Читать книгу Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany - Группа авторов - Страница 17

Wartość diagnostyczną testu wysiłkowego określają:

» czułość – odsetek wyników dodatnich w grupie osób z chorobą wieńcową;

» swoistość – odsetek wyników ujemnych w grupie osób bez choroby wieńcowej;

» wartość diagnostyczna dodatniego wyniku – odsetek wyników prawdziwie dodatnich w odniesieniu do łącznej liczby wyników prawdziwie i fałszywie dodatnich;

» wartość diagnostyczna ujemnego wyniku – odsetek wyników prawdziwie ujemnych w odniesieniu do łącznej liczby wyników prawdziwie i fałszywie ujemnych.

Wartość diagnostyczna testu wysiłkowego zależy nie tylko od czułości i swoistości badania, lecz także od częstości występowania danego schorzenia w danej populacji. Według teorii Bayesa prawdopodobieństwo choroby wieńcowej przy dodatnim wyniku próby można określić na podstawie wzoru:

P = (Po × C ) : [(Po × C) + (1 – Po) × (1 – S)],

gdzie:

P – prawdopodobieństwo choroby wieńcowej (nieprawidłowego wyniku koronarografii) u osoby z dodatnim wynikiem próby wysiłkowej;

Po – prawdopodobieństwo choroby wieńcowej (nieprawidłowego wyniku koronarografii) w populacji, którą reprezentuje badana osoba;

C – czułość próby wysiłkowej (stosunek liczby osób z wynikiem dodatnim do liczby bada- nych z chorobą wieńcową);

S – swoistość próby wysiłkowej (stosunek liczby osób z wynikiem ujemnym do liczby badanych bez choroby wieńcowej).

Na podstawie danych obejmujących ponad 20 tys. badań średnia czułość testu wysiłkowego wynosi 68±16%, a swoistość 77±17%.

WSKAZANIA DO TESTU WYSIŁKOWEGO

Tabela 6.1. Wskazania do testu wysiłkowego

• Diagnostyka bólów w klatce piersiowej

• Ocena stopnia zaawansowania choroby niedokrwiennej serca

• Ocena objawów prowokowanych wysiłkiem

• Ocena chorych z wszczepionymi urządzeniami terapeutycznymi

• Ocena chorych z genetycznie uwarunkowanymi schorzeniami predysponującymi do arytmii

• Ocena wydolności fizycznej

• Ocena przed włączeniem do rehabilitacji kardiologicznej w celu planowania obciążeń treningowych

• Ocena po cyklu rehabilitacji kardiologicznej w celu ewaluacji efektywności treningu fizycznego

• Ocena odpowiedzi chronotropowej na obciążanie wysiłkiem

• Ocena odpowiedzi na zastosowane leczenie

PRZECIWWSKAZANIA DO TESTU WYSIŁKOWEGO

Podstawą bezpieczeństwa wykonywania testu wysiłkowego jest odpowiednia kwalifikacja pacjenta oparta na przeprowadzonym badaniu podmiotowym i przedmiotowym. Przeciwwskazania do testu wysiłkowego przedstawiono w tabeli 6.2.

Tabela 6.2. Przeciwwskazania do testu wysiłkowego

• świeży zawał mięśnia sercowego

• Niestabilna choroba wieńcowa

• Zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej

• Nieustabilizowana arytmia i/lub zaburzenia przewodzenia wymagające wdrożenia leczenia

• Blok przedsionkowo-komorowy III stopnia bez zabezpieczenia stymulatorem

• Wady serca zakwalifikowane do korekty kardiochirurgicznej/przezskórnej, np. ciężka stenoza aortalna (pole < 0,75 cm², gradient > 70 mm Hg)

• Niewyrównana niewydolność serca

• Ostre zapalenia mięśnia sercowego, wsierdzia lub osierdzia

• Rozwarstwienie aorty

• Zatorowość płucna, zawał płuca

• Zakrzepica żył głębokich

• Źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze z wysokimi wartościami ciśnienia w spoczynku

• Ostre choroby infekcyjne

• Gorączka

• Niewyrównane schorzenia endokrynologiczne (np. nadczynność/niedoczynność tarczycy, cukrzyca)

• Niewyrównany stan wodno-elektrolitowy

• Skrzeplina w jamie serca

• Brak zgody pacjenta

Względne1

• Kardiomiopatia przerostowa i inne przyczyny zawężania drogi odpływu

• świeżo przebyty udar lub niedokrwienie mózgu

• Schorzenia neurologiczne/reumatologiczne/układu kostno-stawowo-mięśniowego/psychiatryczne utrudniające wykonanie testu i jego miarodajną ocenę

METODYKA TESTU WYSIŁKOWEGO

Test wysiłkowy może być wykonany na bieżni ruchomej lub rowerze stacjonarnym. Protokół testu powinien być zindywidualizowany. Najbardziej popularny do celów diagnostyki choroby wieńcowej jest protokół Bruce’a i zmodyfikowany protokół Bruce’a, natomiast dla chorych z niewydolnością serca i/lub niską i średnią tolerancją wysiłku – protokół ramp lub protokół Naughtona.

Test wysiłkowy przeprowadzany na rowerze stacjonarnym rozpoczyna się zwykle od obciążenia 25 lub 50 W i zwiększa się co 2–3 minuty o odpowiednio następne 25 lub 50 W. Zaleca się, aby tak dopasować protokół testu, by chory mógł kontynuować wysiłek przez 6–12 minut.

W czasie testu wysiłkowego monitoruje się objawy pacjenta, EKG i ciśnienie tętnicze.

PRZYGOTOWANIE PACJENTA DO TESTU WYSIŁKOWEGO

Pacjent powinien być wygodnie ubrany, np. w dres, bawełnianą koszulkę i odpowiednie, najlepiej sportowe obuwie. Nie później niż mniej więcej 3 godziny przed próbą powinien spożyć lekki posiłek/śniadanie, a następnie stopniowo wypić 0,5–1,5 litra wody mineralnej (ilość dostosowana, zależna od tego, o której godzinie wykonywany jest test). Przed testem nie należy pić kawy, herbaty ani palić papierosów.

Przed próbą wymagane jest przeprowadzenie badania podmiotowego i przedmiotowego. Dodatkowo lekarz wyjaśnia cel i przebieg testu wysiłkowego, informuje także o konieczności odpowiedniego przygotowania skóry klatki piersiowej w celu uzyskania dobrego przylegania elektrod (np. usunięcie owłosienia, wykonanie abrazji naskórka).

Elektrody umieszcza się w następujący sposób:

» po jednej, odpowiednio po prawej i lewej stronie tylnej lub przedniej powierzchni klatki piersiowej, możliwie blisko stawów barkowych;

» po jednej, odpowiednio po prawej i lewej stronie tylnej lub przedniej powierzchni tułowia, poniżej linii pępkowej;

» sześć elektrod w miejscach odpowiadających odprowadzeniom V1–V6.

Po zapoznaniu się z zasadami wykonywania testu pacjent podpisuje zgodę na przeprowadzenie badania.

Test wysiłkowy wykonuje pielęgniarka/fizjoterapeuta/technik medyczny w obecności lekarza. W pomieszczeniu, w którym odbywają się próby wysiłkowe, powinien znajdować się zestaw do resuscytacji krążeniowo-oddechowej z defibrylatorem.