Читать книгу Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany - Группа авторов - Страница 14

Po ponad 60 latach od wynalezienia „Holtera” mamy do czynienia z różnorodnymi systemami monitorowania EKG wybiegającymi w swoich możliwościach technicznych daleko poza monitorowanie rytmu serca. W zakresie systemów do monitorowania EKG możemy wyróżnić trzy duże grupy:

» rejestratory zewnętrzne;

» rejestratory wszczepialne;

» urządzenia oparte na technikach mobilnych.

Rejestratory zewnętrzne z uwagi na ich powszechną dostępność są najczęściej stosowane w praktyce klinicznej. Do rejestracji zewnętrznych służą:

» klasyczne systemy holterowskie;

» rejestratory zapisujące dane w sposób ciągły (loop recorders);

» rejestratory zapisujące zdarzenia na podstawie wewnętrznych algorytmów lub przez pacjenta (event recorders);

» systemy telemonitoringu w czasie rzeczywistym.

Alternatywą dla tradycyjnych systemów rejestracji, których ograniczeniami są problemy techniczne związane z elektrodami i kablami, stały się rejestratory w postaci kamizelek lub naklejanych plastrów (patch ECG).

Klasyczny system monitorujący EKG składa się z elektrod, kabli oraz rejestratora. Dane uzyskane z tej jednostki trafiają do systemu komputerowego, gdzie podlegają analizie automatycznej, a następnie są weryfikowane przez technika i lekarza. Liczba elektrod, a co za tym idzie – kabli, warunkuje liczbę uzyskanych odprowadzeń do analizy. Najprostsze i najczęściej stosowane systemy oparte są na analizie trzech odprowadzeń, a typową konfiguracją jest zastosowanie zmodyfikowanych odprowadzeń V3 (CM3), V5 (CM5) oraz zmodyfikowanego odprowadzenia znad ściany dolnej. Zastosowanie rejestratorów umożliwiających zapis 12 odprowadzeń pozwala na dokładną analizę morfologii zaburzeń rytmu oraz lokalizację zmian niedokrwiennych. Niektóre rejestratory zapisują rzeczywiste 12 kanałów, a część z nich uzyskuje zapis 12-odprowadzeniowy na skutek transformacji matematycznej.

Współczesne rejestratory zapisują dane EKG w sposób cyfrowy, a systemy do analizy przedstawiają przeanalizowane dane w postaci tabelarycznej i opisowej. Dostępne na rynku komercyjne systemy holterowskie pozwalają na analizę zaburzeń rytmu i przewodzenia oraz ocenę ST, a także wyposażone są w oprogramowania analizujące zmienność rytmu serca (heart rate variability, HRV) i odstęp QT. Do standardowego wyposażenia należy też moduł detekcji i analizy funkcji rozruszników. Część systemów pozwala na automatyczne wykrywanie epizodów migotania przedsionków i ocenę całkowitego czasu trwania arytmii (AF burden). Należy jednak pamiętać, że algorytmy wykrywania migotania przedsionków we wszystkich praktycznie systemach holterowskich są niedoskonałe i przed rozpoznaniem tej arytmii konieczna jest weryfikacja zapisu przez doświadczonego technika lub lekarza. Niektóre systemy mają także wbudowane algorytmy stosowane w przesiewowych badaniach w kierunku bezdechu sennego.

Jednym z najważniejszych elementów rejestratora holterowskiego jest przycisk event aktywowany przez pacjenta w przypadku pojawienia się dolegliwości. Funkcja ta pozwala na ustalenie zależności między zgłaszanymi dolegliwościami a zaburzeniami rytmu i/lub automatyzmu, leżącymi u podstawy tych objawów, lub na wykluczenie takich korelacji. Obie opcje – potwierdzenie lub wykluczenie – są równie ważne z punktu widzenia praktyki klinicznej. Klasyczne rejestratory holterowskie najczęściej wiążemy z pojęciem monitorowania 24-godzinnego, ale należy podkreślić, że obecnie rejestratory pozwalają na o wiele dłuższe, trwające nawet do tygodnia, zapisy elektrokardiograficzne. Jedynym ograniczeniem tak długich zapisów jest akceptacja pacjentów.

U pacjentów, u których objawy kliniczne występują rzadko, przez co wychwycenie ich przez klasyczne rejestratory holterowskie jest trudne, coraz większą rolę odgrywają systemy telemonitoringu oraz tzw. rejestratory zdarzeń (event recorders). W odróżnieniu od rejestracji „holterowskich” zewnętrzne rejestratory aktywowane przez pacjenta zapisują jedynie określone predefiniowane fragmenty EKG. Rejestratory pracujące w pętli muszą być noszone przez pacjenta przez cały czas, podczas gdy te aktywowane „na życzenie” przykładane są do klatki piersiowej celem rejestracji tylko w przypadku wystąpienia dolegliwości.

Coraz prężniej rozwijającą się dziedziną monitorowania EKG jest telemetria w czasie rzeczywistym. Rejestratory noszone są przez pacjenta w sposób ciągły, a dane EKG przesyłane są w czasie rzeczywistym do centrum monitorującego, gdzie są na bieżąco analizowane. W przypadku istotnych nieprawidłowości klinicznych pacjent i/lub jego lekarz prowadzący otrzymują natychmiastową informację o alercie (stwierdzanych nieprawidłowościach).

Kable, łączące elektrody z rejestratorem, są jednym z głównych czynników warunkujących słabą niekiedy jakość zapisu, przyczyniają się także do błędów diagnostycznych, popełnianych przez analizujących zapisy. Ponad 10 lat temu do diagnostyki elektrokardiograficznej wprowadzono jednorazowe, naklejane na klatkę piersiową, elektrody w postaci plastrów (patch ECG), które rejestrują zapis krzywej elektrokardiograficznej przez okres 14 dni. Te samoprzylepne monitory wyposażone są, podobnie jak rejestratory klasyczne, w przycisk zdarzeń. Ciekawym rozwiązaniem, docenianym szczególnie przez osoby aktywne fizycznie, są kamizelki monitorujące z wbudowanymi elektrodami/czujnikami sygnałów bioelektrycznych. Coraz większą popularność wśród pacjentów zyskują technologie, które pozwalają na monitorowanie arytmii przy użyciu zegarków i/lub smartfonów. Aplikacje mobilne są wykorzystywane nie tylko do monitorowania pacjenta, lecz także w celach edukacyjnych dla pacjentów i lekarzy.

Współczesne urządzenia wszczepialne – rozruszniki, kardiowertery-defibrylatory, urządzenia do terapii resynchronizującej – oprócz swoich podstawowych funkcji terapeutycznych mają zdolność monitorowania i zachowywania w pamięci danych uzyskiwanych do tej pory z systemów rejestracji długoterminowych. W pamięci urządzeń oprócz parametrów elektrycznych urządzenia przechowywane są dane dotyczące częstotliwości rytmu serca, arytmii komorowych, nadkomorowych, a także – w zależności od rodzaju urządzenia – elektrogramy poszczególnych zdarzeń. Dane zapisane w pamięci urządzenia mogą być odczytywane w trakcie wizyty kontrolnej lub przesyłane do ośrodka zajmującego się pacjentem za pomocą telemonitoringu. U chorych, u których objawy skłaniające do długoterminowego monitorowania występują bardzo rzadko, niezwykle korzystną opcją są wszczepialne rejestratory zdarzeń (implantable loop recorder, ILR). Te zminiaturyzowane urządzenia wszczepiane są podskórnie w ścianę klatki piersiowej i pozwalają na monitorowanie EKG do 3 lat.

Każda z omówionych technik ma swoje wady i zalety. Klasyczne rejestracje holterowskie pozwalające na zapisywanie 3–12 odprowadzeń w czasie od 24 godzin do ponad tygodnia są najbardziej dostępne. Jak jednak wskazują doświadczenia codziennej praktyki, częstym ich ograniczeniem są problemy techniczne skutkujące licznymi artefaktami, niechęć pacjentów do długotrwałego noszenia przyklejonych elektrod i kabli oraz brak możliwości natychmiastowej weryfikacji objawów w przypadku ich pojawienia się. Zewnętrzne rejestratory zdarzeń nie znajdują zastosowania u chorych bezobjawowych oraz pozwalają na rejestrację jedynie krótkich fragmentów zapisu z ograniczoną liczbą odprowadzeń. Natomiast głównymi ograniczeniami nowoczesnych technik, takich jak patch ECG czy kamizelki monitorujące, są ich cena i dostępność na rynku. Szerokie zastosowanie wszczepialnych rejestratorów zdarzeń jest z kolei ograniczone ze względu na brak refundacji z Narodowego Funduszu Zdrowia.

Coraz bardziej dostępne na rynku stają się systemy telemedyczne. Według dokumentu dotyczącego rozwiązań telemedycznych, wydanego niedawno przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Polskiej Akademii Nauk, telemonitoring EKG powinien być preferowany w przypadku wskazań do monitorowania w okresie dłuższym niż 14 dni. Ważną gałęzią telemonitoringu EKG jest również rehabilitacja kardiologiczna.

Rycina 5.1 przedstawia stosowane, omówione w rozdziale, współczesne systemy do przedłużonego monitorowania EKG.

A

B

C

D1

D2

E

F

G

H1

H2

Rycina 5.1.

Techniki monitorowania EKG. A. Trójkanałowy rejestrator EKG Holter (H3+ Welch Allyn). B. Dwunastokanałowy rejestrator EKG Holter (Medilog FD12, Schiller). Źródło: (A) https://www.welchallyn.com/en/products/categories/cardiopulmonary/holter-monitoring-systems/h3.html, (B) https://www.schiller.ch/ca/us/product/medilog-fd12plus. C. Telemonitoring (Pocket ECG, MEDICALgorithmics SA). D. Zio® Patch, iRhythm. E. SEEQTM MCT, Medtronic-patch ECG z opcją telemonitoringu. F. Kamizelka monitorująca (nECG, Nuubo). Źródło: (C) https://www.medicalgorithmics.com/products/pocket-ecg/, (D1) https://www.zioreports.com/Application.html#HOME, (D2) https://www.irhythmtech.com/professionals/why-zio, (E) https://www.medscape.org/viewarticle/840594_3, (F) https://www.nuubo.com/tecnologia. G. Aplikacje monitorujące EKG w oparciu o smartfony (Kardia Mobile, AliveCor®). H. Implantowane rejestratory zdarzeń (Reveal LINQTM, Medtronic; BioMonitor2, Biotronik). Źródło: (G) https://store.alivecor.com/products/kardiamobile, (H1) https://www.fiercebiotech.com/medical-devices/medtronic-s-tiny-heart-monitor-gets-more-accurate-gains-fda-nod, (H2) https://www.biotronik.com/en-de/products/arrythmia-monitoring/biomonitor-2.