Читать книгу Diagnostyka prenatalna w praktyce - Группа авторов - Страница 14

Uwidocznienie wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej przy użyciu nowoczesnych ultrasonografów jest stosunkowo łatwe. Zupełnie inaczej przedstawia się sytuacja z niektórymi typami ciąży pozamacicznej. Szacuje się, że używając głowicy endowaginalnej, około 50% ciąż pozamacicznych jest uwidoczniona podczas podstawowego badania. Pozostałe 50% ciąż pozamacicznych musi być rozpoznawana na podstawie dodatkowych badań i analizy objawów pośrednich.

Do najczęstszych objawów pośrednich zalicza się:

■ brak wizualizacji prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej u ciężarnej ze stężeniem β-hCG powyżej 1500 mIU,

■ obecność pseudopęcherzyka (nigdy nie ma w nim pęcherzyka żółtkowego),

■ obecność dużej objętości wolnego płynu w miednicy mniejszej. Niewielka objętość płynu jest niediagnostyczna (obserwuje się ją między innymi w przypadkach spontanicznych poronień, pękniętych torbielach jajnika czy owulacji) [22, 23].

Rycina 1.14.

Algorytm postępowania w ciąży pozamacicznej. (Przetłumaczono z [21]).

Leczenie operacyjne. Wskazania do leczenia operacyjnego jako metody pierwszego rzutu w ciąży pozamacicznej:

■ Silny ból.

■ Rozmiar guza > 35 mm.

■ Uwidocznienie częstości pracy serca płodu (FHR – fetal heart rate).

■ Stężenie β-hCG > 5000 IU/l.

■ Brak możliwości obserwacji po leczeniu metotreksatem.

Wskazania do salpingektomii:

■ Brak innych czynników ryzyka niepłodności.

■ Wskazany test ciążowy około 3 tygodnie po salpingektomii.

Wskazania do salpingotomii:

■ Inne czynniki ryzyka niepłodności (np. uszkodzenie drugiego jajowodu).

■ 20% pacjentek po salpingotomii wymaga dalszego leczenia (salpingektomia lub podawanie metotreksatu).

■ Wskazane monitorowanie β-hCG raz w tygodniu po procedurze, do osiągnięcia < 5 IU/l.

Leczenie zachowawcze. Wskazania do leczenia zachowawczego jako metody pierwszego rzutu w ciąży pozamacicznej (możliwość monitorowania pacjentki po leczeniu):

■ Brak dolegliwości bólowych.

■ Niepęknięta ciąża pozamaciczna w USG, nie większa niż 35 mm.

■ Brak pracy serca płodu.

■ Stężenie β-hCG poniżej 1500 IU/l.

■ Brak ciąży wewnątrzmacicznej.

Leczenie zachowawcze można zaproponować pacjentkom, u których występują wszystkie powyższe wskazania jednocześnie, po udzieleniu informacji i uzyskaniu pisemnej zgody.

Monitorowanie pacjentki po leczeniu metotreksatem obejmuje ocenę stanu klinicznego i stężenia β-hCG w 4. i 7. dobie po podaniu leku, a następnie raz w tygodniu do uzyskania stężenia poniżej 5 IU/l. W przypadku utrzymywania się stałych stężeń β-hCG lub ich wzrostu należy rozważyć ponowne leczenie.

W przypadkach pośrednich, czyli możliwości monitorowania pacjentki po leczeniu, braku dolegliwości bólowych, niepękniętej ciąży pozamacicznej w USG, nie większej niż 35 mm, braku pracy serca płodu, stężenia β-hCG między 1500 a 5000 IU/l, braku ciąży wewnątrzmacicznej, można kierować się wyborem pacjentki. Pacjentki wybierające leczenie zachowawcze należy jednak uprzedzić o zwiększonym ryzyku konieczności nagłej zmiany decyzji [21–23].

PIŚMIENNICTWO

1. AIUM Practice Guideline for the performance of pelvic ultrasound examinations. J. Ultrasound. Med. 2010; 29: 166–172.

2. ACOG Practice Bulletin No. 101: Ultrasonography in pregnancy. Obstet. Gynecol. 2009; 113: 451–461.

3. Levi C.S., Dashefsky S.M., Lyons E.A. i wsp. First trimester ultrasound. [W:] Diagnostic Ultrasound: a Logical Approach (red. McGahan J.P., Goldberg B.B.). Philadelphia, Lippincott-Raven 1998: 127–153.

4. Moore C., Promes S.B. Ultrasound in pregnancy. Emerg. Clin. North Am. 2004; 22: 697–722.

5. Deutchman M., Tubay A.T., Turok D.K. First trimester bleeding. Am. Fam. Physician. 2009; 79: 985–994.

6. Pietryga M. i wsp. Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym. Ginekol. Pol. 2012; 83: 309–315.

7. Goldstein I., Zimmer E.A., Tamir A. i wsp. Evaluation of normal gestational sac growth: appearance of embryonic heartbeat and embryo body movements using the transvaginal technique. Obstet. Gynecol. 1991; 77: 885–888.

8. Yegul N.T., Filly R.A. Further observations on the „empty amnion sign.” J. Clin. Ultrasound 2010; 38: 113–117.

9. Savitz D.A., Terry J.W. Jr, Dole N. i wsp. Comparison of pregnancy dating by last menstrual period, ultrasound scanning, and their combination. Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 187: 1660–1666.

10. Mueller C.E. Intrauterine pseudogestational sac in ectopic pregnancy. J. Clin. Ultrasound 1979; 7: 133–136.

11. Ackerman T.E., Levi C.S., Lyons E.A. i wsp. Decidual cyst: endovaginal sonographic sign of ectopic pregnancy. Radiology 1993; 189: 727–731.

12. Benson C.B., Doubilet P.M., Peters H.E. i wsp. Intrauterine fluid with ectopic pregnancy: a reappraisal. J. Ultrasound. Med. 2013; 32: 389–393.

13. Abdallah Y., Daemen A., Kirk E. i wsp. Limitations of current definitions of miscarriage using mean gestational sac diameter and crown–rump length measurements: a multicenter observational study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011; 38: 497–502.

14. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG): Green-top Guideline No. 25: The management of early pregnancy loss. RCOG Press, London 2006.

15. Doubilet P.M., Benson C.B., Bourne T. i wsp. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N. Engl. J. Med. 2013; 369: 1443–1451.

16. Jeve Y., Rana R., Bhide A. i wsp. Accuracy of first trimester ultrasound in the diagnosis of early embryonic demise: a systematic review. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011; 38: 489–496.

17. Levi C.S., Lyons E.A., Zheng X.H. i wsp. Endovaginal ultrasound: demonstration of cardiac activity in embryos of less than 5.0 mm in crown-rump length. Radiology 1990; 176: 71–74.

18. Pexsters A., Luts J., van Schoubroeck D. i wsp. Clinical implications of intra- and interobserver reproducibility of transvaginal sonographic measurements of gestational sac and crown-rump length at 6–9 weeks’ gestation. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011; 38: 510–515.

19. Banerjee S., Aslam N., Woelfer B. i wsp. Expectant management of early pregnancies of unknown location: a prospective evaluation of methods to predict spontaneous resolution of pregnancy. BJOG 2001; 108: 158–163.

20. Condous G., Lu C., Van Huffel S. i wsp. Human chorionic gonadotrophin and progesterone levels for the investigation of pregnancies of unknown location. Int. J. Gynecol. Obstet. 2004; 86: 351–357.

21. http://pathways.nice.org.uk 2014 National Institute of Health and Care Excellence.

22. Kirk E., Papageorghiou A.T., Condous G. i wsp. The diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Hum. Reprod. 2007; 22: 2824–2828.

23. Condous G., Van Calster B., Kirk E. i wsp. Prediction of ectopic pregnancy in women with a pregnancy of unknown location. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2007; 29: 680–687.