Читать книгу Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany - Группа авторов - Страница 19

Objawy

Wystąpienie podczas obciążania wysiłkiem typowego bólu dławicowego jest kryterium klinicznym dodatniej próby wysiłkowej. Typowy ból dławicowy:

» ma charakter pieczenia, zlokalizowany jest za mostkiem, promieniuje do żuchwy i/lub kończyn górnych;

» wywołany jest przez wysiłek fizyczny, stres;

» ustępuje po zaprzestaniu wykonywania wysiłku i/lub podaniu nitrogliceryny.

W przypadku wystąpienia dwóch objawów z wyżej wymienionych ból dławicowy klasyfikowany jest jako atypowy. Natomiast jeśli występuje jeden z powyższych objawów lub ból ma inny charakter i lokalizację, klasyfikowany jest jako pozasercowy ból w klatce piersiowej.

Ocena cech bólu zgłaszanego przez pacjenta podczas próby wysiłkowej powinna uwzględniać:

» charakter bólu;

» jego lokalizację;

» związek z wysiłkiem;

» czas trwania;

» reakcję na przerwanie wysiłku i/lub podanie nitrogliceryny.

Ból dławicowy, który trwa dłużej niż kilkanaście minut po zakończeniu próby wysiłkowej, nieustępujący po nitroglicerynie, z towarzyszącymi zmianami ST-T, jest objawem niestabilnej dławicy piersiowej i wskazaniem do hospitalizacji. Duszność występująca w czasie obciążania wysiłkiem u chorych z rozpoznaną chorobą wieńcową i/lub po zawale mięśnia sercowego może być ekwiwalentem bólu dławicowego. Objawy takie jak bladość, sinica, silne poty, osłuchowo stwierdzane świsty lub cechy zastoju nad polami płucnymi mają istotne znaczenie w diagnostyce (np. obecność świstów w przypadku rozpoznawania astmy wysiłkowej).

Elektrokardiogram

Ocena elektrokardiograficzna opiera się na analizie 12-odprowadzeniowych rejestracji EKG. Powinna obejmować porównanie wstępnego spoczynkowego zapisu EKG (zarejestrowanego w pozycji stojącej, w przypadku testu wykonywanego na bieżni, lub w pozycji siedzącej, w przypadku testu na ergometrze rowerowym) z zapisami EKG podczas wysiłku i bezpośrednio po jego zakończeniu, w fazie odpoczynku, ze szczególnym uwzględnieniem pomiarów ST-T, arytmii i zaburzeń przewodzenia. W interpretacji EKG znaczenie pomocnicze może mieć ocena ewolucji uśrednionych, trendów oraz analiza komputerowa (zależna od jakości zapisu i poprawnego położenia punktów pomiarowych).

Wpływ wysiłku fizycznego na elektrokardiogram u zdrowych osób

Załamek P

Amplituda załamka P wzrasta w odprowadzeniach kończynowych II, III, aVF. Czas trwania załamka P zazwyczaj się nie zmienia lub jest minimalnie dłuższy.

Odstęp PR

Odstęp PR skraca się i obniża w odprowadzeniach II, III, aVF podczas wysiłku (co jest wyrazem repolaryzacji przedsionków).

Zespół QRS

Czas trwania zespołu QRS skraca się podczas wysiłku. Amplituda przegrodowego załamka Q mierzona w odprowadzeniach bocznych zazwyczaj się zwiększa. Natomiast w odprowadzeniach dolnych amplituda załamka R ma tendencję do zmniejszania się, a załamka S – do zwiększania.

Punkt J i skośne w górę obniżenie odcinka ST

Punkt J definiowany jest jako miejsce zakończenia zespołu QRS i rozpoczęcia odcinka ST. Punkt J może być obniżony na szczycie wysiłku i stopniowo powrócić do wartości wstępnych w okresie odpoczynku lub bezpośrednio po zakończeniu wysiłku. Obniżenie punktu J występuje częściej u osób starszych.

Pomiar obniżenia ST powinien być wykonywany 60–80 ms po punkcie J. Skośne w górę obniżenie odcinka ST na szczycie wysiłku jest obserwowane u 10–20% zdrowej populacji. U osób zdrowych ze spoczynkowym uniesieniem punktu J (np. z powodu wczesnej repolaryzacji), przebieg odcinka ST zazwyczaj normalizuje się w czasie wysiłku. Jest to zjawisko prawidłowe i nie powinno być uważane za ekwiwalent obniżenia odcinka ST w stosunku do uniesienia obserwowanego w spoczynku.

Załamek T

Amplituda załamka T zazwyczaj zmniejsza się na pierwszych etapach wysiłku, a następnie w miarę narastania obciążenia powoli wzrasta.

Załamek U

Załamek U zwykle nie zmienia się istotnie podczas wysiłku. Trudno go jednak zidentyfikować przy częstotliwości rytmu powyżej 120/min z uwagi na bliskie położenie z załamka-mi T i P.

Odstęp QT

Wraz ze wzrostem obciążenia wysiłkiem i wzrostem częstotliwości rytmu serca skraca się potencjał czynnościowy. Na czas QT w EKG dodatkowo wpływają zmiany neurohumoralne towarzyszące wysiłkowi. U większości zdrowych osób wartość bezwzględna QT zmniejsza się na początku wysiłku, ale u niektórych osób (częściej kobiet) może dojść do paradoksalnego bezwzględnego wydłużenia odstępu QT we wczesnych minutach testu. Jeśli zmierzony odstęp QT jest skorygowany stosownie do częstotliwości rytmu (według wzoru Bazetta: skorygowany QT [QTc] = zmierzone QT / RR 0,5), nierzadko obserwuje się jego wzrost na wczesnym etapie wysiłku, a następnie zmniejszenie wraz ze wzrostem częstotliwości rytmu serca przy większych obciążeniach wysiłkiem.

Elektrokardiograficzne kryteria dodatniego wyniku próby wysiłkowej

1. Obniżenie punktu J (w porównaniu z odcinkiem PQ) ≥ 0,1 mV (1 mm) z poziomym lub skośnym do dołu obniżeniem odcinka ST o 1 mm lub więcej (nachylenie ST < < 0,7–1,0 mV/s) rejestrowane 80 ms od punktu J, natomiast przy częstotliwości rytmu serca > 130/min – 60 ms od punktu J, odzwierciedla obecność niedokrwienia. Jeżeli we wstępnym zapisie EKG obecne są znamienne obniżenia ST, pomiar zmian w czasie wysiłku odnosi się do zmian wstępnych. Wówczas zwiększenie obniżenia ≥ 0,1 mV (1 mm) uznaje się za nieprawidłowe. Wystąpienie skośnego do góry obniżenia odcinka ST (nachylenie ST > 1 mV/s) ma ograniczoną wartość diagnostyczną. Skośne do góry obniżenie ST o 0,15 mV (1,5 mm) lub więcej w odstępie 60–80 ms od punktu J może być uznane za nieprawidłowe u pacjentów z potwierdzoną chorobą wieńcową.

2. Uniesienie punktu J (w porównaniu z zapisem wstępnym) ≥ 0,1 mV (1 mm) z towarzyszącym uniesieniem odcinka ST w punkcie 60 ms od punktu J o 0,1 mV (1 mm) lub więcej – w odprowadzeniach bez patologicznego załamka Q przemawia za niedokrwieniem. Uniesienie odcinka ST w odprowadzeniu aVR wraz z obecnością znamiennych obniżeń odcinka ST w innych odprowadzeniach może przemawiać za obecnością istotnego zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej i/lub gałęzi przedniej zstępującej lub chorobą wielonaczyniową.

Jeśli w zapisie wstępnym występują uniesienia odcinka ST, to pomiar obniżenia ST należy wykonać w stosunku do linii izoelektrycznej, a nie w stosunku do wstępnego położenia punktu J. Uniesienie punktu J ≥ 0,1 mV (1 mm) z uniesieniem ST w punkcie położonym 60 ms od punktu J > 0,1 mV (1 mm) w odprowadzeniach z patologicznym załamkiem Q nie może być uznane za niedokrwienie.

3. Powyższe zmiany powinny być rejestrowane w co najmniej trzech kolejnych ewolucjach P-QRS-T lub QRS-T (w przypadku utrwalonego migotania/trzepotania przedsionków).

Interpretacja elektrokardiograficzna próby wysiłkowej w szczególnych sytuacjach klinicznych

1. Obecność we wstępnym elektrokardiogramie cech przerostu komory (komór) polegająca na zwiększonej amplitudzie załamków nawet bez wtórnych zmian ST-T uniemożliwia miarodajną ocenę niedokrwienia.

2. Pseudonormalizacja podczas wysiłku ujemnych załamków T występujących w spoczynku nie ma wartości diagnostycznej.

3. Wystąpienie podczas wysiłku LBBB (left bundle branch block – blok lewej odnogi pęczka Hisa) bez objawów klinicznych nie jest kryterium obecności niedokrwienia.

4. Obecność w spoczynkowym EKG zaburzeń przewodzenia śródkomorowego, tj. wydłużenie czasu trwania QRS > 120 ms bez cech LBBB i/lub RBBB (right bundle branch block – blok prawej odnogi pęczka Hisa), lub LBBB uniemożliwia miarodajną ocenę elektrokardiograficzną.

5. Obecność w spoczynkowym EKG RBBB pozwala na ocenę w odprowadzeniach V1–V3 uniesienia ST, natomiast w pozostałych odprowadzeniach możliwa jest ocena zarówno uniesienia, jak i obniżenia ST.

6. Wystąpienie podczas wysiłku bardziej zaawansowanych zmian EKG (przy małym obciążeniu, istotne obniżenia ST obejmujące większość odprowadzeń) zwiększa wartość diagnostyczną próby.

7. Normalizacja istotnych zmian ST następuje w ciągu 5–10 minut po zakończeniu wysiłku. Bardzo szybka normalizacja zmian poniżej 60 sekund może przemawiać za mniejszą wartością diagnostyczną próby.

8. Prawidłowy zapis EKG nie wyklucza w 100% obecności istotnych zmian w tętnicach wieńcowych.

Odpowiedź chronotropowa

Częstotliwość rytmu serca ma istotne znaczenie diagnostyczne i prognostyczne. W ocenie odpowiedzi chronotropowej należy uwzględnić:

» spoczynkową częstotliwość rytmu serca;

» możliwość przyspieszania częstotliwości rytmu serca w miarę narastania obciążenia wysiłkiem;

» maksymalną częstotliwość rytmu serca osiągniętą na szczycie wysiłku;

» dynamikę redukcji częstotliwości rytmu serca bezpośrednio po zakończeniu wysiłku w okresie odpoczynku.

Reakcja chronotropowa jest odzwierciedleniem wpływu na rytm wielu czynników i zależy od:

» wieku i płci;

» funkcjonowania układu bodźcotwórczego i przewodzącego serca;

» autonomicznego układu nerwowego;

» wyrównania wodno-elektrolitowego, hormonalnego i metabolicznego;

» wytrenowania i wydolności fizycznej;

» farmakoterapii (leki β-adrenolityczne, antyarytmiczne, sympatykomimetyki, psychotropowe);

» zaburzeń rytmu serca.

Prawidłowa odpowiedź chronotropowa

Maksymalna częstotliwość rytmu serca podczasmaksymalnego wysiłku (maximal heart rate, HRmax)

Powszechnie stosowane są wzory określające maksymalną przewidywaną częstotliwość rytmu serca podczas obciążania wysiłkiem:

HRmax = 220 – wiek

oraz

HRmax = 210 – (wiek × 0,65)

Wzory te są miarodajne zwłaszcza dla mężczyzn poniżej 40 lat. Pierwszy wzór może jednak nie doszacować wyników u starszych osób.

Rezerwa częstotliwości rytmu serca (heart rate reserve, HRres)

Zdolność do osiągnięcia adekwatnej częstotliwości rytmu serca podczas maksymalnego obciążenia wysiłkiem odzwierciedla adekwatną aktywność układu współczulnego.

Praktycznym wzorem do określenia rezerwy częstotliwości rytmu serca jest:

HRres = (220 – wiek) – HR spoczynek,

czyli HRres = HRmax – HR spoczynek

Zwalnianie częstotliwości rytmu serca bezpośrednio po wysiłku (heart rate recovery, HRrec)

Odpowiednia redukcja częstotliwości rytmu serca bezpośrednio po wysiłku związana jest z powrotem napięcia nerwu błędnego i odzwierciedla prawidłową funkcję układu przywspółczulnego. W praktyce klinicznej zdolność do zwolnienia częstotliwości rytmu serca bezpośrednio po wysiłku oceniana jest za pomocą wzorów:

HRrec1 = HRmax – HR 1 min po wysiłku,

HRrec2 = HRmax – HR 2 min po wysiłku

Za wartości prawidłowe uznaje się HRrec1 > 12/min lub > 18/min (w zależności od sposobu zakończenia testu – kontynuowanie wysiłku bez obciążenia lub z minimalnym obciążeniem przez 2 minuty lub odpoczynek w pozycji siedzącej), natomiast HRrec2 > 22/min.

Według opublikowanych danych HRrec ≤ 12/min związana jest z czterokrotnym wzrostem śmiertelności. Uważa się, że wartość prognostyczna nieprawidłowych wartości HRrec1 i HRrec2 jest niezależna od wystąpienia niedokrwienia, bólu dławicowego, osiągniętego obciążenia czy stosowania β-blokerów.

Odpowiedź ciśnienia tętniczego krwi

Prawidłowa odpowiedź presyjna

Odpowiedź ciśnienia tętniczego krwi na obciążanie wysiłkiem zależna jest od wieku i płci. Prawidłowe wartości ciśnienia krwi podczas maksymalnego testu wysiłkowego to:

» u kobiet do 40. roku życia – poniżej 190/90 mm Hg, a powyżej 40. roku życia – poniżej 220/100 mm Hg;

» u mężczyzn do 40. roku życia – poniżej 210/90 mm Hg, a powyżej 40. roku życia – poniżej 235/100 mm Hg.

Nieprawidłowa odpowiedź presyjna

W czasie obciążania wysiłkiem może wystąpić nieprawidłowa reakcja presyjna:

» nadmierny przyrost ciśnienia tętniczego krwi – reakcja hipertensyjna;

» nieadekwatny przyrost ciśnienia tętniczego krwi;

» hipotonia.

Wartości ciśnienia tętniczego uważane za nadmierną odpowiedź presyjną podczas obciążania wysiłkiem przedstawiono w tabeli 6.7.

Tabela 6.7. Wartości skurczowego ciśnienia tętniczego krwi [mm Hg] przemawiające za odpowiedzią hipertensyjną

Nieadekwatny przyrost ciśnienia tętniczego

Nieadekwatny do obciążenia wysiłkiem wzrost ciśnienia tętniczego definiowany jest w zależności od stanu klinicznego (tab. 6.8).

Tabela 6.8. Wartości skurczowego ciśnienia tętniczego krwi przemawiające za nieadekwatną odpowiedzią presyjną

Hipotonia

Reakcja hipotoniczna podczas testu wysiłkowego to zmniejszenie skurczowego ciśnienia tętniczego krwi poniżej wartości spoczynkowych podczas obciążania wysiłkiem lub zmniejszenie skurczowego ciśnienia tętniczego o co najmniej 20 mm Hg występujące po jego początkowym wzroście w trakcie wysiłku.

RAPORT

Raport próby elektrokardiograficznej powinien składać się z części opisowej i załączonych 12-odprowadzeniowych zapisów EKG.

Część opisowa obejmuje następujące elementy:

» dane demograficzne pacjenta;

» dane osoby wykonującej badanie;

» metodę wykonania badania (na bieżni, na cykloergometrze);

» protokół badania;

» czas trwania wysiłku i powód przerwania testu;

» subiektywne odczucie obciążania wysiłkiem według skali Borga (6–20 punktów) lub zmodyfikowanej skali Borga (0–10 punktów);

» uzyskane maksymalne obciążenie (MET, Wat) z odniesieniem wartości do normy dla wieku i płci (w %);

» dane o wystąpieniu objawów klinicznych lub ich braku;

» wartości częstotliwości rytmu serca: spoczynkowa, maksymalna, w 1. i 2. minucie po zakończeniu wysiłku; ocena podsumowująca reakcję chronotropową;

» wartości ciśnienia tętniczego: spoczynkowa, maksymalna, w 2. minucie po zakończeniu wysiłku oraz przed odłączeniem od aparatury; ocena podsumowująca reakcję presyjną;

» podwójny produkt DB = HRmax × SBPpeak;

» opis ewentualnych arytmii: rodzaj, częstotliwość rytmu, reakcja arytmii na narastające obciążenie – jej nasilenie lub redukcja (jeśli jest możliwe kontynuowanie wysiłku), moment wystąpienia arytmii;

» opis zaburzeń przewodzenia (śródkomorowych, przedsionkowo-komorowych, zatokowo-przedsionkowych);

» opis zmian ST-T (stwierdzenie istotnych zmian lub ich brak) z uwzględnieniem amplitudy, charakteru, lokalizacji, związku z wysiłkiem, okresem odpoczynku bezpośrednio po zakończeniu wysiłku, objawami klinicznymi;

» opis zmian QTc (stwierdzenie istotnych zmian lub ich brak) z uwzględnieniem związku z wysiłkiem, okresem odpoczynku bezpośrednio po zakończeniu wysiłku, wystąpieniem arytmii i/lub objawów klinicznych.

Podsumowanie wyniku badania wskazuje, czy test był prawidłowy ujemny / nieprawidłowy dodatni lub w przypadku nieosiągnięcia docelowych wartości umożliwiających jednoznaczną ocenę zawiera krótkie podsumowanie opisowe. Test może być niediagnostyczny w aspekcie rozpoznawania choroby wieńcowej, natomiast jego wynik zawsze oferuje możliwość podsumowania zjawisk, które wystąpiły podczas obciążania wysiłkiem i dają wgląd w aktualny stan kliniczny pacjenta, co przemawia za unikaniem podsumowań typu „test niediagnostyczny”.

Raport 12-odprowadzeniowych EKG rejestrowanych podczas testu wysiłkowego

Raport EKG powinien uwzględniać zapisy:

» wstępny;

» z okresu szczytu wysiłku;

» bezpośrednio po zakończeniu wysiłku;

» z okresu odpoczynku po wysiłku;

» dokumentujące istotne zmiany ST-T, arytmię, zaburzenia przewodzenia, zaburzenia pracy terapeutycznych urządzeń wszczepialnych (PM, CRT-P, CRT-D, ICD, LVAD, BiVAD);

» dokumentujące uśrednione ewolucje QRS-T i trendy odcinka ST (wielkość obniżeń/uniesień i nachylenia);

» rejestrowane podczas zgłaszanych objawów.

Raport powinien być podpisany przez lekarza i zarchiwizowany w formie papierowej i elektronicznej z możliwością przesłania do szpitalnego systemu informatycznego.