Читать книгу Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej - Группа авторов - Страница 35

Dynamiczny rozwój metod diagnostyczno-leczniczych z zakresu różnych specjalności medycznych, w tym kardiologii interwencyjnej, spowodował, że wiele z nich wymaga różnego rodzaju czynności anestezjologicznych. Dzieje się tak, aby zapewnić większy komfort i bezpieczeństwo pacjentowi, a także pomoc lekarzom innych specjalności. Określa się te czynności różnie – jako znieczulenie, sedację lub monitorowaną opiekę anestezjologiczną. Podstawowym obowiązkiem anestezjologa jest zapewnienie pacjentowi jak najlepszej opieki, bez względu na to, jakich leków i technik znieczulenia używamy oraz jaką nadajemy temu nazwę.

Znieczulenie pacjenta w pracowni kardioangiograficznej jest dla anestezjologa wyzwaniem, gdyż stanowi pracę poza jego naturalnym środowiskiem sali operacyjnej czy oddziału intensywnej terapii. To zazwyczaj miejsce, w którym trudno wykonać znieczulenie ze względu na ograniczoną przestrzeń i niełatwy dostęp do pacjenta. Chorzy leżą na twardym stole w czasie niejednokrotnie trwającego długo postępowania diagnostyczno-leczniczego. Wymaga się zatem od anestezjologa zdolności adaptacyjnych oraz elastyczności w działaniu z powodu niedogodności, takich jak:

■ mniejszy komfort pracy,

■ mniejsze poczucie bezpieczeństwa,

■ mniejszy zespół anestezjologiczny,

■ ograniczony dostęp do wsparcia i/lub pomocy,

■ ograniczony dostęp do specjalistycznego sprzętu anestezjologicznego,

■ ograniczony dostęp do sali wybudzeń czy sali nadzoru poznieczuleniowego.

1.8.1. Uwarunkowania prawne

Kwestie dotyczące znieczulenia, w tym poza salą operacyjną, regulują następujące dokumenty:

1. Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654 z późn. zm.), art. 22 ust. 5.

2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz.U.3.15 z dnia 7 stycznia 2013 r.):

• § 8.:

– w podmiocie leczniczym świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji, polegające na wykonywaniu znieczulenia ogólnego oraz znieczulenia regionalnego: zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego, mogą być udzielane wyłącznie przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii;

– lekarz anestezjolog (I stopień specjalizacji) może samodzielnie udzielać świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji, o których mowa w ust. 1, w przypadku znieczulania chorych powyżej 3. r.ż., których stan ogólny według skali ASA odpowiada stopniowi I, II lub III, a w pozostałych przypadkach lekarz anestezjolog może samodzielnie udzielać świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji za pisemną zgodą lekarza kierującego oddziałem wymienionym w § 4 ust. 1 lub 2;

– lekarz w trakcie specjalizacji może wykonywać znieczulenie, jeżeli wykonanie tego znieczulenia jest bezpośrednio nadzorowane przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii;

– odbycie przez lekarza w trakcie specjalizacji co najmniej 2-letniego przeszkolenia specjalistycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz wykazanie się wiedzą i umiejętnościami wykonywania znieczulenia, o których mowa w ust. 4, potwierdza pisemnie kierownik specjalizacji;

• § 6.: pielęgniarka anestezjologiczna – pielęgniarka, która ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki lub pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka w trakcie specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki;

• § 9.: lekarz dokonujący znieczulenia może w tym samym czasie znieczulać tylko jednego pacjenta; podczas znieczulenia z lekarzem współpracuje pielęgniarka anestezjologiczna; dotyczy to również znieczuleń poza salą operacyjną.

1.8.2. Zasady ogólne znieczulania chorych poza salą operacyjną ze szczególnym uwzględnieniem pracowni kardioangiograficznej

Coraz częściej anestezjolodzy są obecni podczas różnego rodzaju zabiegów z zakresu kardiologii inwazyjnej – zarówno diagnostycznych, jak i interwencyjnych. Umożliwia to kardiologom wykonywanie trwających dłużej i bardziej agresywnych procedur u osób chorych oraz pozwala na skupienie się na samym zabiegu, jeżeli mają pewność, że anestezjolog zajmuje się profesjonalnym monitorowaniem funkcji życiowych oraz oceną i stabilizacją stanu pacjenta. Największe wyzwania stanowią: opieka nad pacjentem z istotnymi obciążeniami medycznymi oraz współpraca z kardiologami i sprostanie ich specjalnym wymaganiom.

Czynniki, które należy brać pod uwagę przy cewnikowaniu serca:

■ komunikacja z kardiologiem i innymi członkami nieanestezjologicznego zespołu;

■ utrata krwi;

■ zaburzenia rytmu serca;

■ wpływ znieczulenia na parametry hemodynamiczne.

Podobnie jak w przypadku innych stanowisk znieczulenia poza salą operacyjną, anestezjolog pracujący w pracowni hemodynamiki i elektrofizjologii powinien ocenić: wielkość dostępnej przestrzeni, dostęp do pacjenta, oświetlenie, możliwość kontroli temperatury, dostępne gniazda elektryczne oraz poziom ochrony przed promieniowaniem.

Obecne polskie przepisy wymagają bezwzględnie wyposażenia pracowni hemodynamiki w aparat do znieczulenia podczas wykonywania procedur dziecięcych. Niemniej jednak w przypadku niektórych zabiegów u dorosłych może on być również bardzo przydatny, a zastępowanie go respiratorem jest jedynie nie do końca bezpiecznym półśrodkiem, gdyż nie ma on wystarczającego monitorowania. Dotyczy to zwłaszcza utlenowania oraz gazów. Jak powinno to wyglądać? O tym mowa w dalszej części rozdziału.

1.8.3. Wyposażenie stanowiska do znieczulania

Stanowisko do znieczulenia w pracowni kardioangiograficznej powinno być wyposażone tak samo, jak na bloku operacyjnym. Nie można przecież narażać zdrowia i życia chorego przez niedobory sprzętowe. Anestezjologia jest specjalnością funkcjonującą na granicy życia i śmierci.

W skład stanowiska do znieczulania powinny wchodzić:

■ źródło światła;

■ sprzęt do dożylnego podawania leków;

■ fonendoskop lub dla dzieci stetoskop przedsercowy;

■ aparat do pomiaru ciśnienia krwi;

■ termometr;

■ pulsoksymetr;

■ monitor stężenia tlenu w układzie anestetycznym z alarmem wartości granicznych;

■ kardiomonitor;

■ kapnometr;

■ monitor zwiotczenia mięśniowego – jeden na stanowisko znieczulenia;

■ monitor gazów anestetycznych – jeden na stanowisko znieczulenia;

■ sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi;

■ urządzenie do ogrzewania płynów infuzyjnych;

■ urządzenie do ogrzewania pacjenta – co najmniej jedno na trzy stanowiska znieczulenia;

■ sprzęt do szybkich przetoczeń płynów;

■ sprzęt do regulowanych przetoczeń płynów;

■ co najmniej trzy pompy infuzyjne.

Zanim jednak przystąpimy do jakiegokolwiek działania, musimy uzyskać na nasze czynności świadomą, pisemną zgodę pacjenta. Jest ona podstawą podjęcia legalnego działania lekarza wobec chorego. Warunkiem uznania zgody za ważną jest udzielenie pacjentowi właściwej informacji, w tym o ryzyku związanym z leczeniem. Służą do tego specjalne formularze. Formularz zgody na leczenie powinien być obszerny, zindywidualizowany i obejmować wszelkie informacje mogące mieć znaczenie prawne. Należy pamiętać, że brak możliwości uzyskania zgody pacjenta to nie to samo, co jego świadomy sprzeciw. Niemożność jej uzyskania w sytuacjach planowych pozwala na leczenie po otrzymaniu zezwolenia sądu opiekuńczego, a w sytuacji konieczności niezwłocznej pomocy lekarskiej – bez takiej zgody. Jeżeli pacjent jest niepełnoletni, ale ukończył 16. r.ż., konieczne jest udzielenie zgody równoległej. Oznacza to, że na procedury lecznicze musi wyrazić zgodę opiekun prawny (np. rodzic) i sam pacjent. Jeżeli pacjent nie ukończył 16 lat, zgodę na zabieg wyrażają rodzice. Jest to również tzw. zgoda zastępcza. Natomiast w przypadku, gdy pacjent jest ubezwłasnowolniony i ma opiekuna prawnego, na zabieg wyraża zgodę tenże opiekun. Jest to zgoda zastępcza.

1.8.4. Wybór metody znieczulenia

Metodę znieczulenia wybiera zawsze anestezjolog. Jej wybór należy jednak przedyskutować z kardiologami, gdyż wiedzą oni, co zamierzają zrobić w trakcie zabiegu u danego pacjenta, ile mniej więcej czasu to zajmie i co ewentualnie może się dziać z chorym. Większość pacjentów, zwłaszcza pediatrycznych, ma wady serca wymagające dalszej diagnostyki, co oznacza, że nikt nie zna dokładnego stanu anatomicznego i fizjologicznego pacjenta. Wady serca u tych osób mogą być nieskorygowane, częściowo skorygowane lub skorygowane i w zależności od tego obserwujemy zróżnicowanie ich stanu czynnościowego. Znieczulenie może mieć znaczący wpływ na hemodynamikę serca z wadą.

W wielu przypadkach wstępne rozpoznanie nie oddaje w pełni stanu patofizjologicznego pacjenta. Anestezjolog musi mieć świadomość jego aktualnego stanu klinicznego, obecności prawdopodobnych zmian anatomicznych oraz możliwego działania środków znieczulających. Oceny przed zabiegiem dokonuje się przede wszystkim po to, aby określić stan czynnościowy chorego, a dotyczy ona:

■ rozpoznania potencjalnych zmian anatomicznych;

■ obecności ewentualnych przecieków wewnątrzsercowych, zaburzeń rytmu i przewodnictwa;

■ stopnia zwężenia lub niedomykalności zastawek;

■ aktualnego rzutu serca i zmian tolerancji wysiłku u pacjenta.

Kwalifikacja do znieczulenia w pracowni kardioangiograficznej jest taka sama, jak w przypadku znieczulenia na sali operacyjnej. Przygotowanie do znieczulenia rozpoczyna się podczas przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej. Należy wówczas zapoznać się z kwalifikacją kardiologiczną do zabiegu oraz przeprowadzić następujące czynności:

■ wywiad;

■ badanie przedmiotowe;

■ zlecenie badań dodatkowych;

■ określenie stanu fizycznego wg ASA;

■ określenie warunków abstynencji pokarmowej;

■ zlecenie premedykacji.

Anestezjologiczna wizyta przedoperacyjna ma na celu:

■ przygotowanie do znieczulenia;

■ dostarczenie anestezjologowi podstawowych informacji o stanie zdrowia pacjenta;

■ wskazanie i pozyskanie odpowiednich badań zgodnie z przyjętym standardem postępowania;

■ zwiększenie wiedzy pacjenta w zakresie opieki okołozabiegowej;

■ wybór metody postępowania anestezjologicznego w trakcie zabiegu.

Anestezjolog może zaoferować pacjentowi:

■ monitorowaną opiekę anestezjologiczną;

■ sedację;

■ analgezję;

■ analgosedację;

■ znieczulenie przewodowe (tutaj zwykle nasiękowe);

■ znieczulenie ogólne – krótkotrwałe dożylne;

■ znieczulenie ogólne dotchawicze;

■ znieczulenie zbilansowane.

Cztery pierwsze procedury przeznaczone są głównie dla pacjentów dorosłych. U dzieci należy wykonywać znieczulenie ogólne, różnego typu, połączone z nasiękowym znieczuleniem miejsc wkłuć (które przecież jest rodzajem znieczulenia przewodowego), czyli pewną formę znieczulenia zbilansowanego.

Znieczulenie ogólne składa się z następujących etapów: wprowadzenie do znieczulenia (indukcja), podtrzymanie znieczulenia, wyprowadzenie ze znieczulenia (budzenie).

Indukcja znieczulenia to najkrótszy, ale równocześnie stosunkowo niebezpieczny okres znieczulenia, zwłaszcza gdy chory nie jest właściwie przygotowany do zabiegu bądź gdy zabieg odbywa się ze wskazań nagłych lub życiowych oraz przy niedostatecznym przygotowaniu sprzętowym i lekowym. Może się ona odbywać drogą dożylną albo wziewną. W indukcji dożylnej stosujemy krótko działające anestetyki dożylne będącymi pochodnymi barbituranowymi (metoheksital, tiopental) lub niebarbituranowymi (propofol, etomidat, ketamina). Środki te można uzupełnić analgetykami opioidowymi (fentanyl, sufentanyl, remifentanyl) oraz benzodiazepinami (midazolam, rzadziej diazepam).

Indukcję wziewną najczęściej wykonuje się u małych dzieci. Środkiem z wyboru jest tu sewofluran, który ze względu na swoje właściwości takie, jak szybkość działania oraz niedrażnienie dróg oddechowych zyskał popularność także przy indukcji dzieci starszych i niektórych dorosłych.

Indukcji znieczulenia towarzyszy w większości przypadków intubacja dotchawicza lub alternatywna metoda utrzymania drożności dróg oddechowych – maska krtaniowa. Jest ona coraz częściej wykorzystywana do znieczuleń wziewnych u chorych z zachowanym oddechem własnym. Pozwala również na prowadzenie wentylacji u pacjentów z prawidłową mechaniką układu oddechowego.