Читать книгу Diagnostyka prenatalna w praktyce - Группа авторов - Страница 17

Większość nowoczesnych aparatów ultrasonograficznych o wysokiej rozdzielczości jest wyposażona w funkcję „cine-loop” i umożliwia wykonywanie pomiarów z dokładnością 0,1 mm, co jest niezbędne do pomiaru przezierności karku. Nie podaje się szerokości przezierności karku z dokładnością do setnych części milimetra (mimo że aparat może wyświetlać takie wartości), ponieważ rzeczywista dokładność pomiaru jest dużo mniejsza. W około 95% przypadków udaje się zmierzyć przezierność karku sondą przezbrzuszną, w pozostałych konieczne jest użycie sondy przezpochwowej [27].

Pierwszym etapem jest uzyskanie prawidłowego przekroju strzałkowego, na którym można uwidocznić hiperechogenny czubek nosa oraz prostokątnego kształtu przekrój podniebienia, hipoechogenne struktury międzymózgowia oraz tkankę podskórną i skórę, między którymi mierzy się przezierność karku. Jeżeli płaszczyzna przekroju nie jest pośrodkowa, to nie widać czubka nosa oraz pojawia się na ekranie wyrostek jarzmowy szczęki. Płód powinien znajdować się w pozycji neutralnej. Przyczyną zawyżenia pomiaru może być nadmierne odgięcie głowy (nawet o 0,6 mm), a jej przygięcie – zaniżenia (do 0,4 mm) [28]. Konieczne jest staranne rozróżnienie skóry płodu i błony owodni. W tym okresie ciąży obie te struktury wyglądają podobnie. W razie wątpliwości należy poczekać na spontaniczne ruchy płodu lub poprosić ciężarną, aby zakaszlała lub delikatnie popukać w jej powłoki brzuszne.

Powiększenie powinno być na tyle duże, aby głowa i klatka piersiowa płodu wypełniały cały ekran. Należy zmniejszyć jasność obrazu (gain), ponieważ jeśli będzie zbyt jasny, to linie, między którymi mierzy się przezierność karku, zostaną rozmyte, co może spowodować niedoszacowanie pomiaru [29]. Szerokość przezierności karku mierzy się w jej największym wymiarze między skórą i tkanką miękką pokrywającą szyjny odcinek kręgosłupa. Znaczniki pomiarowe powinny być umieszczone na hiperechogennych liniach ograniczających przezierność karku (ryc. 2.3). Nie mogą znajdować się one w hipoechogennym obszarze odpowiadającym płynowi. Umieszczenie znaczników na rozmazanej krawędzi linii tworzących przezierność karku będzie prowadziło do zaniżenia pomiarów. Gdy wykorzystuje się obrazowanie harmoniczne (THI – tissue harmonic imaging), a w większości współczesnych aparatów ultrasonograficznych jest ono ustawione jako „domyślne”, znaczniki powinny być ustawione nieco głębiej na liniach ograniczających przezierność karku, ponieważ THI może spowodować efekt pogrubienia tych linii. Należy wykonać kilka pomiarów przezierności karku, a do obliczania ryzyka wykorzystać największy z nich [30].

Rycina 2.3.

Prawidłowy pomiar przezierności karku. Obraz uzyskany w 12. tygodniu ciąży.

W 5–10% przypadków pępowina znajduje się w okolicy karku płodu, co może prowadzić do zawyżenia pomiaru przezierności karku. W takiej sytuacji do obliczenia ryzyka należy wziąć średnią z pomiaru przezierności karku powyżej i poniżej pępowiny [31]. Trzeba zwrócić uwagę na to, że w niektórych programach, które umożliwiają wpisanie wartości powyżej i poniżej pępowiny i automatycznie liczą średnią, na wydruku może pojawić się informacja – „pępowina wokół szyi”. Wynika to oczywiście z błędnego tłumaczenia z języka angielskiego, ale budzi duży niepokój pacjentki.

Ocena przezierności karku

U płodów z prawidłowym kariotypem szerokość przezierności karku zwiększa się wraz ze wzrostem długości ciemieniowo-siedzeniowej. Termin „poszerzone NT” odnosi się do pomiaru, którego wartość przekracza 95. centyl i jest używany niezależnie od tego, czy zbiornik płynu zawiera przegrody, ogranicza się jedynie do szyi lub rozciąga na całą tkankę podskórną płodu. Natomiast 99. centyl nie zmienia się znacząco dla długości ciemieniowo-siedzeniowej 45–84 mm i wynosi około 3,5 mm. Ze względu na wysokie ryzyko występowania aberracji chromosomowych, w tym innych niż proste trisomie 21, 18 i 13, stwierdzenie szerokości przezierności karku ≥ 3,5 mm stanowi wskazanie do diagnostyki inwazyjnej, niezależnie od innych markerów ultrasonograficznych i biochemicznych (ryc. 2.4).

a

b

c

Rycina 2.4.

Znacznie poszerzona przezierność karku – 6,2 mm, długość ciemieniowo-siedzeniowa – 45,1 mm: a – pomiar przezierności karku; b – przekrój strzałkowy całego płodu; c – przekrój poprzeczny. Widoczne są przegrody w znacznie poszerzonej przezierności karku i nieprawidłowy obraz tylnego dołu czaszki.

Po 14. tygodniu ciąży zwiększony zbiornik płynu stanowiący przezierność karku zwykle ulega resorpcji. W niektórych przypadkach jednak płyn nadal się gromadzi, ewoluując do obrzęku karku (nuchal edema) lub wodniaka karku (cystic hygroma) (ryc. 2.5). Ryzyko występowania aberracji chromosomowych rośnie wykładniczo wraz ze wzrostem przezierności karku. Wśród płodów z nieprawidłowym kariotypem u około 50% stwierdza się trisomię 21, u 25% – trisomię 18 lub 13, u 10% – zespół Turnera, u 5% – triploidię, a u 10% występuje inna aberracja chromosomowa [11].

a

b

Rycina 2.5.

Wodniak karku (cystic hygroma) u żywego płodu: a – przekrój czołowy; b – przekrój poprzeczny. Obrazy uzyskane w 16. tygodniu ciąży.

Ryzyko obumarcia płodu z prawidłowym kariotypem rośnie wykładniczo od 1,3% dla przezierności karku między 95.–99. centylem do około 20% dla szerokości ≥ 6,5 mm. Najczęściej obumarcie płodu następuje przed 20. tygodniem ciąży i zwykle poprzedzone jest rozwojem ciężkiego obrzęku uogólnionego (ryc. 2.6). U pacjentek, zwłaszcza starszych, u których wykonuje się biopsję kosmówki czy amniopunkcję z powodu poszerzonej przezierności karku (a także nieprawidłowego przepływu w przewodzie żylnym czy małego stężenia PAPP-A), ryzyko poronienia i obumarcia ciąży jest zatem zwiększone z powodu nieprawidłowości płodu, które stanowią wskazania do diagnostyki inwazyjnej.

Ryzyko poważnych wad wrodzonych u płodów z prawidłowym kariotypem rośnie proporcjonalnie do szerokości przezierności karku – od 1,6% przy NT poniżej 95. centyla do 2,5% dla NT między 95.–99. centylem, a następnie wykładniczo do około 45% dla szerokości ≥ 6,5 mm [32, 33].

a

b

Rycina 2.6.

Obrzęk uogólniony u obumarłego płodu: a – przekrój strzałkowy; b – przekrój poprzeczny. Obrazy uzyskane w 15. tygodniu ciąży.

Istnieje także znaczący związek między poszerzoną przeziernością karku a wadami serca, zarówno u płodów z kariotypem prawidłowym, jak i nieprawidłowym [34, 35]. Do wad serca, którym towarzyszy poszerzona przezierność karku należą m.in. tetralogia Fallota, przełożenie wielkich naczyń i koarktacja aorty [20]. Współczynniki wykrywalności wad serca wynoszą odpowiednio około 37% dla 95. centyla i 31% dla 99. centyla wartości przezierności karku [36]. U płodów z prawidłowym kariotypem częstość występowania dużych wad serca wzrasta wykładniczo wraz ze zwiększeniem szerokości przezierności karku od 0,16% dla NT < 95. centyla do około 1% dla NT między 2,5–3,4 mm; 3% dla NT 3,5–4,4 mm; 7% dla NT 4,5–5,4 mm; 20% dla NT 5,5–6,4 mm i 30% dla NT ≥ 6,5 mm. Przezierność karku ≥ 95. centyla stanowi wskazanie do wykonania badania echokardiograficznego płodu.

U około 40% płodów z przepukliną przeponową stwierdza się poszerzone przezierności karku. Dotyczy to ponad 80% ciężkich przypadków, w których noworodki umierają po urodzeniu z powodu hipoplazji płuc, i około 20% tych, które przeżywają. U płodów z przepukliną przeponową i poszerzoną przeziernością karku już w I trymestrze ciąży może dochodzić do przemieszczenia narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej, co w wyniku długotrwałego ucisku prowadzi do hipoplazji płuc. W przypadkach lżejszych, o lepszym rokowaniu, przemieszczenie jelit do klatki piersiowej najprawdopodobniej następuje później, w II lub III trymestrze ciąży. Rozpoznanie przepukliny przeponowej jest wskazaniem do oznaczenia kariotypu. Metodą z wyboru jest amniopunkcja, a nie kordocenteza, ponieważ zespół Pallistera–Killian (tetrasomia krótkiego ramienia chromosomu 12 w postaci obecności dodatkowego izochromosomu 12p), który między innymi należy wykluczyć w tej wadzie, występuje w postaci mozaikowatej i nieprawidłowy kariotyp wykrywany jest w fibroblastach lub właśnie w amniocytach. Natomiast rzadko bywa stwierdzany w limfocytach krwi obwodowej. Pamiętać również należy o zwiększonym ryzyku trisomii 18 i 21, a także rzadkich zespołów genetycznych jak zespół Frynsa [37]. U płodów z potwierdzonym prawidłowym kariotypem (a optymalnie prawidłowym aCGH) w części przypadków istnieją wskazania do interwencji wewnątrzmacicznej (procedura FETO).

U 4% płodów z przeziernością karku między 95.–99. centylem częstość występowania wad i zaburzeń rozwojowych wynosi około 2,5% w porównaniu z 1,6% u płodów z wartością przezierności karku < 95. centyla. W tej grupie należy w 20. tygodniu ciąży zmierzyć szerokość fałdu karku i ocenić prawidłowość budowy anatomicznej, ze szczególnym uwzględnieniem serca płodu.

Wartość przezierności karku > 99. centyla, czyli 3,5 mm, stwierdza się w około 1% ciąż. Ryzyko wystąpienia aberracji chromosomowych jest bardzo duże i rośnie z około 20% dla NT = 4,0 mm do 33% dla NT = 5,0 mm, 50% dla NT = 6,0 mm i 65% dla NT ≥ 6,5 mm. W pierwszej kolejności należy wykonać diagnostykę inwazyjną i oznaczyć kariotyp płodu. Jeżeli w wywiadzie rodzinnym występują rzadkie zespoły genetyczne, w których stwierdza się wzrost szerokości przezierności karku i są one możliwe do wykrycia prenatalnie za pomocą analizy DNA, należy pacjentkę skierować do poradni genetycznej w celu wykonania odpowiednich testów. Podobnie w przypadku wad serca, kiedy optymalne byłoby wykonanie badań płynu owodniowego w kierunku mikrodelecji 22q11 (odpowiedzialnej za zespół DiGeorge’a).

U płodów ze zwiększoną szerokością przezierności karku i prawidłowym kariotypem należy wykonać szczegółowe badanie ultrasonograficzne i echokardiograficzne. Jeżeli przezierność karku się zmniejsza i nie stwierdza się dużych wad, rokowanie jest dobre. Szansa na urodzenie dziecka bez większych zaburzeń rozwojowych wynosi w tej grupie > 95%.

W ciąży bliźniaczej jednokosmówkowej ultrasonograficzne objawy zaburzeń hemodynamicznych leżących u podłoża ciężkiego zespołu przetoczenia między bliźniętami (TTTS – twin-to-twin transfusion syndrome) mogą być obecne już między 11. a 14. tygodniem ciąży i objawiać się poszerzeniem przezierności karku u jednego lub obu płodów. Poszerzona przezierność karku u przynajmniej jednego z płodów występuje w około 30% ciąż, w których później rozwinie się zespół przetoczenia między bliźniętami i w 10% ciąż, w których zespół nie wystąpi [38]. Innym wczesnym markerem ultrasonograficznym zespołu przetoczenia między bliźniętami może być nieprawidłowy wykres przepływu w przewodzie żylnym u biorcy [39]. Różnice długości ciemieniowo-siedzeniowej między bliźniętami nie mają wartości predykcyjnej dla tego zespołu.