Читать книгу Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany - Группа авторов - Страница 9

Większość używanych aktualnie aparatów wykonuje zapis na papierze w formacie A4 z określoną „architekturą”, czyli rozmieszczeniem poszczególnych odprowadzeń. Najczęściej stosowane prezentuje rycina 3.2. Jak widać, jest to format A4 z 10-sekundowym zapisem EKG.

W górnej części zamieszczony jest opis automatyczny. Nie należy go bezkrytycznie przyjmować, nierzadko zawiera bowiem nieprawidłowości i przekłamania! Ponadto, również w górnej części, najczęściej po lewej stronie, znajdują się wartości pomiarów dokonanych przez aparat – i z tych danych warto korzystać. Są to częstotliwość rytmu, czasy trwania odstępu PQ (PR), zespołu QRS, czas trwania odstępu QT i QTc oraz wartości osi elektrycznej załamka P, zespołu QRS i załamka T. Zwłaszcza ta środkowa wartość jest ważna, ponieważ określa oś elektryczną serca.

W części środkowej zapisu znajdują się cztery kolumny, każda zawierająca trzy odprowadzenia:

» I, II, III;

» aVR, aVL, aVF;

» V1, V2, V3;

» V4, V5, V6.

Czas trwania zapisu w każdej kolumnie to tylko 2,5 sekundy, dlatego ocenia się tutaj morfologię załamków, czas ich trwania, amplitudę oraz położenie odcinka ST.

Rycina 3.1

Przykład zapisu w formacie 2 × 6 odprowadzeń. Ramką zaznaczono cechę w formie graficznej na początku zapisu oraz prędkość zapisu 25 mm/s, cechę w formie numerycznej i ustawienie filtrów zapisu.

Rycina 3.2.

Przykład zapisu wykonanego z cechą × 2 (20 mm/1 mV). Zwracają uwagę zespoły QRS o wysokiej amplitudzie, nachodzące na siebie w odprowadzeniach V1–V3. Filtr ustawiony jest niewłaściwie na 20 Hz.

Rycina 3.3.

Zapis 4 × 3 odprowadzenia, bez części opisowej. Zapis na tzw. wąskiej taśmie.

W dolnej części zapisu znajduje się ciągła prezentacja jednego, dwóch lub trzech odprowadzeń, najczęściej II, V1, V5, ale jest możliwość skonfigurowania własnej wersji. Korzystamy z tej części zapisu EKG do oceny miarowości rytmu oraz analizy ewentualnych zaburzeń rytmu – rodzaju pobudzeń przedwczesnych, zaburzeń przewodzenia zatokowo-przedsionkowego czy przedsionkowo-komorowego.

Spotyka się też inne sposoby prezentacji odprowadzeń w zapisie. Jeden z nich przedstawiono na rycinie 3.1 (układ 2 × 6 odprowadzeń bez części opisowej), a jeszcze inny na rycinie 3.3 (układ 4 × 3 odprowadzenia bez części opisowej).

PODSTAWOWE INFORMACJE O ODPROWADZENIACH

Bardzo ważne jest prawidłowe umieszczenie elektrod służących do zapisu krzywej. Do uzyskania zapisu 12-odprowadzeniowego wykorzystuje się 10 elektrod, z których cztery to elektrody kończynowe, natomiast pozostałe sześć – przedsercowe (ryc. 3.4).

Rycina 3.4.

Rozmieszczenie elektrod odprowadzeń przedsercowych V1–V6.

Stosuje się następujące rozmieszczenie elektrod kończynowych:

» czerwona – na prawym przedramieniu („prawa ręka”);

» żółta – na lewym przedramieniu („lewa ręka”);

» zielona – lewe podudzie („lewa noga”);

» czarna – prawe podudzie (elektroda odniesienia, „zerowa”).

Trzy pierwsze elektrody tworzą tzw. trójkąt Einthovena (ryc. 3.5). W tym układzie otrzymuje się dwie grupy odprowadzeń kończynowych:

» I – rejestruje różnicę potencjałów między elektrodami „lewa ręka” i „prawa ręka”;

» II – rejestruje różnicę potencjałów między elektrodami „lewa noga” i „prawa ręka”;

» III – rejestruje różnicę potencjałów między elektrodami „lewa noga” i „lewa ręka”,

oraz odprowadzenia kończynowe wzmocnione Goldbergera (określane niekiedy jako jednobiegunowe, nie jest to jednak zgodne z prawdą – każde odprowadzenie jest dwubiegunowe, w tym przypadku punktem odniesienia jest elektroda obojętna):

» aVR – z elektrody „prawa ręka”;

» aVL – z elektrody „lewa ręka”;

» aVF – z elektrody „lewa noga”.

Sześć odprowadzeń przedsercowych (V1–V6) to odprowadzenia przedsercowe Wilsona („pas przedsercowy”, „wstęga przedsercowa”):

» V1 – elektroda czerwona umiejscowiona w prawym czwartym międzyżebrzu przy brzegu mostka;

» V2 – elektroda żółta umiejscowiona w lewym czwartym międzyżebrzu przy brzegu mostka;

» V3 – elektroda zielona umiejscowiona w połowie odległości między elektrodami V2 a V4;

» V4 – elektroda brązowa umiejscowiona w lewym piątym międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej lewej;

» V5 – elektroda czarna umiejscowiona w lewym piątym międzyżebrzu w linii pachowej przedniej lewej;

» V6 – elektroda fioletowa umiejscowiona w lewym piątym międzyżebrzu w linii pachowej środkowej lewej.

Rycina 3.5.

Trójkąt Einthovena. Strzałka pokazuje kierunek rozprzestrzeniania się pobudzenia elektrycznego w mięśniu przedsionków – ze strony prawej w lewą. Fala pobudzenia przedsionków wędruje w kierunku bieguna + odprowadzenia I oraz od odprowadzenia aVR, co powoduje, że załamek P jest dodatni w odprowadzeniu I i ujemny w aVR.

Powstawaniem zapisu EKG rządzą pewne zasady, których zrozumienie ułatwia analizę zapisów. Jeżeli impuls pobudzenia np. przedsionków kieruje się do elektrody – przedsercowej, lub, w przypadku kończynowej, tam gdzie jest „+”, rysuje się załamek lub jego część dodatnia, jeśli od elektrody – rysuje się załamek ujemny. Prezentuje to rycina 3.5. Załamek P po prawej stronie (zapis w odprowadzeniu I) jest dodatni, ponieważ pobudzenie elektryczne przedsionków przesuwa się ze strony prawej w stronę lewą, a więc do dodatniej elektrody odprowadzenia I. Natomiast załamek P po stronie lewej (zapis w odprowadzeniu aVR) jest ujemny, ponieważ pobudzenie elektryczne przedsionków przesuwa się od elektrody dodatniej odprowadzenia aVR.

Jak już wspomniano, właściwa lokalizacja elektrod jest kluczowa, jednak niejednokrotnie zdarzają się przypadkowe ich zamiany, zwłaszcza elektrod kończynowych. Najczęściej zdarzającą się pomyłką jest zamiana elektrody czerwonej i żółtej. Powoduje to zmianę polaryzacji załamka P w odprowadzeniach I, aVR i aVL (ryc. 3.6). Przykłady innych zapisów z błędnie umiejscowionymi elektrodami kończynowymi prezentują ryciny 3.7A i B. Oczywiście na rycinach przedstawione są jedynie odprowadzenia kończynowe, odprowadzenia przedsercowe przy zamianach elektrod czerwonej, żółtej, zielonej i czarnej nie ulegają zniekształceniu, a obraz zafałszowaniu. Na rycinie 3.7A przedstawiono po lewej stronie zapis prawidłowy, a po prawej znany już zapis przy zamianie elektrod czerwonej i żółtej. Rycina 3.7B po lewej stronie przedstawia zapis przy zamianie elektrod czerwonej i zielonej, a po prawej – żółtej i zielonej. Oczywiście takiego zapisu EKG, jeśli stwierdzimy zamianę elektrod, nie opisujemy – jest źle wykonany.

Rycina 3.6.

Zapis odprowadzeń kończynowych. A. Prawidłowy. B. Zapis wykonany przy zamienionych elektrodach czerwonej i żółtej. Należy zwrócić uwagę, że w (B) w odprowadzeniu I polaryzacja wszystkich załamków jest zamieniona, natomiast aVR wygląda jak aVL i odwrotnie – aVL jak aVR.

Rycina 3.7.

Zapis odprowadzeń kończynowych. A. Strona lewa – zapis prawidłowy, strona prawa – zapis przy zamianie elektrod czerwonej i żółtej. B. Strona lewa – zapis przy zamianie elektrod czerwonej i zielonej, strona prawa – zapis przy zamianie elektrod żółtej i zielonej.

Innym błędem może być umiejscowienie elektrod przedsercowych jedno międzyżebrze wyżej lub niżej. W pierwszym przypadku może to doprowadzić do zmniejszenia, a w drugim – do zwiększenia amplitudy załamków R. W pierwszym przypadku rozpoznamy przebytą martwicę mięśnia sercowego w obszarze ściany przedniej, której w rzeczywistości nie ma. W drugim przypadku możemy rozpoznać cechy przerostu lewej komory, który naprawdę też nie występuje.