Читать книгу Standardy opieki pielęgniarskiej w kardiologii inwazyjnej - Группа авторов - Страница 38

Rozwój nauk medycznych oraz różnorodność wykonywanych procedur zabiegowych w obrębie kardiologii wymusiły na personelu opiekującym się pacjentem ustawiczne podnoszenie kwalifikacji i poznawanie nowych metod leczenia. Dodatkowo, wymogi prawne i organizacyjne, w tym Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U.2015.2069 z dnia 8 grudnia 2015 r.) powodują, że istnieje obszerna dokumentacja, którą należy codziennie wypełniać.

Postęp dokonujący się w kardiologii wiąże się ze skróceniem czasu pobytu chorego w szpitalu, a zarazem ze zwiększeniem liczby przeprowadzanych badań nieinwazyjnych i inwazyjnych. W efekcie trzeba wykonać sporo czynności w bardzo krótkim czasie. Czymś niebywale trudnym dla personelu staje się dokładne zapamiętanie wszystkich zadań, zwłaszcza jeżeli pod opieką jednej osoby pozostaje paru chorych jednocześnie. Z drugiej strony, pacjentem w trakcie pobytu w szpitalu zajmuje się kilku specjalistów: jeden kwalifikuje, inny wykonuje procedury inwazyjne, a jeszcze inny – nieinwazyjne. Personel pielęgniarski, zarówno w ramach oddziału macierzystego, jak i zabiegowego, również ma do wykonania przy chorym wiele czynności.

Jednym z najważniejszych obowiązków personelu zarówno pielęgniarskiego, jak i lekarskiego jest ścisła współpraca w zespole terapeutycznym oraz efektywna komunikacja. Wszystkie działania pracowników medycznych zajmujących się chorym powinny się wzajemnie przenikać i następować w odpowiedniej kolejności. Dlatego zaczęto się zastanawiać, w jaki sposób poprawić organizację pracy i komunikację, aby skutecznie zapobiegać występowaniu błędów.

Prostym i tanim, a także skutecznym narzędziem jest lista kontrolna. Ścisła współpraca w zespole terapeutycznym, właściwa organizacja pracy, skuteczna komunikacja są gwarantem bezpieczeństwa chorego i sukcesu medycznego.

Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U.2015.2069 z dnia 8 grudnia 2015 r.) dokumentacja pielęgniarska to nieodłączna część historii choroby. Integralnym elementem opieki pielęgniarskiej nad chorym w okresie okołozabiegowym jest dokumentowanie wykonywanych czynności lekarsko-pielęgniarskich oraz stanu chorego.

Dokumentacja pacjenta przyjętego na oddział kardiologii w celu wykonania procedury inwazyjnej składa się z:

■ karty gorączkowej;

■ karty wywiadu pielęgniarskiego;

■ karty procesu pielęgnowania;

■ karty obserwacji wkłuć obwodowych;

■ raportu pielęgniarskiego;

■ karty leczenia bólu;

■ karty zleceń lekarskich;

■ karty cukrzycowej;

■ karty heparynowej;

■ karty profilaktyki i obserwacji odleżyn;

■ karty obserwacji wkłucia centralnego;

■ karty bezpieczeństwa okołozabiegowego

oraz dokumentacji dodatkowej np.:

■ karty obserwacji gojenia ran;

■ karty edukacji zdrowotnej.

Do założenia powyższej dokumentacji zobowiązana jest pielęgniarka.

Karta gorączkowa. Służy do zapisów pomiaru tętna, temperatury oraz ciśnienia tętniczego krwi.

Karta wywiadu pielęgniarskiego. Zawiera: wstępne rozpoznanie, tryb przyjęcia do szpitala, informacje o chorobach towarzyszących, alergiach, wydolności lub niedomaganiach poszczególnych układów oraz stanie skóry. Wywiad obejmuje również informacje na temat stanu społecznego pacjenta. Karta stanowi punkt wyjścia do prowadzenia procesu pielęgnowania.

Karta procesu pielęgnowania. Planowanie, realizacja i ocena dokonywana jest w ramach każdego dyżuru pielęgniarskiego. Każdy etap procesu pielęgnowania powinien być udokumentowany, a wpisy uzupełniane niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Wszystkie działania podjęte przez pielęgniarkę powinny być opatrzone podpisem.

Karta obserwacji wkłuć obwodowych. To miejsce, gdzie dokumentowana jest codzienna obserwacja kaniuli z uwzględnieniem: dnia założenia, rodzaju kaniuli, założonego opatrunku, zdarzeń niepożądanych, takich jak stan zapalny, krwawienie, obrzęk czy wysięk.

Raport pielęgniarski to dokument, w którym na bieżąco wpisywane są istotne informacje, dotyczące stanu zdrowia, choroby i procesu leczenia chorego. Według Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U.2015.2069 z dnia 8 grudnia 2015 r.) raport pielęgniarski powinien zawierać:

■ oznaczenie komórki organizacyjnej, w której został sporządzony;

■ datę sporządzenia;

■ numer kolejny wpisu;

■ statystykę oddziału, w tym liczbę osób przyjętych, wypisanych, zmarłych, oznaczenie pacjenta, w szczególności imię i nazwisko, a w razie potrzeby inne dane pozwalające na ustalenie jego tożsamości;

■ opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania;

■ oznaczenie pielęgniarki dokonującej wpisu.

Karta leczenia bólu. Monitorowanie bólu jest ważnym elementem opieki okołozabiegowej. W karcie odnotowuje się charakter bólu, jego przyczynę i lokalizację, a także zastosowaną terapię. Ocena nasilenia bólu musi być udokumentowana w sposób zwięzły i jasny, ponieważ stanowi bieżący wskaźnik skuteczności prowadzonej terapii.

Karta zleceń lekarskich. Indywidualna karta zleceń lekarskich stanowi pisemne zlecenie, na którego podstawie pielęgniarka może przeprowadzić procedurę medyczną. Osoba wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o jego wykonaniu i opatruje ją podpisem.

Karta cukrzycowa. Prowadzona jest u chorych wymagających pomiarów poziomu cukru we krwi oraz leczenia przeciwcukrzycowego.

Karta heparynowa. Zakłada się ją pacjentom leczonym heparyną i dokumentuje się w niej parametry krzepnięcia oraz zleconą dawkę heparyny. Prowadzenie takiej karty daje szerszy obraz leczenia przeciwkrzepliwego stosowanego u pacjenta.

Karta profilaktyki i obserwacji odleżyn. Zakładana jest chorym zaplanowanym do leczenia inwazyjnego, szczególnie narażonym na wystąpienie odleżyn w trakcie wielogodzinnego unieruchomienia w okresie pozabiegowym. Pozwala na prowadzenie efektywnej profilaktyki przeciwodleżynowej.

Karta obserwacji wkłucia centralnego. To ważna część dokumentacji pielęgniarskiej. Odnotowywane są tu wszystkie czynności służące utrzymaniu wkłucia oraz zapobieganiu zakażeniom odcewnikowym, zgodnie z obowiązującym standardem.

Karta bezpieczeństwa okołozabiegowego – KBO (zwana też: listą kontrolną, okołooperacyjną kartą kontrolną [OKK], checklist). Dzisiejsze techniki chirurgiczne, są jak nowoczesny samolot – zbyt skomplikowane dla ludzkiego umysłu, dlatego Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia zainicjowało wprowadzenie listy kontrolnej, której stosowanie może zapobiegać wystąpieniu wielu zdarzeń niepożądanych, a przez to – determinować bezpieczeństwo pacjentów.

Wprowadzenie KBO w medycynie zapoczątkował w USA Peter J. Pronovost, lekarz specjalizujący się w intensywnej terapii. Spowodowało to zmniejszenie liczby zakażeń odcewnikowych o 11%. Listy kontrolne stosowane przez Pronovosta miały przypominać o podstawowych czynnościach wymaganych przy zakładaniu cewników żylnych, a mianowicie o: myciu rąk wodą z mydłem, dezynfekcji skóry środkiem z użyciem chlorheksydyny, zastosowaniu sterylnych serwet podczas zabiegu zakładania wkłucia oraz używaniu przez lekarzy sterylnych rękawic, fartuchów a także czepków i masek chirurgicznych oraz założeniu jałowego opatrunku.

Atul Gawande, amerykański chirurg, doradca Billa Clintona do spraw zdrowia, został wielkim orędownikiem list kontrolnych oraz pokazał ich zastosowanie w medycynie, w celu zapewnienia maksimum bezpieczeństwa pacjentom. Aby bezpiecznie przeprowadzić pacjenta przez cały okres pobytu w szpitalu, należy postrzegać proces leczniczy jako całość, a nie tylko sumę procedur do wykonania przez odpowiednich specjalistów. Trzeba go odpowiednio przygotować do zabiegu w pracowni interwencji sercowo-naczyniowej, następnie bezpiecznie przeprowadzić zabieg, a po wykonanej procedurze zapewnić profesjonalną opiekę. Istotne jest to, aby wszystkie elementy postępowania okołozabiegowego zawarte były w ramach jednego dokumentu.

Według WHO karta bezpieczeństwa okołooperacyjnego ma promować skuteczną komunikację, poprawiać współpracę w zespole oraz wspierać działania na rzecz bezpieczeństwa chorego. Powinna służyć poprawie jakości świadczonych usług i ograniczać ewentualne powikłania. Listy kontrolne sprawdziły się w lotnictwie oraz innych gałęziach przemysłu. Dzisiejsza medycyna to dziedzina łącząca w sobie nowoczesne technologie oraz skomplikowany sprzęt, dlatego dla osiągnięcia sukcesu, jak wspomniano, potrzeba zaangażowania i współpracy wielu specjalistów.

Według Gawande’a KBO ma gwarantować, że nie zostaną pominięte żadne drobiazgi, oraz przypominać personelowi o konieczności: wymiany informacji, wzajemnego koordynowania działań oraz odpowiedzialności za podejmowane decyzje. Powinna też stwarzać możliwość elastycznego reagowania na wszelkie zmiany sytuacji.

Badania przeprowadzone w kilku szpitalach na wszystkich kontynentach wykazały, że po wprowadzeniu KBO nastąpiła redukcja śmiertelności z 1,5% do 0,8%, a powikłań – z 11% do 7%. Listy kontrolne stosowane są w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii. Niestety, w Polsce tylko niewielki odsetek szpitali używa ich w codziennej praktyce.

W sondażu diagnostycznym, przeprowadzonym po wprowadzeniu KBO, stwierdzono zasadność stosowania tego dokumentu w codziennej praktyce. W opinii badanego personelu ma ona pozytywny wpływ zarówno na poprawę komunikacji pomiędzy lekarzem a pielęgniarką, jak i pomiędzy pracownią interwencji sercowo-naczyniowych a oddziałem kardiologii. W subiektywnej ocenie personelu karta wpływa również na redukcję zdarzeń niepożądanych. Analiza obserwacji szpitalnej po wprowadzeniu KBO wykazała redukcję zdarzeń niepożądanych (6,8 vs 3,9%, p = 0,0042), głównie krwawień po wykonywanych procedurach, szczególnie z miejsca wkłucia (1,8 vs 0,3%; p = 0,0016).

Wśród korzyści z wprowadzenia KBO należy wymienić:

■ ujednolicenie postępowania z pacjentem;

■ poczucie bezpieczeństwa i pewność personelu;

■ uporządkowanie wykonywanych czynności;

■ dokładną identyfikację pacjenta i miejsca operowanego;

■ poprawę komunikacji oraz współpracy w zespole zabiegowym.

Światowa Organizacja Zdrowia zaleca modyfikację karty i dostosowanie jej do charakteru specjalności zabiegowej. Mając na względzie politykę zdrowotną Unii Europejskiej, nakierowaną na poprawę bezpieczeństwa pacjentów, zaleca się wprowadzanie dokumentu w szpitalach dysponujących akredytacją Ministerstwa Zdrowia na szkolenia specjalizacyjne w zakresie medycyny zabiegowej.

Przedstawiciele Society for Cardiac Angiography and Interventions – największego stowarzyszenia kardiologów interwencyjnych uznali, że wprowadzenie list kontrolnych jest najprostszym, a jednocześnie najskuteczniejszym sposobem redukcji błędów w postępowaniu medycznym (wg: S.S. Naidu et al. Clinical expert consensus statement on best practices in the cardiac catheterization laboratory: Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Catheter Cardiovasc Interv. 2012; 80, 3: 456–464).

Jak wspomniano wyżej już kilkakrotnie, aby prawidłowo przeprowadzić pacjenta przez cały okres pobytu w szpitalu, konieczna jest ścisła współpraca wszystkich członków zespołu terapeutycznego, a więc lekarza prowadzącego pacjenta, wykonującego zabieg, pielęgniarek z oddziału i pracowni interwencji sercowo-naczyniowych oraz personelu pracowni diagnostycznych i obrazowych. Szczególnie ważna jest współpraca na linii lekarz–pacjent, pielęgniarka–pacjent. Każda z tych osób powinna mieć możliwość wyboru postępowania w czasie pracy przy pacjencie, niezależnie od etapu prowadzonej terapii. Niejednokrotnie podejmowanie decyzji pielęgnacyjno-leczniczych zostaje wymuszone nieprzewidzianymi sytuacjami i może być obciążone pewnym ryzykiem. Należy pamiętać, że zminimalizowanie go wymaga, by wszyscy członkowie zespołu terapeutycznego mogli wymieniać istotne informacje o stanie pacjenta, objawach, chorobach towarzyszących, a także wykonanych już czynnościach czy procedurach, które wpływają na przebieg procesu leczenia.

Mnogość obowiązków i dokumentacji medycznej sprawia, że mamy trudności z jej odpowiednim przygotowaniem; np. w pracowni interwencji sercowo-naczyniowych czy w oddziale często pojawia się problem z szybkim odnalezieniem niezbędnych informacji koniecznych do bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu. Mając na uwadze dobro pacjenta, a także poprawę organizacji pracy i komunikacji interpersonalnej w szpitalu, w którym pracuje autor niniejszego opracowania, stworzono tam własną KBO, która zawiera większość omówionych wyżej elementów. Karta ta przeznaczona jest dla chorych kierowanych do pracowni interwencji sercowo-naczyniowych i ma służyć poprawie bezpieczeństwa pacjenta w trakcie świadczonych usług oraz ograniczać liczbę ewentualnych powikłań i zminimalizować liczbę zdarzeń niepożądanych. Jest instrukcją i przewodnikiem postępowania przed zabiegiem hemodynamicznym czy elektroterapii i po nim.

Główne zadanie karty polega na poprawie nadzoru nad chorymi oraz usprawnieniu komunikacji pomiędzy oddziałem zabiegowym i personelem oddziału kardiologii. Wytycza drogę postępowania po zabiegu, a także jest swego rodzaju przypomnieniem o wykonaniu czynności w określonym czasie. Istotą karty jest nie tylko samo przygotowanie, sprawdzenie, określenie sposobu postępowania, lecz również ułatwienie przekazywania informacji – wszystkie istotne dane, w tym te, które opisują odbiegnięcie od zwyczajowego postępowania, są umieszczone w formie pisemnej.

Jak do tej pory nie ma doniesień o stosowaniu listy kontrolnej w kardiologii inwazyjnej. Nie ma też żadnych badań dotyczących skuteczności i zasadności stosowania jej w oddziałach kardiologii.

Bardzo ważnym elementem KBO jest jej autoryzacja swojego działania przez lekarzy i pielęgniarki na każdym etapie leczenia i opieki. Najważniejszym aspektem jest tu zintegrowanie działań oddziału z pracownią. Lekarz prowadzący chorego przed zabiegiem wypełnia część lekarską listy kontrolnej, precyzując rodzaj zabiegu, na który pacjent jest kierowany; m.in. sugeruje miejsce dostępu naczyniowego i rodzaj implantowanego stentu (np. uwalniający lek, metalowy). Pielęgniarka oddziału potwierdza wykonanie zleconych procedur i podobnie jak lekarz podpisuje się na karcie. W pracowni przy przejmowaniu chorego pielęgniarka pomagająca i lekarz obowiązkowo zapoznają się z przedstawioną kartą i potwierdzają podpisem zapoznanie się z informacjami w niej zawartymi, przed rozpoczęciem procedury. Przekazywanie chorego wymaga odwrotnej kolejności.

Karta bezpieczeństwa okołozabiegowego podzielona jest na cztery części.

Pierwsza część zawiera informacje na temat:

■ planowanego zabiegu;

■ aktualnego rytmu serca, istotnych badań (UKG);

■ badań laboratoryjnych: morfologii, parametrów krzepnięcia, poziomu elektrolitów, prób nerkowych;

■ aktualnego leczenia przeciwcukrzycowego, przeciwkrzepliwego, przeciwpłytkowego oraz antybiotykoterapii;

■ danych dotyczących uczuleń;

■ informacji na temat tętnic obwodowych;

■ zgody chorego na proponowany zabieg.

Część ta jest wypełniana i autoryzowana przez lekarza.

Druga część mówi o przygotowaniu pielęgniarskim do zabiegu, tj.:

■ przygotowaniu pola operacyjnego;

■ założeniu wkłucia dożylnego;

■ pozostawieniu chorego na czczo;

■ podaży antybiotyku, jeśli jest to wymagane;

■ opróżnieniu pęcherza moczowego u chorego;

■ skompletowaniu dokumentacji.

Tę część wypełnia i autoryzuje pielęgniarka.

Tak przygotowany pacjent zostaje przekazany do pracowni interwencji sercowo-naczyniowych, gdzie pielęgniarka pomagająca wraz z lekarzem prowadzącym zabieg sprawdzają stan przygotowania i zapoznają się z informacjami zawartymi w KBO, potwierdzając to własnoręcznym podpisem.

Trzecia część karty zawiera informacje dotyczące:

■ rodzaju wykonanego zabiegu;

■ jego przebiegu oraz techniki wykonania;

■ ewentualnych powikłań podczas wykonywanego zabiegu;

■ zalecenia co do dalszego postępowania w oddziale.

Tę część wypełnia lekarz wykonujący zabieg.

Czwarta część karty zawiera informacje dotyczące opieki pozabiegowej na oddziale i jest wypełniana przez pielęgniarki i lekarzy (każdy czyni to w zakresie swoich uprawnień i kompetencji).

Pielęgniarka odpowiada za utrzymanie ucisku i zwolnienie go po zaleconym czasie, natomiast lekarz odpowiedzialny jest za: osłuchanie tętnicy i podjęcie decyzji o uruchomieniu chorego, zlecenie dodatkowych badań (np. wykonanie zdjęcia RTG klatki piersiowej po wszczepieniu układu stymulującego) i ich ocenę. Zarówno lekarz, jak i pielęgniarka autoryzują wykonanie swoich zadań własnoręcznym podpisem.

Karta bezpieczeństwa okołozabiegowego systematyzuje pracę wszystkich zespołów mających bezpośredni wpływ na przebieg całości procesu diagnostyczno-leczniczego, któremu poddany jest pacjent w ramach kardiologii interwencyjnej oraz opieki okołozabiegowej. Zaznaczyć należy, że KBO chorego kierowanego do pracowni interwencji sercowo-naczyniowych jest innowacyjnością w kardiologii inwazyjnej.

Na rycinie 1.8. przedstawiono schemat autoryzacji KBO w zależności od odpowiedzialności, a na rycinie 1.9 – tego rodzaju kartę chorego kierowanego do pracowni interwencji sercowo-naczyniowych.

U pacjentów wymagających intensywnego, kontrolowanego odwadniania prowadzona jest dodatkowa dokumentacja w postaci bilansu płynów, kontroli masy ciała, a u chorych z założonym cewnikiem do pęcherza moczowego – karta obserwacji cewnika urologicznego.

Rycina 1.8. Schemat autoryzacji karty bezpieczeństwa okołozabiegowego.

Rycina 1.9. Karta bezpieczeństwa okołozabiegowego.

Rycina 1.9. cd. Karta bezpieczeństwa okołozabiegowego.