Читать книгу Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany - Группа авторов - Страница 15

Najczęstszym powodem wykonywania przedłużonego monitorowania EKG są zgłaszane przez pacjenta objawy sugerujące okresowo występujące zaburzenia rytmu i/lub przewodzenia, czyli kołatania serca, uczucie nierównej pracy serca, zawroty głowy lub omdlenia. W przypadku kołatań serca największą wartość diagnostyczną ma udokumentowanie określonych zaburzeń rytmu lub ich braku w trakcie zgłaszanych dolegliwości.

Chorzy z omdleniami przysparzają o wiele bardziej skomplikowanych problemów diagnostycznych. Incydenty omdleń bardzo rzadko występują codziennie, więc szansa na ich uchwycenie w klasycznych rejestracjach elektrokardiograficznych jest znikoma. Wytyczne dotyczące diagnostyki omdleń zalecają, aby na pierwszym etapie dokonać wstępnej stratyfikacji ryzyka, która pozwoli na podjęcie decyzji o hospitalizacji pacjenta lub o możliwej dalszej diagnostyce w warunkach ambulatoryjnych, obejmującej m.in. przedłużone monitorowanie EKG. Stratyfikacja ta oparta jest na ocenie prawdopodobieństwa kardiologicznego podłoża omdleń. Dobór metody monitorowania w populacji chorych objawowych powinien być uwarunkowany częstością występowania objawów – u chorych, u których pojawiają się one bardzo często, można zalecić klasyczne monitorowanie holterowskie, podczas gdy u pacjentów z rzadko występującymi objawami większą rolę odgrywają rejestratory zdarzeń. W przypadku bardzo rzadko występujących omdleń o niejasnej etiologii diagnostyka powinna uwzględniać implantowane rejestratory zdarzeń pozwalające na zapis zdarzeń arytmicznych do 3 lat. Za wysokim prawdopodobieństwem arytmicznej przyczyny omdleń przemawia stwierdzenie w rejestracjach EKG:

» bradykardii zatokowej < 40/min;

» bloku zatokowo-przedsionkowego lub zahamowań zatokowych z pauzami > 3 s;

» bloku przedsionkowo-komorowego II stopnia typu Mobitza lub całkowitego;

» częstoskurczu nadkomorowego;

» migotania/trzepotania przedsionków z szybką częstotliwością komór lub pauzami > 4 s;

» obecności częstoskurczów komorowych.

Badanie staje się w pełni diagnostyczne, gdy stwierdzane nieprawidłowości elektrokardiograficzne korelują ze zgłaszanymi objawami.

Monitorowanie EKG jako metoda diagnostyczna w przypadku chorych zgłaszających bóle w klatce piersiowej jest obecnie zarezerwowane głównie dla pacjentów z podejrzeniem naczynioskurczowej postaci choroby wieńcowej. W tym przypadku pozwala ono na zarejestrowanie przemijających epizodów uniesień ST związanych z kurczem naczyń.

Ocena zaburzeń rytmu i przewodzenia w rejestracjach holterowskich znajduje zastosowanie w wielu chorobach układu krążenia, w których stwierdzenie określonych nieprawidłowości pomaga podjąć decyzje dotyczące dalszego leczenia nie tylko w kontekście stosowanej farmakoterapii, lecz także wskazań do implantacji kardiowertera defibrylatora (implantable cardioverter defibrillator, ICD). Mówimy tu o stratyfikacji ryzyka nagłego zgonu, która opiera się na stwierdzeniu częstoskurczów komorowych oraz na ocenie tzw. nieinwazyjnych elektrokardiograficznych wskaźników ryzyka nagłego zgonu. Ograniczeniem stratyfikacji ryzyka opartej na ocenie występowania wstawek nieutrwalonego częstoskurczu komorowego jest niewątpliwie powtarzalność uzyskanych wyników. Dlatego coraz częściej w tym celu wykorzystywane są zapisy trwające 48, a nie 24 godziny.

Wartość diagnostyczna uzależniona jest w głównej mierze od choroby podstawowej. W przypadku pozawałowego uszkodzenia mięśnia sercowego wczesna ocena obecności złożonych arytmii komorowych stanowić może podstawę do skierowania na badanie elektrofizjologiczne, którego celem jest stratyfikacja ryzyka nagłego zgonu sercowego i kwalifikacja do implantacji ICD. U chorych z kardiomiopatią nieniedokrwienną wartość prognostyczna nsVT jest umiarkowana. Z kolei u chorych z kardiomiopatią przerostową stwierdzenie nsVT w 48-godzinnym monitorowaniu EKG jest jednym z czynników uwzględnianych w kalkulatorze ryzyka nagłego zgonu (HCM Risk-SCD calculator) stanowiącym podstawę do podejmowania decyzji o implantacji ICD w prewencji pierwotnej.

Przedłużone rejestracje EKG są cenną metodą diagnostyczną w wielu uwarunkowanych genetycznie chorobach serca, w których patognomiczny dla schorzenia obraz elektrokardiograficzny występuje jedynie okresowo, np. w zespole Brugadów. Należy także podkreślić, że w procesie stratyfikacji ryzyka chorych z kanałopatiami ogromne znaczenie w kontekście rokowania i wskazań do implantacji ICD ma udokumentowanie arytmogennej przyczyny omdleń. W analizie badań holterowskich należy także zwracać uwagę na pojawianie się nieprawidłowości morfologii poszczególnych elementów krzywej EKG w okresach poprzedzających występowanie groźnej arytmii komorowej, np. okresowe wydłużanie się odstępu QT, przemijające uniesienia ST typowe dla zespołu Brugadów czy okresowo występujący obraz wczesnej repolaryzacji. W przypadku arytmogennej kardiomiopatii prawej komory obecność ponad 500 VPBs (ventricular premature beats – przedwczesne pobudzenia komorowe) na dobę stanowi „duże” kryterium diagnostyczne rozpoznania choroby.

W procesie stratyfikacji zastosowanie znajdują także nieinwazyjne wskaźniki ryzyka nagłego zgonu sercowego oparte na pośredniej analizie nieprawidłowości w zakresie autonomicznego układu nerwowego lub repolaryzacji. Większość systemów holterowskich pozwala na analizę zmienności rytmu serca (HRV) wykorzystywaną zarówno w określaniu ryzyka chorych kwalifikowanych do ICD, jak i w ocenie dysautonomii u pacjentów z cukrzycą. Niektóre systemy posiadają specjalne oprogramowanie do analizy turbulencji rytmu serca, deceleracji rytmu serca czy oceny mikrowoltowej naprzemienności załamka T. Należy jednak podkreślić, że w chwili obecnej większość z tych wskaźników znajduje zastosowanie jedynie w naukowych programach badawczych. Natomiast w praktyce klinicznej uwzględniamy głównie wysoką negatywną wartość predykcyjną tych badań.

Istotnym klinicznie problemem diagnostycznym jest ocena wskazań do włączenia farmakoterapii i/lub zastosowania elektroterapii zaburzeń rytmu serca, a następnie ocena jej bezpieczeństwa i skuteczności. U pacjentów z objawami sugerującymi zaburzenia rytmu, które do tej pory nie zostały zdiagnozowane, a także u tych, u których spoczynkowy EKG wykazał pojedyncze pobudzenia, przedłużone monitorowanie EKG ma na celu ocenę jakościową i ilościową arytmii oraz ewentualne współistnienie wolnych rytmów. W przypadku arytmii komorowej udokumentowanie licznej, jednoośrodkowej arytmii komorowej jest pomocne w ustaleniu wskazań do wykonania zabiegu ablacji. W tym przypadku zalecane jest stosowanie rejestracji 12-odprowadzeniowych celem przedzabiegowej oceny morfologii dodatkowych pobudzeń komorowych. U chorych, u których w leczeniu zastosowano farmakoterapię, ambulatoryjne monitorowanie EKG ma posłużyć ocenie wpływu leków na arytmię (zmniejszenie liczby pobudzeń dodatkowych, wygaszenie form złożonych), ale także ewentualnych działań ubocznych w postaci pojawienia się lub nasilenia bradyarytmii lub paradoksalnego proarytmicznego działania leku. Ocena skuteczności zabiegu i możliwych powikłań zalecana jest także po zabiegach ablacji – bezpośrednio po ich wykonaniu oraz w okresie do roku po zabiegu lub w przypadku nawrotu dolegliwości. Dokładna ocena wolnych i szybkich rytmów u chorych z zespołem bradykardia–tachykardia stanowi podstawę do ustalenia wskazań do ewentualnej terapii hybrydowej uwzględniającej poza farmakoterapią także implantację stymulatora serca.

Jednym z najczęstszych wskazań do zastosowania przedłużonego monitorowania EKG stało się w ostatnich latach wykrywanie migotania przedsionków, a w szczególności niemych epizodów arytmii mogących leżeć u podłoża udarów kryptogennych. Jak dowodzą badania z ostatnich lat, w takich przypadkach pacjentów należy poddać przedłużonemu monitorowaniu EKG obejmującemu co najmniej 7–30 dni. U chorych, u których decydujemy się na strategię przywracania rytmu zatokowego za pomocą farmakoterapii lub ablacji, zalecana jest ocena obecności ekstrasystolii nadkomorowej mogącej być „wyzwalaczem” (triggerem) arytmii oraz współistnienia innych arytmii nadkomorowych – trzepotania przedsionków lub częstoskurczów nawrotnych. Podobnie jak w przypadku arytmii komorowej niezbędna jest ocena komponenty bradyarytmicznej. U chorych, u których podjęto decyzję o strategii kontroli częstotliwości rytmu serca, ambulatoryjne monitorowanie EKG pozwala na ocenę efektywności i bezpieczeństwa farmakoterapii. Podobnie jak w przypadku arytmii komorowych kontrolne badania holterowskie są zalecane u pacjentów po zabiegach ablacji w celu oceny nawrotu bezobjawowych epizodów arytmii.

Chorzy kwalifikowani do implantacji kardiologicznych urządzeń wszczepialnych stanowią dużą grupę pacjentów, u których przedłużone monitorowanie EKG służy ustaleniu wskazań do ich zastosowania, a w wybranych przypadkach jest pomocne w ocenie skuteczności leczenia oraz pozwala na modyfikacje ustawień urządzenia. Ocena obecności zaburzeń automatyzmu i przewodzenia oraz ich korelacji z objawami klinicznymi stanowi podstawę do zakwalifikowania chorego do implantacji rozrusznika serca. Współistnienie bradyarytmii istotne jest także u chorych kwalifikowanych do implantacji ICD, gdyż pozwala na dobór typu urządzenia (jedno vs. dwujamowe). U chorych ze wskazaniami do terapii resynchronizującej istotna jest ocena obecności migotania przedsionków, w szczególności arytmii z bardzo szybkim przewodzeniem do komór, której obecność może istotnie wpływać na obniżenie skuteczności działania CRT.

W okresie pozabiegowym ocena chorych po implantacji opiera się głównie na analizie danych z pamięci urządzenia, jednak w wybranych przypadkach niezbędne jest wspomaganie tej diagnostyki rejestracjami zewnętrznymi. Jest to wskazane w przypadku chorych, u których podejrzewamy dysfunkcję urządzenia, a dane z programatora na to nie wskazują, oraz u pacjentów, u których zachodzi konieczność dokładnej oceny współistniejących arytmii mogących być przyczyną nieadekwatnych interwencji. Istotna jest także ocena prawidłowości funkcjonowania układu do terapii resynchronizującej i procentowego udziału skutecznej terapii biwentrikularnej u chorych z migotaniem przedsionków i arytmią komorową (obecność pobudzeń pseudozsumowanych i zsumowanych). Nie należy także zapominać o konieczności ponownej kwalifikacji do zabiegu chorych po eksplantacji urządzenia z powodu jego dysfunkcji lub infekcji.

Przedłużone monitorowanie elektrokardiograficzne znajduje swoje miejsce nie tylko wśród chorych z typowymi chorobami układu krążenia, lecz także u pacjentów z chorobami nerek, schorzeniami neurologicznymi czy bezdechem sennym. Liczną grupą poddawaną monitorowaniu są sportowcy. W badaniach klinicznych przed wprowadzeniem na rynek nowych leków istotną rolę odgrywa ocena zaburzeń rytmu i przewodzenia oraz ocena wpływu leków na repolaryzację opartą na analizie czasu QT w zapisach holterowskich.

Wytyczne dotyczące zastosowania klinicznego ambulatoryjnego monitorowania EKG zawarte są w kilku dokumentach. W 2013 r. Sekcja Elektrokardiologii Nieinwazyjnej i Telemedycyny Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (SENiT PTK) opublikowała wytyczne dotyczące przedłużonych rejestracji EKG. Omówiono w nich szczegółowo sposoby rejestracji, wskazania do ich stosowania oraz ważne elementy interpretacji uzyskanych wyników. Kilka lat później, w 2017 r., ukazały się pierwsze po wielu latach międzynarodowe wytyczne dotyczące ambulatoryjnego monitorowania EKG i telemedycyny.

Mówiąc o wytycznych, należy wspomnieć o coraz dynamiczniej rozwijającej się telemedycynie. W 2015 r. podpisana została Deklaracja Bałtycka, a w 2018 r. w suplemencie do Kardiologii Polskiej ukazało się stanowisko ekspertów Komisji Informatyki i Telemedycyny PTK, SENiT PTK oraz Komitetu Nauk Klinicznych PAN w sprawie rozwiązań telemedycznych dotyczących monitorowania EKG. Mimo pewnych różnic w poziomie zaleceń między poszczególnymi dokumentami główne wskazania można podzielić na:

» diagnostyczne (ocena korelacji objawów i krzywej EKG, detekcja bezobjawowych epizodów arytmii, ocena nasilenia i morfologii zaburzeń rytmu);

» związane z oceną wskazań oraz skuteczności zastosowania farmakoterapii lub zabiegów elektroterapii;

» związane ze stratyfikacją ryzyka.

Rozwój technologii istotnie usprawnił analizę danych EKG, pozwalając na szybką analizę i uzyskiwanie wyniku automatycznego. Należy jednak pamiętać o tym, że każdy zapis elektrokardiograficzny powinien zostać poddany weryfikacji przez lekarza. W klasycznych sys-temach holterowskich stosuje się analizę automatyczną, prospektywną lub retrospektywną. W jej ramach dokonuje się weryfikacji morfologii pobudzeń oraz identyfikacji zaburzeń rytmu i/lub przewodzenia, oceny ST oraz w wybranych przypadkach analizy pracy rozrusznika. Ocena ta dokonywana jest całodobowo (w trakcie kilku dni) z uwzględnieniem pory występowania nieprawidłowości elektrokardiograficznych (dzień/noc/aktywność/sen). Końcowy opis badania powinien obejmować ocenę:

» rytmu serca z uwzględnieniem rytmu dominującego i ewentualnych wstawek innych rytmów/arytmii;

» częstotliwości rytmu serca z uwzględnieniem pory dnia i nocy;

» jakościową i ilościową ocenę zaburzeń rytmu i przewodzenia;

» niedokrwienia;

» dodatkowych elementów w zależności od choroby podstawowej (np. ocena funkcjonowania stymulatora u pacjenta po implantacji, obecności przemijających zmian ST-T u chorego z podejrzeniem zespołu Brugadów, preekscytacji itp.).

Wytyczne SENiT PTK rekomendują, aby każdy wynik zawierał raport zbiorczy, zestawienia tabelaryczne, trendy rytmu serca i arytmii, wybrane przykłady EKG reprezentujące stwierdzane nieprawidłowości oraz aby był zakończony opisem słownym obejmującym wyżej wymienione elementy z odniesieniem do korelacji ze zgłaszanymi dolegliwościami. Każdy wynik powinien zawierać także wnioski kliniczne oraz być podpisany przez lekarza weryfikującego zapis. Wytyczne podkreślają też konieczność ścisłej współpracy pacjenta, który powinien być poinformowany o celowości wykonywania badania, a co ważniejsze – o konieczności zapisywania dolegliwości bądź to w postaci dzienniczka, bądź przez uruchamianie przycisku zdarzeń.