Читать книгу Psychogeriatria - Группа авторов - Страница 12

Terminem otępienie (zespół otępienny) określamy stan kliniczny, w którego obrazie występują łącznie symptomy zaburzeń funkcji poznawczych i behawioralnych. Zaburzenia te skutkują pojawieniem się trudności w realizowaniu codziennych aktywności lub w pracy zawodowej. Są obserwowalne przez otoczenie oraz powodują wyraźne pogorszenie w funkcjonowaniu chorego w stosunku do stanu przedchorobowego.

Najbardziej popularna definicja WHO z 1992 roku określa otępienie jako zespół objawów spowodowany chorobą mózgu, zazwyczaj o przewlekłym charakterze lub o postępującym przebiegu, objawiający się zaburzeniem licznych wyższych funkcji korowych, takich jak: pamięć, myślenie, orientacja, rozumienie, liczenie, zdolność uczenia się, język i ocena. Opisywane objawy powinny utrzymywać się przez okres co najmniej 6 miesięcy. Dodatkowo zaburzeniom funkcji poznawczych często towarzyszy bądź je poprzedza obniżenie kontroli nad reakcjami emocjonalnymi, społecznymi, zachowaniem i motywacją. Zachowana jest świadomość, przynajmniej przez czas potrzebny do zdiagnozowania deficytów w zakresie sprawności poznawczej.

Według klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (DSM-IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1994) do postawienia diagnozy zespołu otępiennego niezbędne jest stwierdzenie zaburzeń pamięci (upośledzona zdolność nabywania nowych informacji lub przypominania wcześniej nabytych informacji) oraz co najmniej jednego z następujących zaburzeń poznawczych: afazji (zaburzenia mowy), apraksji (zaburzenia wykonywania precyzyjnych, celowych ruchów, mimo braku niedowładu), agnozji (niezdolność rozpoznawania przedmiotów, mimo braku zaburzeń czucia, w tym zmysłów np. wzroku, słuchu) lub zaburzeń funkcji wykonawczych (planowanie, tworzenie strategii, organizowanie, porządkowanie, myślenie abstrakcyjne itd.). Powyższe zaburzenia muszą być na tyle nasilone, by powodowały istotne zaburzenia w zakresie funkcjonowania społecznego i zawodowego oraz wyraźny spadek dotychczasowego funkcjonowania chorego. Nie mogą występować wyłącznie w przebiegu majaczenia, a także ich obecność nie może być lepiej wyjaśniona inną chorobą psychiczną, taką jak np. depresja czy schizofrenia.

W 2011 roku przedstawiono kryteria rozpoznawania otępienia i otępienia w przebiegu choroby Alzheimera zaproponowane przez Narodowy Instytut Badań Starzenia się (National Institute on Aging) i Stowarzyszenie Alzheimerowskie (Alzheimer’s Disease Association), nazywane wytycznymi NIA/AA. Kryteria te oprócz konieczności stwierdzenia obniżenia funkcjonowania mentalnego, rzutującego na trudności w pracy i codzienną aktywność przy braku zaburzeń świadomości czy innej choroby psychicznej, określają procedurę oceny deficytów poznawczych. Bardziej precyzyjnie ujmują sfery zaburzeń poznawczych i behawioralnych (neuropsychiatrycznych), potrzebne do zdiagnozowania zespołu otępiennego. Dają one możliwość rozpoznawania wszystkich rodzajów otępień, w tym również czołowo-skroniowego, co w początkowym stadium choroby było znacznie utrudnione, biorąc pod uwagę wcześniej omawiane kryteria. Określają również nasilenie otępienia od lekkiego przez umiarkowane do głębokiego. Według nowych wytycznych upośledzenie funkcji poznawczych jest wychwytywane i diagnozowane za pomocą wywiadu od pacjenta i kompetentnego informatora (osoba, która odpowiednio długo i często kontaktuje się z chorym, a także ma sposobność obserwowania zachowań chorego) oraz obiektywnej oceny funkcji poznawczych za pomocą testów przesiewowych „przyłóżkowych” lub pogłębionego badania neuropsychologicznego. Badanie neuropsychologiczne należy przeprowadzić w sytuacji, gdy wywiad oraz testy przesiewowe określające stan psychiczny nie dają podstawy na postawienie rozpoznania niebudzącego wątpliwości. Koniecznym warunkiem rozpoznania otępienia jest stwierdzenie występowania zaburzeń poznawczych lub zachowania w zakresie co najmniej dwóch z poniższych obszarów:

• nieprawidłowości w nabywaniu i zapamiętywaniu nowego materiału (powtarzanie tych samych treści, gubienie przedmiotów, zapominanie o sytuacjach, które miały miejsce lub umówionych spotkaniach, incydenty zagubienia w znanej przestrzeni),

• upośledzenie rozumienia i zdolności rozwiązywania sytuacji problemowych (trudności w zrozumieniu możliwości pojawienia się niebezpieczeństwa, podejmowaniu decyzji, planowaniu, wykonywaniu złożonych zadań, gospodarowaniu pieniędzmi),

• zaburzenia funkcji wzrokowo-przestrzennych (niemożność rozpoznawania twarzy czy popularnych rzeczy, trudności w zastosowaniu prostych narzędzi, problemy z ubieraniem się),

• deficyty w zakresie funkcji językowych (trudności w mówieniu, brak pewności w stosowaniu słów podczas mówienia, błędy w czytaniu i w piśmie),

• zaburzenia osobowości, zachowania lub sposobu bycia (niespecyficzne zmiany nastroju, np. pobudzenie, brak inicjatywy, utrata napędu, izolacja społeczna, utrata dotychczasowych zainteresowań, empatii, zachowania kompulsywne, obsesyjne lub nieakceptowane społecznie) [1].

W kolejnej edycji klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-5, która została wydana 18 maja 2013 roku, dokonano podziału na większe zaburzenia neuropoznawcze (zespoły otępienne) oraz łagodne zaburzenia neuropoznawcze. W obu przypadkach wybór kodu określającego daną jednostkę chorobową uzależniony jest od czynnika etiologicznego wywołującego zaburzenie. Na przykład w DSM-5 wyszczególnione są większe lub łagodne zaburzenia neuropoznawcze, spowodowane chorobą Alzheimera, czy też większe lub łagodne czołowo-skroniowe zaburzenia neuropoznawcze. Cechą wyróżniającą DSM-5 jest szczegółowy opis i definicje dotyczące poszczególnych domen poznawczych wraz z metodami oceny najważniejszych funkcji poznawczych. Poprawnie zdefiniowane funkcje poznawcze wraz z wytycznymi określającymi poziom nasilenia, przy którym poszczególne objawy nabierają istotnego pod kątem klinicznym znaczenia, są podstawą ustalenia rozpoznania zaburzeń neuropoznawczych, ich nasilenia oraz postaci.

Wyróżnia się 3 poziomy otępienia (uwzględniające uszczegółowienie ciężkości poszczególnych zaburzeń): lekkie, umiarkowane i głębokie.

W otępieniu o lekkim nasileniu występujące zaburzenia różnych procesów poznawczych utrudniają wykonywanie zadań życia codziennego, jednak nie ograniczają w sposób istotny samodzielności chorego. Mogą pojawić się problemy w nabywaniu nowych informacji, co wyrażać się będzie częstym szukaniem różnych przedmiotów, zapominaniem o wyznaczonych spotkaniach lub wiadomościach przekazywanych przez bliskie osoby. Trudności mogą dotyczyć złożonych czynności codziennych, takich jak posługiwanie się pieniędzmi czy organizowanie czasu wolnego.

Otępienie umiarkowane charakteryzują trudności w wykonywaniu podstawowych obowiązków życiowych, takich jak ubieranie się, spożywanie posiłków czy utrzymywanie higieny osobistej. W związku z tym chory z rozpoznanym otępieniem o nasileniu umiarkowanym wymaga nadzoru. Pamięta on jedynie dobrze utrwalone informacje. Przejawia często zaburzenia orientacji w najbliższym otoczeniu, nie pamięta, jak nazywają się bliskie mu osoby, czym ostatnio się zajmował. Wymaga pomocy w wykonywaniu większości prac domowych, a ogólna aktywność jest krótkotrwała i w znacznym stopniu ograniczona.

W przypadku otępienia głębokiego chory jest całkowicie zależny od innych osób. Wymaga całodobowej opieki i pielęgnacji. Zachowanie chorego jest niezrozumiałe dla otoczenia [2].