Читать книгу Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany - Группа авторов - Страница 12

WPROWADZENIE

Elektrokardiogram jest wykresem zmian napięć elektrycznych serca przedstawionych na osi czasu. Składa się z następujących elementów:

» załamki – wychylenia od linii podstawowej (izoelektrycznej); gdy rejestrowane jest wychylenie w górę, załamek jest dodatni, gdy zaś w dół – ujemny;

» odcinki – fragmenty krzywej EKG od końca jednego załamka do początku następnego;

» odstępy – składają się z odcinka i sąsiadującego z nim załamka lub załamków;

» linia izoelektryczna – stanowi linię podstawową w krzywej EKG, do której odnosi się odchylenia, czyli załamki; zwykle jest ustalona w odcinku TP, czyli między końcem załamka T a początkiem załamka P (ryc. 4.1).

Rycina 4.1.

Składowe prawidłowego zapisu EKG.

Elektrokardiogram jest rejestrowany na papierze z siatką milimetrową, która pozwala na pomiar czasu trwania oraz amplitudy każdej składowej EKG. Aby zmierzyć czas trwania poszczególnych elementów EKG, trzeba znać szybkość przesuwu papieru podczas rejestracji. Przy przesuwie 25 mm/s 1 mm (bok najmniejszego kwadratu na siatce) trwa 40 ms, a przy przesuwie 50 mm/s – o połowę krócej, czyli 20 ms. Bardzo ważnym elementem EKG, na który należy zwrócić uwagę jeszcze przed rozpoczęciem jego interpretacji, jest cecha – wzorcowe wychylenie krzywej. Najczęściej stosowany jest przesuw 25 mm/s oraz cecha 1 mV = 10 mm.

SKŁADOWE PRAWIDŁOWEGO EKG

1. Załamek P – odzwierciedla depolaryzację przedsionków. Prawidłowy załamek P to załamek pochodzenia zatokowego, który jest:

» dodatni w odprowadzeniach I, II, aVF, V3–V6;

» ujemny w odprowadzeniu aVR;

» dodatni, ujemny lub dwufazowy w odprowadzeniach III, aVL, V1, V2.

Czas trwania załamka P wynosi < 120 ms, a jego amplituda ≤ 0,25 mV.

Jeśli w odprowadzeniu V1 jest załamkiem dwufazowym, to faza dodatnia jest ≤ 0,15 mV, a faza ujemna ≤ 0,1 mV.

2. Zespół QRS – jest zwany zespołem komorowym, ponieważ odzwierciedla depolaryzację mięśnia komór. Nie wszystkie jego składowe muszą być obecne we wszystkich 12 odprowadzeniach. Czas trwania: 70–100 ms.

» Załamek Q, jeśli występuje, to zawsze stanowi pierwsze ujemne wychylenie zespołu QRS. W odprowadzeniach V1 i V2 prawidłowy załamek Q jest < 20 ms. W pozostałych odprowadzeniach jest zwykle krótszy niż 30 ms (z wyjątkiem aVR).

» Załamek R jest pierwszym dodatnim wychyleniem zespołu QRS. W odprowadzeniach kończynowych amplituda załamka R nie może przekroczyć:

» 1,5 mV w I,

» 1 mV w aVL,

» 1,9 mV w II, III i aVF.

Natomiast w odprowadzeniach przedsercowych amplituda załamka R rośnie od V1 (gdzie może go w ogóle nie być i wówczas zespół komorowy przyjmuje postać zespołu QS) do V6, w którym jednak nie może przekroczyć 2,5 mV. Jeśli w zespole komorowym znajduje się drugi załamek R, oznacza się go jako R’.

» Załamek S to ujemne wychylenie następujące po załamku R. W odprowadzeniu aVR jest zwykle dominujący. W pozostałych odprowadzeniach kończynowych amplituda załamka S nie przekracza na ogół 0,9 mV (III, aVL) i 0,5 mV (I, II, aVF). W odprowadzeniach przedsercowych załamek S jest najgłębszy w V1 i V2 (maksymalnie 2,6 mV). Jego amplituda maleje w odprowadzeniach lewokomorowych. W V5 i V6 może być nieobecny.

» Strefa przejściowa to odprowadzenie przedsercowe, w którym amplituda załamka R jest podobna do amplitudy załamka S. W kolejnych odprowadzeniach przedsercowych od V1 do V6 amplituda załamka R rośnie, a załamka S – maleje. Zrównanie następuje zwykle w V3.

» Zwrotem ujemnym nazywamy czas od szczytu załamka R do końca zespołu QRS (ryc. 4.2).

» Pobudzenie istotne (zwane niekiedy opóźnieniem zwrotu ujemnego) to czas od początku zespołu komorowego do szczytu załamka R. Jest on ważny w diagnostyce zaburzeń przewodzenia śródkomorowego. Nie powinien przekraczać 45 ms w aVL i aVF oraz 60 ms w V5–V6 i 50 ms w V1 i V2.

Rycina 4.2.

Obliczanie zwrotu ujemnego i czasu pobudzenia istotnego (opóźnienia zwrotu ujemnego).

3. Odcinek PQ – powinien przebiegać w linii izoelektrycznej.

4. Odstęp PQ – odzwierciedla czas przewodzenia bodźca elektrycznego od węzła zatokowego do roboczego mięśnia komór. Jego czas trwania zmniejsza się w miarę przyspieszania pracy serca, a rośnie wraz z wiekiem. Prawidłowy odstęp PQ mieści się w granicach 0,12–0,20 s. U osób po 50. roku życia górna granica normy może być przesunięta do 0,23 s.

5. Punkt J – oznacza miejsce przejścia zespołu QRS w odcinek ST. Można powiedzieć, że jest to punkt łączący i jego nazwa pochodzi od angielskiego słowa junction. Powinien pozostawać w linii izoelektrycznej. Maksymalne dopuszczalne przemieszczenie punktu J wynosi 1 mm (zarówno powyżej, jak i poniżej linii izoelektrycznej).

6. Załamek T – jest ujemny w aVR i dodatni w I, II, aVF oraz w odprowadzeniach przedsercowych. Jednakże wariantem normy jest ujemny załamek T w III, aVF oraz V1–V3. W odprowadzeniu V1 można spotkać dwufazowy załamek T. Czas trwania załamka T zwykle nie przekracza 0,25 s, a jego amplituda wynosi 0,6 mV w odprowadzeniach kończynowych i 1 mV w przedsercowych.

7. Odcinek ST – fizjologicznie przebiega w linii izoelektrycznej. Dość często jednak u zdrowych młodych osób spotyka się uniesienie ST w odprowadzeniach przedsercowych (szczególnie V2 i V3) sięgające 0,25 mV u mężczyzn i 0,15 mV u kobiet.

8. Załamek U – to niskoamplitudowe wychylenie za załamkiem T. Sugeruje się, że jest wyrazem repolaryzacji włókien śródkomorowego układu przewodzącego lub zmian potencjałów spowodowanych przez rozciąganie włókien mięśnia komór w fazie rozkurczu. Ma zgodny z załamkiem T kierunek i najlepiej widać go w odprowadzeniach V2 i V3. Jednakże w prawidłowym zapisie EKG załamek U często bywa nieobecny.

9. Odstęp QT – obejmuje fragment krzywej od początku zespołu QRS do końca załamka T. Załamka U nie wlicza się do odstępu QT, jeżeli jest on oddzielony od załamka T linią izoelektryczną. Duże załamki U (> 1 mm), które łączą się z załamkiem T, tworząc jego dwugarbny kształt, powinny być wliczane do odstępu QT. W przypadku gdy załamek U łączy się z załamkiem T, za koniec odstępu QT należy przyjąć punkt przecięcia się linii stycznej do ramienia zstępującego załamka T z linią izoelektryczną. Odstęp QT odpowiada procesowi depolaryzacji i repolaryzacji mięśnia komór. Należy go mierzyć w tym odprowadzeniu, w którym jest najdłuższy. Często jest to odprowadzenie II, ewentualnie V5, V6 lub I. W niektórych przypadkach można dokonywać pomiaru w tych odprowadzeniach, w których załamek T jest najlepiej widoczny. Czas trwania odstępu QT zależy od płci i wieku, ale najbardziej od częstotliwości rytmu serca. Im szybciej serce pracuje, tym krótszy jest odstęp QT. Stosowanie wartości odstępu QT skorygowanej do częstotliwości rytmu serca pozwala uniknąć każdorazowego porównywania QT do RR.

Obowiązują różne wzory dla korekcji QT (tab. 4.1). Najczęściej stosuje się wzór Bazetta. Można go używać przy częstotliwości rytmu serca 50–120/min. Przy wyższych wartościach powinno się stosować wzór Fredericii lub Framingham i Hodgesa (te ostatnie mogą być również wykorzystywane w bradykardii).

Według obowiązujących zaleceń AHA/ACCF/HRS z 2009 r. za normę dla kobiet przyjmuje się wartości skorygowanego QT (QTc) od 360 do 460 ms i dla mężczyzn od 350 do 450 ms.

10. Odstęp RR – stanowi fragment krzywej EKG między sąsiednimi załamkami R. Jest miarą czasu trwania jednej ewolucji serca.

Tabela 4.1. Wzory dla korekcji QT

HR (heart rate) – częstotliwość rytmu serca; RR – odstęp RR w sekundach.

RYTM SERCA

Bez określenia rytmu prowadzącego poprawna analiza EKG nie jest możliwa. Dokładne zasady rozpoznawania rytmu prowadzącego przekraczają ramy tego rozdziału. Ujmując rzecz w skrócie, do określenia rytmu pomocna jest identyfikacja załamków P oraz ocena ich związku z zespołami QRS.

Prawidłowym rytmem serca jest rytm zatokowy generowany przez fizjologiczny rozrusznik, czyli węzeł zatokowy. Rytm zatokowy rozpoznaje się, jeśli załamki P są dodatnie w II, ujemne zaś w aVR. Ich kształt w tym samym odprowadzeniu powinien być jednakowy w kolejnych ewolucjach, ale może też podlegać zmienności oddechowej. Prawidłowy rytm zatokowy ma częstotliwość 60–100/min (ryc. 4.3). Jest miarowy, ale mogą występować różnice czasu trwania kolejnych odstępów PP nieprzekraczające 0,16 sekundy. Jeśli różnice te są większe, należy rozpoznać niemiarowość zatokową. Najczęściej jest to niemiarowość oddechowa (przyspieszanie podczas wdechu, zwalnianie podczas wydechu) – fizjologiczna u dzieci i młodzieży. U zdrowych osób dorosłych wykrywana jest przeważnie w nocy.

Inne, niezwiązane z oddychaniem rodzaje niemiarowości zatokowej, są rytmami patologicznymi i towarzyszą różnorodnym schorzeniom – mogą być np. pierwszym objawem choroby węzła zatokowego.

Rytm zatokowy powyżej 100/min to tachykardia zatokowa. U zdrowych osób występuje np. podczas wysiłku czy emocji. Zwykle nie przekracza 160/min.

Rytm zatokowy poniżej 60/min to bradykardia zatokowa. U zdrowych osób występuje podczas snu. Spotyka się go też u sportowców. Zwykle nie jest wolniejszy niż 40–45/min.

Rycina 4.1.

Prawidłowy zapis EKG. Rytm zatokowy, miarowy o częstotliwości 76/min. Normogram (oś elektryczna 36 stopni). W odprowadzeniach V2–V6 widoczny załamek U.