Читать книгу Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej - Группа авторов - Страница 34

Promieniowanie rentgenowskie (promieniowanie RTG, promieniowanie X) to rodzaj promieniowania elektromagnetycznego, które jest wytwarzane podczas hamowania elektronów. Zostało odkryte w 1895 r. przez niemieckiego naukowca Wilhelma Roentgena i bardzo szybko znalazło zastosowanie w medycynie, głównie w diagnostyce, radioterapii i radiologii zabiegowej. Jest niewidzialne dla oka ludzkiego, niesłyszalne i bezpośrednio nieodczuwalne, lecz nieobojętne dla organizmu człowieka. Wynika to z procesów jonizacji zachodzących w komórkach. Najważniejszym aktem prawnym regulującym pracę z promieniowaniem X jest ustawa Prawo atomowe z 29.11.2000 r. (Dz. U. z 2001 r. Nr 3, poz. 18). Określa ono zasady ochrony osób przed zagrożeniem wynikającym z zastosowania promieniowania jonizującego w celach medycznych.

Szczegółowe uregulowania zostały zamieszczone w przepisach wykonawczych do ustawy. Są to:

■ Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 18.02.2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznych (Dz. U. z 2011 r. Nr 51, poz. 265), z późniejszymi zmianami z dnia 12.11. 2015 r.

■ Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 18.01.2005 r. w sprawie dawek granicznych promieniowania jonizującego (Dz. U. z 2005 r. Nr 20, poz. 168).

Największe narażenie personelu na promieniowanie jonizujące występuje w radiologii zabiegowej. Inspektor Ochrony Radiologicznej (IOR) sprawuje wewnętrzny nadzór nad przestrzeganiem wymagań ochrony radiologicznej wobec personelu zatrudnionego w Zakładzie Kardiologii Inwazyjnej (ZKI). Każdy pracownik ZKI musi mieć orzeczenie lekarskie o braku przeciwwskazań do pracy w promieniowaniu jonizującym. Orzeczenie jest wystawiane przez uprawnionego lekarza na okres nie dłuższy niż trzy lata. Dodatkowo pracownicy podlegają systematycznym szkoleniom:

■ z zakresu ochrony radiologicznej: przed przystąpieniem do pracy oraz okresowym co pięć lat; prowadzi je Inspektor Ochrony Radiologicznej,

■ z zakresu ochrony radiologicznej pacjenta; przeprowadza je firma zewnętrzna, a kończy się ono egzaminem i wydaniem certyfikatu na okres pięciu lat.

Każda osoba zatrudniona w pracowni jest wyposażona w dawkomierz indywidualny (dozymetr). Mierzy on dawkę promieniowania X pochłoniętą przez pracownika w trakcie przebywania na sali zabiegowej. Dawkomierz należy chronić przed zamoczeniem, uszkodzeniem mechanicznym oraz przypadkowym napromieniowaniem (nigdy dozymetru nie pozostawiamy na sali zabiegowej). Dawkomierz przypisany jest do konkretnej osoby, co oznacza, że nie można go udostępniać innym pracownikom w danym okresie pomiarowym. Wartość dawki promieniowania X jest odczytywana raz na kwartał i rejestrowana przez Instytut Fizyki Jądrowej w Krakowie lub Łodzi. Rejestr to jedyna dokumentacja napromienienia zawodowego w przypadku ewentualnego rozważania wpływu środowiska pracy na zdrowie.

Podstawowymi jednostkami promieniowania jonizującego są:

■ 1 Gy (grej) = 1 J/kg

■ 1 Gy to ilość energii promieniowania pochłoniętej przez kilogram masy ciała.

■ mSv (milisiwert)

Zgodnie z ustawą i jej zarządzeniami wykonawczymi dla pracowników narażonych na promieniowanie jonizujące dawka graniczna wyrażona jest jako dawka skuteczna i wynosi 20 mSv w ciągu roku kalendarzowego. Może być ona w danym roku przekroczona, do wartości 50 mSv, pod warunkiem, że przez kolejne pięć lat kalendarzowych jej sumaryczna wartość nie przekroczy 100 mSv. Dawka graniczna w ciągu roku kalendarzowego wynosi:

– 150 mSv – dla soczewek oczu,

– 500 mSv – dla dłoni, przedramion, stóp i podudzi.

W myśl obowiązujących przepisów prawnych (ustawa Prawo atomowe) pracowników narażonych na promieniowanie dzieli się na kategorie:

■ A – pracownicy narażeni na dawkę skuteczną powyżej 6 mSv. W tej kategorii ze względu na występujące ryzyko, zwiększona jest częstość badań lekarskich.

■ B – personel, u którego nie występuje przekroczenie pochłoniętej dawki powyżej 6 mSv na rok. Do tej kategorii zazwyczaj zalicza się osoby zatrudnione w pracowni hemodynamicznej.

1.7.1. Skutki biologiczne oddziaływania promieniowania

Szkodliwe oddziaływanie promieniowania jonizującego na organizm ludzki powoduje zmiany w procesach jonizacji zachodzących w komórkach organizmu pod wpływem promieniowania.

Wyróżnia się trzy rodzaje efektów działania promieniowania jonizującego:

1. Efekty somatyczne – polegające na uszkodzeniu radiacyjnym komórek podtrzymujących procesy życiowe. Mogą pojawiać się w ciele napromieniowanej osoby po kilku minutach, tygodniach lub miesiącach. Związane są z progową liczbą jonizacji, powyżej której komórka nie jest już zdolna do regeneracji.

2. Efekty genetyczne – występują przy uszkodzeniach komórek odpowiedzialnych za przekazywanie cech dziedzicznych.

3. Efekty spowodowane uszkodzeniami radiacyjnymi płodu – uszkadzają embrion we wczesnym stadium rozwoju.

Większość efektów popromiennych u istot żywych ujawnia się dopiero po pewnym czasie (tzw. okresie utajenia). W przypadku komórek somatycznych działają mechanizmy naprawcze – uszkodzone cząsteczki zostają usunięte i zastąpione nowymi. Natomiast istotne zmiany występują w przypadku komórek rozrodczych, gdzie skutki promieniowania są nieodwracalne.

Wyróżniamy skutki stochastyczne i niestochastyczne promieniowania X:

■ Skutki stochastyczne – to takie, które występują z określonym prawdopodobieństwem. Oznacza to, że mogą, ale nie muszą wystąpić. Zależą od otrzymanej dawki. Zalicza się do nich choroby nowotworowe, jak również zmiany dziedziczne u potomstwa.

■ Skutki niestochastyczne (deterministyczne) – warunkują wystąpienie danego objawu po osiągnieciu dla niego progu granicznego, a ich nasilenie jest wprost proporcjonalne do dawki. Zaliczamy do nich: chorobę popromienną, zaćmę, rumień, wypadanie włosów. Skutki te nie są dziedziczone.

Tabela 1.1

Ryzyko powstawania nowotworu w zależności od wieku

Z tabeli 1.1. wynika, że ryzyko powstania nowotworu będącego skutkiem promieniowania jonizującego maleje wraz z wiekiem.

W pracowni hemodynamiki źródłem promieniowania jest lampa Rtg wbudowana w angiograf. Natomiast dla personelu przebywającego na sali zabiegowej źródłem promieniowania X nie jest lampa Rtg, lecz pacjent, który podlega badaniu/zabiegowi. Oznacza to, że wiązka promieniowania X, wychodząc z lampy, przenika przez ciało pacjenta, a następnie ulega rozproszeniu. Właśnie to rozproszone promieniowanie pochłania personel znajdujący się na sali zabiegowej. A zatem, im mniejszą dawkę promieniowania X otrzyma chory, tym mniejszą dawkę otrzyma także personel.

1.7.2. Podstawowe zasady ochrony radiologicznej

Skutki wywoływane promieniowaniem jonizującym są tym mniejsze, im:

■ krócej znajdujemy się w polu promieniowania (czas);

■ dalej przebywamy od źródła promieniowania (10 razy dalej to 100 razy bezpieczniej); promieniowanie maleje wraz z kwadratem odległości (odległość);

■ grubszą osłoną oddzielamy się od źródła promieniowania (osłony).

Nie wchodzimy na salę zabiegową bez: fartucha ochronnego, dozymetru, osłony na tarczycę. W ochronie radiologicznej ważną zasadą jest ta kryjąca się pod akronimem ALARA (as low as reasonably achievable – tylko tyle, ile niezbędnie konieczne), nie istnieje bowiem określona minimalna bezpieczna dawka promieniowania. Składają się na nią trzy elementy:

■ zwiększanie odległości od źródła promieniowania;

■ zmniejszanie czasu ekspozycji;

■ stosowanie osłon.

1.7.3. Ochrona radiologiczna pacjenta

Każdy angiograf w pracowni hemodynamiki wyposażony jest w rejestrator dawki dla pacjenta.

1. Jeśli pacjent otrzymał na skórę dawkę sumaryczną wyrażoną w grejach przekraczającą 3 Gy, powinien być poddany badaniom kontrolnym (dermatolog), co najmniej raz w tygodniu przez okres 21 dni na koszt podmiotu działalności leczniczej, w którym przeprowadzono zabieg/badanie.

2. Jeżeli podczas badania/zabiegu pacjent otrzymał na skórę dawkę sumaryczną przekraczającą 1 Gy, lekarz prowadzący ma obowiązek rozważyć, czy skierowanie go na kolejne badania z użyciem promieniowania jonizującego jest konieczne dla ratowania jego zdrowia i życia (np. zdjęcie rtg, tomografia komputerowa).

3. Procedura z zakresu radiologii zabiegowej u kobiet w okresie płodności może być wykonana wyłącznie po uzyskaniu negatywnego testu ciążowego. Od testu można odstąpić, jeżeli istnieją bezsporne okoliczności świadczące o niemożliwości zajścia w ciążę.

4. U ciężarnych procedury z zakresu radiologii zabiegowej mogą być przeprowadzane tylko wówczas, gdy są niezbędne dla ratowania zdrowia i życia kobiety.

Tabela 1.2

Objawy szkodliwego działania promieniowania a czas od napromieniowania

Sposoby ograniczenia dawki

Zmniejszaniu dawki fluoroskopii służą:

■ optymalne pozycjonowanie, sprawność ramienia,

■ wstępne ustawienie ramienia angiografu bez podglądu,

■ używanie kolimatora i przesłon,

■ pacjent najdalej od lampy, wzmacniacz najbliżej pacjenta,

■ zmniejszenie liczby akwizycji.