zwiotczony, tzn. będziemy obserwować bezdech, musimy zacząć prowadzić oddech zastępczy (np. natlenienie czynne, bo oddech jest wymuszany). W takich przypadkach (poza uszczelnieniem maski na twarzy chorego przez wykonanie „chwytu C”) należy wymusić oddech, uciskając rytmicznie worek oddechowy. Aby był on efektywny, konieczne jest przykręcenie zastawki APL, dzięki czemu możliwe będzie wytworzenie ciśnienia dodatniego.

Rycina 3.19.

Worek oddechowy, „wpięty” w oddechowy układ okrężny aparatu do znieczulenia.

Wspomniałem wcześniej, że objętość wydechowa kierowana jest do pochłaniacza dwutlenku węgla. Zachodzi w nim reakcja chemiczna między dwutlenkiem węgla i wapnem sodowanym, która pozbawia mieszaninę oddechową tegoż właśnie dwutlenku węgla.

Uważny czytelnik zapewne znalazł już odpowiedź na pytanie, dlaczego bardziej trafnym terminem jest „stacja anestezjologiczna” w miejsce „aparatu do znieczulenia”. Ano dlatego, że „czysty aparat do znieczulenia” to:

• rury doprowadzające do aparatu tlen/powietrze i podtlenek azotu;

• przepływomierze;

• mieszalnik gazów;

• parownik;

• układ okrężny z:

• zastawką nadmiarową,

• pochłaniaczem dwutlenku węgla,

• workiem oddechowym i… koniec…, to wszystko.

Pozostałe elementy są wprawdzie dodatkowe, ale ja nie wyobrażam sobie bez nich pracować.

Moduł wentylacji (monitor oddechowy i monitor gazów anestetycznych, respirator)

Monitor wentylacji (zob. ryc. 3.14) pozwala na wgląd w wentylację chorego, mechanikę oddychania oraz stężenie gazów w układzie aparatu (na ramieniu wdechowym i wydechowym). Monitor sprawia wrażenie skomplikowanego, ale w rzeczywistości jest intuicyjny.

Co to oznacza?

Oznacza to, że forma prezentowania wyników i parametrów – graficzna i cyfrowa – pozwala się rozeznać w stanie chorego bez specjalnego przeszkolenia. Na większości monitorów wentylacji możliwe jest ustawienie:

• stężenia tlenu;

• dopływu świeżych gazów do układu oddechowego;

• trybu wentylacji;

• objętości oddechowej;

• częstości oddechów;

• stosunku wdechu do wydechu – normalnie, tzn. u spontanicznie oddychającego człowieka, wdech trwa 1 sekundę, a wydech 2–3 sekundy, natomiast w czasie anestezji zwykle ustawiony zostaje tzw. oddech wahadłowy, tzn. 1 : 1 (w części wykładów poświęconych prowadzeniu anestezji wyjaśnię, o co chodzi);

• ciśnienia w drogach oddechowych w czasie końcowej fazy wydechu (positive end-expiratory pressure, PEEP);

• maksymalnego ciśnienia wdechowego, tj. takiego, powyżej którego pozostała objętość oddechowa zostanie usunięta przez zastawkę nadmiarową (żeby ochronić płuca przed urazem ciśnieniowym…, żeby nie pękły, jednym słowem).

Następnie monitor kreśli krzywe – te, które zostaną przez nas wybrane, choć najczęściej są to: kapnograficzna i ciśnieniowa, oraz wyświetla:

• wartość ciśnienia w drogach oddechowych: maksymalnego, średniego, fazy wdechowej (plateau) i dodatniego w końcowej fazie wydechu (PEEP);

• rzeczywistą (tzn. niezaprogramowaną): objętość oddechową, częstość oddechów i wentylację minutową;

• wdechowe i wydechowe stężenia: tlenu, dwutlenku węgla, podtlenku azotu, halogenowego anestetyku wziewnego oraz minimalne stężenie pęcherzykowe (pod warunkiem, że przed znieczuleniem wprowadzimy wiek i masę ciała chorego);

• podatność płuc;

• przepływ poszczególnych gazów w l/min (tlen/powietrze/podtlenek azotu);

• wszelakie alarmy…, świeci, piszczy i pulsuje (światło, ma się rozumieć, a nie monitor…).

Monitorowanie czynności życiowych. Monitor czynności życiowych

Monitorowanie czynności życiowych jest podstawowym elementem bezpieczeństwa chorego na sali operacyjnej. Pozwala ocenić czynność poszczególnych układów, informując m.in. o natlenieniu, wentylacji i pośrednio perfuzji narządowej. Dzięki monitorowaniu można podejmować decyzje dotyczące zarówno dalszego przebiegu znieczulenia, jak i operacji oraz obserwować zmiany w stanie chorego spowodowane chorobą, wykonywanym zabiegiem i podjętym leczeniem.