Читать книгу Psychogeriatria - Группа авторов - Страница 16

Skargi na zaburzenia pamięci są jednym z najczęstszych problemów zgłaszanych lekarzom przez osoby starsze. Najważniejszym krokiem diagnostycznym w ocenie demencji jest określenie, czy jest to proces pierwotnie zwyrodnieniowy, naczyniowe uszkodzenie mózgu czy inna potencjalnie odwracalna przyczyna, gdyż zaburzenia poznawcze mogą pojawiać się w następstwie schorzeń ogólnoustrojowych lub psychicznych. Wskaźniki sugerujące proces odwracalny to fluktuacje nasilenia objawów, zmiany poziomu świadomości lub nadmierna senność (hipersomnia) i halucynacje wzrokowe (choć wahania natężenia symptomów chorobowych i halucynacje wzrokowe są również typowe w przebiegu otępienia z ciałami Lewy’ego, które jest chorobą zwyrodnieniową).

Pierwszy etap postępowania diagnostycznego dotyczącego skarg na pogorszenie funkcjonowania poznawczego powinien polegać na odróżnieniu osób z zespołem otępiennym od osób z łagodnymi zaburzeniami funkcji poznawczych oraz pacjentów z subiektywnymi zaburzeniami poznawczymi, które nie znajdują potwierdzenia klinicznego.

Następnie w przypadku pacjentów z rozpoznanym zespołem otępiennym działania diagnostyczne powinny zmierzać do ustalenia przyczyn demencji i rozpoznania jednostki chorobowej, co umożliwia wdrożenie odpowiedniego leczenia (przyczynowego oraz objawowego).

Diagnozę różnicową rozpoczyna się od zebrania wywiadu od chorego. Wywiad powinien być uzupełniony przez tzw. kompetentnego informatora, czyli osobę, która ma częsty kontakt z chorym i jest w stanie odpowiedzieć na pytania dotyczące codziennego funkcjonowania chorego.

Kolejnym krokiem jest badanie fizykalne oraz badanie neurologiczne. Na tym etapie powinny być wykonane przesiewowe testy oceny funkcji poznawczych. Do najczęściej stosowanych należą: Krótka Skala Oceny Stanu Umysłowego (MMSE – Mini–Mental State Examination), Test Rysowania Zegara (CDT – Clock Drawing Test) oraz Montrealska Skala Oceny Funkcji Poznawczych (MoCA – Montreal Cognitive Assessment).

Następnym etapem jest wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, takich jak: morfologia z rozmazem, stężenie elektrolitów (Na⁺, K⁺), kreatyniny, glukozy, aktywność aminotransferaz, stężenie witaminy B₁₂, kwasu foliowego, homocysteiny, TSH (tyreotropina), fT₃ (wolna trijodotyronina), fT₄ (wolna tyroksyna), a w niektórych przypadkach badań szczegółowych (EEG – elektroencefalografia, EKG – elektrokardiografia, RTG klatki piersiowej, lipidogram, proteinogram, przeciwciała paraneoplastyczne, badania toksykologiczne, badania płynu mózgowo-rdzeniowego, badania genetyczne). Otrzymane wyniki dają możliwość wykluczenia zaburzeń poznawczych pojawiających się w przebiegu zaostrzenia przewlekłych chorób somatycznych oraz wykluczenia obecności zespołu otępiennego w toku nierozpoznanej dotychczas choroby ustrojowej. Badania laboratoryjne są również pomocne przede wszystkim przy określaniu naczyniowych czynników ryzyka.

Kroki wymienione powyżej powinny doprowadzić do wyszczególnienia grupy chorych z podejrzeniem zespołu otępiennego. Ta grupa będzie wymagała dalszego postępowania diagnostycznego i terapeutycznego prowadzonego przez specjalistę (neurologa, psychiatrę, geriatrę).

Ważnym punktem diagnostyki zespołów otępiennych są badania neuroobrazowe. Badanie tomografii komputerowej (TK) głowy ma na celu przede wszystkim wykluczenie objawowego tła zaburzeń pamięci (np. guz mózgu, wodogłowie normotensyjne, przewlekły krwiak przymózgowy), jak również ocenę obecności i lokalizacji zaników w korze oraz strukturach podkorowych mózgowia, a także ewentualnych zmian naczyniopochodnych. Badanie rezonansem magnetycznym zaleca się w określonych sytuacjach, np. w przypadku podejrzenia choroby Creutzfeldta-Jakoba, neuroinfekcji lub w przypadkach wątpliwych diagnostycznie, gdyż badanie to pozwala na dokładniejszą ocenę różnych struktur mózgu.

Kolejną fazą diagnostyki powinno być pełne badanie neuropsychologiczne, które ma na celu:

• obiektywizację występowania deficytów poznawczych (wyodrębnienie osób bez zaburzeń poznawczych, z łagodnymi zaburzeniami funkcji poznawczych oraz osób z otępieniem),

• ocenę stopnia nasilenia objawów zespołu otępiennego,

• wyznaczenie profilu występujących zaburzeń funkcji poznawczych, który pozwala na różnicowanie poszczególnych typów otępienia (zwłaszcza we wczesnym etapie choroby).

Poszczególne schorzenia otępienne charakteryzuje określony profil zaburzeń funkcji poznawczych. Wyznaczenie tego profilu we wczesnym etapie choroby jest ważnym elementem procesu diagnozy różnicowej. Wraz z postępem choroby znamienne dla danego profilu cechy mogą współwystępować i nakładać się na siebie, utrudniając bądź uniemożliwiając psychologiczną diagnozę różnicową.

Wykonanie wszystkich powyższych czynności pozwala lekarzowi specjaliście na postawienie diagnozy etiologicznej choroby, która jest przyczyną zespołu otępiennego, oraz włączenie optymalnego leczenia [1, 10].