Читать книгу Diagnostyka prenatalna w praktyce - Группа авторов - Страница 21

W latach 70. ubiegłego stulecia koncepcja prowadzenia diagnostyki prenatalnej opierała się na założeniu, że ukończenie przez ciężarną 35. roku życia powoduje istotny wzrost ryzyka wystąpienia aberracji chromosomowych. W konsekwencji wykonywano bardzo wiele inwazyjnych procedur diagnostycznych, tj. amniopunkcji i biopsji kosmówki. Na podstawie przeprowadzonych badań okazało się, że zdecydowana większość dzieci, które urodziły matki w tej grupie wiekowej, jest zdrowa, a ryzyko utraty ciąży podczas wykonywania procedur inwazyjnych wynosi około 1%. Prowadzenie skriningu wyłącznie na podstawie wieku ciężarnej pozwalało wykryć zaledwie 30% płodów z trisomią 21 [1].

Zwiększenie czułości badań przesiewowych w kierunku aneuploidii stało się możliwe dzięki wprowadzeniu w latach 90. XX wieku skriningu biochemicznego w I trymestrze (first trimester biochemistry), tzw. testu podwójnego, zwanego również potocznie (ale tylko w Polsce) testem PAPP-A. Polega on na ocenie PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A; ciążowe białko osoczowe typu A) oraz wolnej podjednostki β-hCG (hCG – human chorionic gonadotropin; ludzka gonadotropina kosmówkowa). Badania te po raz pierwszy zostały opisane w pracach Walda i Cuckle’a opublikowanych w latach 80. i 90. [2, 3]. Umożliwiają one wykonywanie badań przesiewowych w kierunku aneuploidii na podstawie analizy wyników badań biochemicznych w połączeniu z pomiarami ultrasonograficznymi wykonywanymi między 11.⁺⁰ a 13.⁺⁶ tygodniem ciąży (CRL 45–84 mm). Współczynnik wykrywalności aberracji chromosomowych przy zastosowaniu analizy wieku matki i testu podwójnego (bez markerów ultrasonograficznych) jest zbliżony do wyniku uzyskanego w przypadku zastosowania testu potrójnego i wynosi około 60% [4–6]. Korzyścią z wprowadzenia oceny PAPP-A i wolnego β-hCG do diagnostyki prenatalnej było wcześniejsze wykonanie badania przesiewowego (10.–14. tydzień ciąży, zamiast 15.–17.).

Kolejnym znaczącym postępem w diagnostyce prenatalnej było wprowadzenie w latach 90. ubiegłego stulecia ultrasonografii o wysokiej rozdzielczości. Wartości wskaźnika wykrywalności trisomii 21, osiągane dzięki połączeniu metod ultrasonograficznych i biochemicznych, w I trymestrze ciąży w większości doniesień przekraczają 90%. Dokładne wartości wskaźnika detekcji poszczególnych metod badań przesiewowych wynikające z analizy kilkudziesięciu wieloośrodkowych badań przedstawiono na rycinie 3.1.

Analiza wyniku testu podwójnego w większości ośrodków, głównie z przyczyn organizacyjnych, wykonywana jest w tym samym czasie (11.⁺⁰–13.⁺⁶ tydzień ciąży) co ocena przezierności karku (NT – nuchal translucency). Test złożony (combined test), oceniający ryzyko wystąpienia trisomii 21, 13 i 18 na podstawie wieku matki, ultrasonograficznego pomiaru przezierności karku oraz stężenia PAPP-A i wolnego β-hCG, jest obecnie najpowszechniej stosowanym nieinwazyjnym badaniem przesiewowym w I trymestrze ciąży.

Podstawowy algorytm Fetal Medicine Foundation (FMF) określający ryzyko wystąpienia trisomii zakłada jednoczesną ocenę wieku ciężarnej, testu podwójnego oraz pomiaru przezierności karku (NT), długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL) i częstość pracy serca płodu (FHR). W Rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego jako wysokie określono ryzyko powyżej 1 : 300 i w tych przypadkach ciężarnym jest proponowana diagnostyka inwazyjna. Wysoka skuteczność metody (ponad 90% współczynnik detekcji dla trisomii 21) jest możliwa do uzyskania właśnie dzięki połączeniu badań ultrasonograficznych i biochemicznych.

W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono, że w przypadku zespołu Downa u płodu znacząco rośnie stężenie wolnej podjednostki β-hCG w surowicy matki w I i II trymestrze ciąży.

Rycina 3.1.

Wartości wskaźnika detekcji poszczególnych metod badań przesiewowych wynikające z analizy kilkudziesięciu wieloośrodkowych badań. WM – wiek matki, BC – badania biochemiczne, NT – ocena przezierności karku, MARK DOD – markery dodatkowe.

W ciąży niepowikłanej stężenie PAPP-A w surowicy matki zwiększa się także przez cały okres ciąży aż do porodu. U płodów z zespołem Downa w I trymestrze ciąży obserwuje się spadek stężenia tej substancji w surowicy matki, a w II trymestrze jego stężenia są prawidłowe lub tylko nieznacznie zmniejszone [7–9].

W celu oceny ryzyka wystąpienia trisomii 21, 18 i 13, wyniki stężeń składowych testu podwójnego przedstawiane są jako wielokrotności median (MoM – multiples of the median), co umożliwia obliczenie ryzyka dla konkretnej pacjentki, w danym wieku ciążowym (zweryfikowanym na podstawie CRL).

W ciąży z trisomią 21 w 12. tygodniu stężenie wolnej podjednostki β-hCG w surowicy matki jest wyższe niż w przypadku płodów z prawidłowym kariotypem i średnio wynosi około 2 MoM. Natomiast stężenie PAPP-A jest niższe i średnio wynosi około 0,5 MoM. Różnica w stężeniu wolnej β-hCG w surowicy między ciążami prawidłowymi i dotkniętymi zespołem Downa rośnie wraz z zaawansowaniem ciąży, w przeciwieństwie do różnicy stężeń PAPP-A, która maleje.

Zarówno stężenia wolnej β-hCG, jak i PAPP-A dla trisomii 13 i 18 są obniżone o co najmniej 50%.

Wykorzystanie oceny stężeń składowych testu podwójnego do oceny ryzyka trisomii jest możliwe ze względu na ich niezależność od wartości NT [10].

Czynnikami wpływającymi na wartości MoM stężeń wolnej podjednostki β-hCG oraz PAPP-A są:

■ pochodzenie etniczne,

■ masa ciała pacjentki,

■ palenie tytoniu,

■ rodność.

Ponadto w obliczeniu ryzyka bierze się pod uwagę sposób zapłodnienia oraz ewentualne występowanie nieprawidłowości chromosomowych w poprzednich ciążach. Wszystkie te korekty są niezbędne do optymalizacji oceny indywidualnego ryzyka [11–14].

Zdarza się spotkać opinie, że w przypadkach ciąż powikłanych krwawieniem w I trymestrze ciąży rośnie stężenie β-hCG. Miałoby to doprowadzać do obniżenia współczynnika wykrywalności trisomii. W 2007 roku Heinig i wsp. przeprowadzili analizę wartości PAPP-A i β-hCG w I trymestrze ciąży niepowikłanej i z występującym krwawieniem. Nie stwierdzono istotnych różnic między wartościami MoM dla PAPP-A i β-hCG w porównywanych grupach. W pojedynczych przypadkach niewielkiego krwawienia w I trymestrze zaobserwowano natomiast wzrost częstości wystąpienia wyniku dodatniego przesiewowego testu I trymestru ciąży, co doprowadziło do przeprowadzenia kolejnych badań w tym zakresie [15].

Obecny stan wiedzy pozwala postawić stwierdzenie, że krwawienie w I trymestrze ciąży nie wpływa na wyniki testu podwójnego. Wykazano to po przeanalizowaniu wyników 49 653 pacjentek, zbadanych w trzech uznanych centrach diagnostycznych. W grupie badanej notowano: sposób zapłodnienia (naturalny lub wspomagany), pochodzenie etniczne, rodność oraz palenie tytoniu. Oznaczenia wykonywano przy użyciu certyfikowanych przez FMF analizatorów (Kryptor – Brahms oraz Delfia Express – Perkin Elmer). Odsetek ciężarnych zgłaszających wystąpienie krwawienia we wczesnym okresie ciąży zawierał się między 13,3 a 17,8%. Obserwacje prowadzono w grupie, w której kariotyp był prawidłowy oraz w grupie o nieprawidłowym kariotypie. Uzyskane wyniki jednoznacznie wskazywały na brak wpływu krwawienia we wczesnej ciąży na wyniki testu podwójnego w zakresie zmiany ryzyka występowania aberracji chromosomowych [16].

Niezwykle istotnym czynnikiem wpływającym na jakość uzyskanych wyników i ich konwersję do wartości MoM jest wewnętrzna kontrola i kalibracja median przeprowadzana w laboratoriach. Na odchylenia median mogą mieć wpływ warunki wewnętrzne panujące w laboratorium (temperatura przechowywania próbek lub stan techniczny analizatora). Wright i wsp. w 2011 roku wykazali, że odchylenie MoM badanych substancji o 10% może zmienić współczynnik wykrywalności nawet o 50% [17].

W przypadkach występowania krwawienia we wczesnym okresie ciąży z wytworzeniem krwiaka podkosmówkowego stwierdzono nieznaczne zmiany stężeń PAPP-A i wolnej podjednostki β-hCG. Monitorowanie stężeń PAPP-A może być wykorzystywane w praktyce klinicznej jako predykcja poronień.

Palenie tytoniu w I trymestrze ciąży prowadzi do obniżenia wartości PAPP-A i β-hCG. Badania te wykazały także istotny statystycznie wzrost wartości przezierności karku (NT) w grupie palących matek. Nie stwierdzono natomiast wpływu tych parametrów na istotną zmianę ryzyka występowania trisomii 21 w analizowanych przypadkach. Zmiana taka miała natomiast miejsce w przypadku trisomii 18 (p < 0,001) – w grupie palących matek odnotowano wzrost obliczonego ryzyka dla trisomii 18 [18].

Kolejnym obszernym doniesieniem, w którym przeprowadzono analizę wpływu różnych czynników matczynych na wyniki testu I trymestru ciąży jest publikacja Kagana i wsp. z 2008 roku [19]. Autorzy przeanalizowali wyniki testów I trymestru w 491 przypadkach z trisomią 21. Grupę kontrolną stanowiły 96 803 ciężarne z fizjologicznym przebiegiem ciąży, u których wykonano testy I trymestru. Autorzy zwracają uwagę, że w dokładnej analizie testów biochemicznych I trymestru należy brać pod uwagę różne czynniki matczyne przy określaniu ryzyka. Wyniki przedstawia poniższe zestawienie:

■ Porównanie wartości MoM dla PAPP-A pacjentki rasy kaukaskiej, po jednym porodzie, niepalącej, bez rozrodu wspomaganego:

● pochodzenie:

● afroamerykańskie – wartość wyższa o 57%,

● południowoazjatyckie – wartość wyższa o 3%,

● wschodnioazjatyckie – wartość wyższa o 9%,

● pierworódka – wartość wyższa o 2%,

● paląca – wartość niższa o 17%,

● po procedurach rozrodu wspomaganego – wartość niższa o 10%.

■ Porównanie MoM dla β-hCG pacjentki rasy kaukaskiej, po jednym porodzie, niepalącej, bez rozrodu wspomaganego:

● pochodzenie:

● afroamerykańskie – wartość wyższa o 12%,

● południowoazjatyckie – wartość niższa o 9%,

● wschodnioazjatyckie – wartość wyższa o 8%,

● pierworódka – wartość wyższa o 2%,

● paląca – wartość niższa o 4%,

● po procedurach rozrodu wspomaganego – wartość wyższa o 9% [19].

Istotną nowością w biochemiczej diagnostyce prenatalnej w I trymestrze jest uwzględnienie w algorytmie oceny ryzyka wyników badań biochemicznych z poprzedniej ciąży. Metoda ta poprawia skuteczność badań biochemicznych prowadzonych w następnej ciąży. Współczynnik wykrywalności (DR – detection rate) zespołu Downa dla testu zintegrowanego poprawia się z 71 do 75% przy odsetku wyników fałszywie dodatnich (FPR – false positive rate) równym 1%. Dla DR równego 85% uwzględnienie wyników badania biochemicznego z poprzedniej ciąży zmniejsza FPR z 4,9 do 3,7%. Dzięki temu, w przypadku ciężarnej, która miała fałszywie dodatni test w poprzedniej ciąży, wartość FPR dla testu zintegrowanego spada z 19 do 7,3%, przy punkcie odcięcia 1 : 250 [20].

W polskim piśmiennictwie nie ma publikacji analizujących wartości stężeń PAPP-A i β-hCG w naszej populacji. Jest to prawdopodobnie w dalszym ciągu spowodowane niską dostępnością analizatorów biochemicznych certyfikowanych przez FMF.

Jedną z nielicznych publikacji omawiających analizę wartości β-hCG i PAPP-A między 11.⁺⁰ a 13.⁺⁶ tygodniem ciąży w populacji polskiej jest doniesienie z 2006 roku, w którym badaniom poddano 589 ciężarnych, w tym 268 pacjentek do 35. roku życia (65,7%) oraz 321 pacjentek po 35. roku życia (34,3%). Nie wykazano istotnych statystycznie różnic między wartościami stężeń badanych składowych testu podwójnego u pacjentek poniżej i powyżej 35. roku życia. W pracy dokonano analizy korelacji we wszystkich grupach badanych między: długością ciemieniowo-siedzeniową (CRL), stężeniem β-hCG i stężeniem PAPP-A. Wyniki te wskazują na powolny spadek stężenia wolnego β-hCG oraz na wzrost stężenia PAPP-A wraz z rozwojem ciąży między 11.⁺⁰ a 13.⁺⁶ tygodniem ciąży [21].

Kolejnym ważnym czynnikiem, który wpływa na jakość badań przesiewowych w kierunku trisomii jest wiek ciążowy, w którym zostaje wykonany test podwójny. Między 8. a 10. tygodniem ciąży DR osiąga wartości niemal 100%. Jeśli test ten zostaje przeprowadzony między 10. a 13.⁺⁶ tygodniem ciąży, to wskaźnik detekcji DR wynosi około 77%. Różnica była istotna statystycznie przy p = 0,009. Nie stwierdzono natomiast różnic w FPR. Dane te wymagają dalszych badań i analizy większej populacji ciężarnych. Ewentualne potwierdzenie tych obserwacji może skutkować zmianą schematu postępowania w badaniach przesiewowych w kierunku trisomii w I trymestrze ciąży – na przykład rezygnacją ze schematu prowadzenia badań ultrasonograficznych i biochemicznych podczas jednej wizyty [22].

Jednym z najważniejszych czynników wpływających na jakość wykonywanych badań biochemicznych w I trymestrze są warunki przechowywania i przesyłania próbek. W badaniach FASTER, w których wzięło udział 38 000 ciężarnych, dokonano analizy trwałości materiału biologicznego wykorzystywanego w ocenie markerów biochemicznych I i II trymestru ciąży. Materiał pobierany do badań stanowiła surowica otrzymana z pobranej krwi i przechowywana w temperaturze 4° Celsjusza. Uzyskane wyniki potwierdzają, że surowica może być przechowywana w temperaturze 4° do 6 dni, bez utraty możliwości prawidłowej analizy wartości markerów biochemicznych I i II trymestru ciąży. Informacje te są bardzo istotne ze względu na możliwość przesyłania materiału do laboratoriów dysponujących certyfikowanymi analizatorami [23].

Analiza stężeń PAPP-A oraz wolnej podjednostki β-hCG znalazła zastosowanie także w ocenie ryzyka występowania innych nieprawidłowości chromosomowych. W trisomiach 18 i 13 stężenia wolnej podjednostki β-hCG oraz PAPP-A w surowicy krwi ciężarnej są znacząco obniżone. W aberracjach dotyczących chromosomów płciowych stężenie β-hCG jest prawidłowe, natomiast stężenia PAPP-A charakteryzują się niskimi wartościami.

W triploidiach pochodzenia ojcowskiego β-hCG jest znacznie podwyższone, podczas gdy PAPP-A jest obniżone. Triploidia pochodzenia matczynego charakteryzuje się zmniejszonymi stężeniami zarówno β-hCG, jak i PAPP-A [24, 25].

W przypadku zastosowania algorytmu przesiewowego dla trisomii 21 (na podstawie wieku ciężarnej, pomiaru CRL, NT, wolnej β-hCG i PAPP-A) możliwe jest uzyskanie DR = 89% dla trisomii 21 i DR = 82% dla trisomii 18, przy FPR = 3%. Wykazano natomiast, że użycie algorytmu diagnostycznego opracowanego specjalnie dla trisomii 18 umożliwia uzyskanie wartości DR = 93% przy FPR = 0,2%, dla punktu odcięcia równego 1 : 50 [26].

Dużym problemem klinicznym jest wykorzystanie markerów biochemicznych I trymestru ciąży w badaniach przesiewowych aneuploidii w przebiegu ciąż mnogich. Autorzy przeanalizowali wartości PAPP-A i β-hCG dla ciąż bliźniaczych o różnym przebiegu. W przypadkach ciąż bliźniaczych o przebiegu fizjologicznym wartości MoM wynosiły odpowiednio 1,86 dla PAPP-A i 2,10 dla β-hCG. W ciążach bliźniaczych jednokosmówkowych z rozpoznaną trisomią 21 wartości te wyniosły 0,80 MoM dla PAPP-A i 3,76 MoM dla β-hCG. W ciążach bliźniaczych dwukosmówkowych z rozpoznaną trisomią 21 wartości wynosiły 1,33 MoM dla PAPP-A i 2,93 MoM dla β-hCG.

W tabeli 3.1. przedstawiono wartości współczynnika wykrywalności trisomii 21 w ciąży bliźniaczej dla testów I i II trymestru ciąży. Uzyskane wyniki sugerują, że optymalnym schematem postępowania w diagnostyce prenatalnej w przypadkach ciąż bliźniaczych, zarówno jedno-, jak i dwukosmówkowych, jest przeprowadzenie testów biochemicznych I i II trymestru ciąży oraz badania USG z oceną przezierności karku (NT) między 11. a 14. tygodniem ciąży. W ciążach trojaczych i o większej liczebności nie wykonuje się przesiewowych badań biochemicznych ze względu na znaczną liczbę możliwych kombinacji kosmówkowości i zygotyczności [27].

Obok niewątpliwych korzyści wynikających z zastosowania testu podwójnego w ocenie ryzyka występowania aberracji chromosomowych podnosi się obecnie rolę oceny PAPP-A i β-hCG w diagnostyce zagrożenia utraty ciąży. Większość z opracowań dotyczy jednak analizy ciąż po 12. tygodniu ciąży. Pierwsze doniesienie mówiące o roli PAPP-A w diagnostyce zagrażającego poronienia pojawiły się 1983 roku. W pracy tej Westergaard i wsp. zaobserwowali, że u pacjentek z objawami zagrażającego poronienia stężenie PAPP-A w większości przypadków było poniżej dziesiątego percentyla [28]. Doniesienia te nie są zaskakujące, jeśli weźmie się pod uwagę, że obniżone stężenia PAPP-A i β-hCG są prawdopodobnie związane z nieprawidłowym procesem inwazji trofoblastu, podobnie jak w niektórych przypadkach aneuploidii.

Tabela 3.1. Współczynnik wykrywalności (DR) dla ciąż bliźniaczych w zależności od wykonanych testów

Szerokie zastosowanie oceny stężeń tych markerów w diagnostyce zagrożeń I trymestru ciąży oraz predykcji zaburzeń II i III trymestru jest w tej chwili tematem wielu toczących się analiz [29, 30].

Ricciardulli i wsp. wskazują na istniejącą korelację między niskimi wartościami PAPP-A a wystąpieniem porodu przedwczesnego. Yaron i wsp. podkreślają istotność dokładnej oceny wartości MoM dla PAPP-A. Wspomniani badacze wykazali, że w przypadku obniżenia między 11. a 14. tygodniem ciąży wartości PAPP-A < 0,25 MoM istotnie rośnie ryzyko wystąpienia wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu, nadciśnienia ciążowego oraz spontanicznych poronień. Nie stwierdzono natomiast występowania podobnych zależności dla stężeń wolnej podjednostki β-hCG i powikłań II i III trymestru ciąży [31–34].

W polskim piśmiennictwie szerokim opracowaniem analizującym zastosowanie markerów biochemicznych w prognozowaniu poronień jest praca z 2006 roku autorstwa Dariusza Borowskiego. Autor oceniał stężenia PAPP-A oraz β-hCG u ciężarnych między 6.⁺⁰ a 10.⁺⁶ tygodniem ciąży. Do badań zakwalifikowano 133 pacjentki. Wskazaniem do wykonania badań biochemicznych w tym okresie ciąży były objawy zagrażającego poronienia pod postacią krwawienia lub poronienie stwierdzane na podstawie wywiadu. Ze względu na małą liczebność grupy wyniki stężeń PAPP-A oraz β-hCG podano w wartościach bezwzględnych (IU/l), a nie jako wielokrotność median (MoM). Wykazano, że niskie stężenie PAPP-A w sposób istotny koreluje z ryzykiem obumarcia zarodka między 6. a 10. tygodniem ciąży. Sugeruje to celowość włączenia pomiaru PAPP-A do standardowych badań prowadzonych we wczesnym I trymestrze, zwłaszcza w przypadku ciąży wysokiego ryzyka. Takiej funkcji diagnostycznej nie spełnia natomiast po 6. tygodniu ciąży β-hCG, którego stężenie nie wykazuje istotnej zależności ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia obumarcia/poronienia zarodka [21].

Interesujące są również doniesienia wskazujące na ewentualną zależność między wartościami stężeń poszczególnych markerów biochemicznych I i II trymestru ciąży a innymi niż aneuploidie powikłaniami ciąży. Szeroko zakrojone badania FASTER wykazały, że wzrost wartości hCG > 2 MoM częściej występuje u płodów z hydrocele oraz wielotorbielowatym zwyrodnieniem nerek. Natomiast u płodów z dwunaczyniową pępowiną istotnie statystycznie częściej stwierdza się wzrost stężenia inhibiny A > 2 MoM. Spośród testów I trymestru wzrost wartości PAPP-A > 2 MoM istotnie statystycznie częściej występuje u płodów z hydrocele [35].

Sprawą o niezwykle istotnym znaczeniu dla uzyskania odpowiedniego współczynnika wykrywalności w skriningu jest zapewnienie odpowiedniej jakości testów biochemicznych. Na podstawie badań własnych oraz analizy wieloośrodkowej w Polsce wykazano, że skuteczność biochemicznych testów używanych do prenatalnej diagnostyki przesiewowej zależy od zastosowanej metody. Te obserwacje potwierdzają badania FMF. Należy podkreślić fakt, że obniżenie jakości wykonywania testów biochemicznych ma ogromny wpływ na zmniejszenie skuteczności całego algorytmu (spadek DR). Jednocześnie rośnie FPR, co prowadzi do niepotrzebnego narażania pacjentek na ryzyko poronienia w wyniku niewłaściwej kwalifikacji do wykonywania procedur inwazyjnych, wynikające z mniejszej skuteczności metody.

W dostępnym w bazie PubMed piśmiennictwie cytowana jest tylko jedna publikacja na ten temat – Kevina Spencera z 2005 roku. Podczas podobnej analizy autor wykazał, że czułość oceny ryzyka trisomii 21 opartej na teście biochemicznym wykonanym na aparacie certyfikowanym przez FMF wynosi 67% w porównaniu z czułością 58%, gdy badania przeprowadzono przy użyciu aparatu niecertyfikowanego. Podobne wyniki dotyczą czułości testów opartych na parametrach biochemicznych, przezierności karku i wieku ciężarnej (90% vs. 85%). W związku z uzyskanymi wynikami autor postuluje przestrzeganie certyfikacji FMF również w zakresie badań biochemicznych [36].

Przez lata trwały dyskusje nad wykorzystaniem markerów biochemicznych w badaniach przesiewowych w kierunku trisomii w I trymestrze w ciążach po rozrodzie wspomaganym. W starszych publikacjach autorzy nieraz dochodzili do sprzecznych wniosków, co było prawdopodobnie spowodowane małą ilością przypadków. W 2008 roku opublikowano pracę, która była analizą 1000 ciąż uzyskanych po zapłodnieniu pozaustrojowym (IVF – in vitro fertilisation) i docytoplazmatycznym wstrzyknięciu plemników (ICSI – intracytoplasmic sperm injection). Otrzymane wyniki wykazały istotnie statystyczne zmniejszenie stężenia PAPP-A w ciążach po IVF i ICSI w stosunku do ciąż uzyskanych po rozrodzie naturalnym. Wyniki te w sposób jednoznaczny wskazują na potrzebę analizy rodzaju rozrodu wspomaganego w ocenie ryzyka aneuploidii na podstawie badań biochemicznych [37].

Ze względu na duże zainteresowanie zastosowaniem markerów biochemicznych w diagnostyce przesiewowej aneuploidii, trwają badania nowych substancji mogących spełniać tę funkcję. Jednym z takich markerów, z którym wiązano duże nadzieje, jest białko ADAM12. W badaniach prowadzonych w początku tego wieku sugerowano, że w przypadkach ciąż powikłanych trisomią 18 i 21 białko to charakteryzuje się bardzo niskimi wartościami w surowicy ciężarnej. Niestety najnowsze badania nie potwierdzają istotnego obniżenia stężeń białka ADAM12 w ciążach z trisomią 21 [38, 39].

Duże nadzieje wiązano także z oceną stężenia całkowitego hCG przed 10. tygodniem ciąży. Wyniki opublikowane przez Spencera i wsp. z 2008 roku wskazują, że poszerzenie oceny markerów biochemicznych (β-hCG oraz PAPP-A) przed 10. tygodniem ciąży o ocenę całkowitego hCG poprawiło DR dla trisomii 21 z 71 do 77% [40–42].

Kolejną substancją, której ocena może poprawiać czułość badań przesiewowych w kierunku aneuploidii w I trymestrze ciąży, jest progesteron. Przeprowadzone badania wskazują, że progesteron nie jest markerem trisomii 21 poza bardzo krótkim okresem między 58. a 67. dniem ciąży, kiedy to jego podwyższone stężenie koreluje ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia trisomii 21. Natomiast obniżone stężenie progesteronu (< 1 MoM) koreluje z występowaniem trisomii 13 i 18 [43].

W najnowszym piśmiennictwie podkreśla się rolę kolejnych nowych markerów biochemicznych jak α-fetoproteina (AFP) oraz łożyskowy czynnik wzrostu (PlGF – placental like growth factor). Najnowszym doniesieniem dotyczącym tej tematyki jest praca Johnsona i wsp. z 2013 roku. Wskazuje ona na wzrost czułości badania przesiewowego w kierunku trisomii 21 dla badania biochemicznego przy analizie PAPP-A i β-hCG z 66 do 74% w przypadku dołączenia do tej analizy obu nowych markerów (PlGF oraz AFP), przy założeniu FPR na poziomie 5%. Dołączenie do tej analizy oceny NT poprawia DR z 84 do 89% [44].

Prace nad zastosowaniem tych markerów są obecnie w fazie końcowej i znalazły swoje odzwierciedlenie w kalkulatorze oceny ryzyka aneuploidii według FMF.