Читать книгу Interpretacja EKG. Kurs zaawansowany - Группа авторов - Страница 20

Wszczepiony stymulator resynchronizujący i/lub kardiowerter-defibrylator

Wytyczne wykonywania testu wysiłkowego u chorych z implantowanymi urządzeniami terapeutycznymi: CRT-P, CRT-D i ICD są spójne z ogólnie przyjętymi zasadami, dodatkowo należy uwzględnić wszystkie zagadnienia związane z działaniem urządzeń. Przed testem wysiłkowym należy się zapoznać z danymi dotyczącymi zaprogramowania urządzenia. Potrzebna jest wiedza o progu wykrywania arytmii (strefa VT/VF [ventricular tachycardia / ventricular fibrillation – częstoskurcz komorowy / migotanie komór] – częstotliwość rytmu, przy której następuje interwencja ICD) oraz rodzaju zaprogramowanej terapii antyarytmicznej. W przypadku prowadzenia testu wysiłkowego z włączoną funkcją detekcji i terapii VF, próg wykrywania arytmii podnosimy znacznie powyżej możliwej do uzyskania maksymalnej częstotliwości rytmu serca (np. > 220/min) lub ograniczamy wysiłek tak, aby częstotliwość rytmu była o 10–20/min mniejsza od progu interwencji ICD. Przestrzeganie tej zasady jest niezwykle ważne, gdyż tachykardia zatokowa lub migotanie przedsionków z szybką częstością zespołów komorowych, których częstotliwość osiągnie próg interwencji ICD, mogą zostać nieprawidłowo zakwalifikowane przez urządzenie jako arytmia komorowa i spowodować niepotrzebne zastosowanie terapii. W przypadku powtarzających się seryjnie nieprawidłowych interwencji ICD należy przyłożyć magnes na urządzenie.

Test wysiłkowy u pacjentów z wszczepionym układem resynchronizującym pozwala na ocenę funkcji adaptacji odpowiedzi częstości stymulacji i tym samym utrzymania resynchronizacji w czasie obciążania wysiłkiem fizycznym. Nagła utrata stymulacji resynchronizującej podczas wysiłku wynikająca z przekroczenia progu stymulacji, przy którym jest zachowana stymulacja z przewodzeniem 1:1, powoduje nagły spadek rzutu serca i zaburzenia hemodynamiczne (ryc. 6.1 i 6.2). Do utraty stymulacji resynchronizującej dochodzi także w przypadku nasilenia komorowych zaburzeń rytmu. Sytuacje, w których występuje nagła utrata resynchronizacji podczas testu wysiłkowego, wymagają natychmiastowego przerwania próby wysiłkowej i stosownego przeprogramowania urządzenia i/lub wdrożenia odpowiedniej terapii.

Rycina 6.1.

EKG – początek testu wysiłkowego u pacjenta z utrwalonym migotaniem przedsionków i CRT. Stymulacja BiV, nieliczne pobudzenia zsumowane, pojedyncze pobudzenia przedwczesne komorowe.

Rycina 6.2.

EKG w czasie maksymalnego wysiłku, rytm wiodący migotanie przedsionków, utrata resynchronizacji.

Omdlenia

Test wysiłkowy powinien być wykonany u pacjentów, którzy doświadczyli omdlenia podczas wysiłku lub krótko po nim. Te dwie sytuacje należy rozpatrywać osobno. W istocie omdlenie występujące podczas wysiłku jest najczęściej spowodowane przyczynami sercowymi, podczas gdy omdlenie występujące po wysiłku prawie zawsze jest spowodowane mechanizmem odruchowym. Wykazano, że indukowany wysiłkową tachykardią blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia zlokalizowany jest dystalnie w stosunku do węzła przedsionkowo-komorowego i jest predyktorem wystąpienia stałego bloku przedsionkowo-komorowego. W spoczynkowym EKG zwykle występują zaburzenia przewodzenia śródkomorowego, ale zdarza się, że jest ono prawidłowe. Obecne standardy nie zalecają jednak rutynowego wykonywania testu wysiłkowego u wszystkich chorych z omdleniami.

Kardiomiopatia przerostowa

Najbardziej miarodajną oceną objawowych chorych z kardiomiopatią przerostową jest wykonanie testu wysiłkowego z pomiarem gazów oddechowych. Określenie szczytowego pochłaniania tlenu w teście ergospirometrycznym dostarcza istotnych danych klinicznych i rokowniczych, zwłaszcza w przypadku konieczności określenia wskazań do transplantacji serca lub mechanicznego wspomagania (klasa I, poziom dowodów B). Gdy jednak nie ma możliwości przeprowadzenia tego testu, warto wykonać klasyczną próbę wysiłkową, zwłaszcza w aspekcie oceny reakcji ciśnienia tętniczego.

U około 1/3 dorosłych pacjentów z kardiomiopatią przerostową występuje nieprawidłowa odpowiedź ciśnienia skurczowego na wysiłek fizyczny, charakteryzująca się postępującą hipotonią lub brakiem wzrostu skurczowego ciśnienia krwi o co najmniej 20 mm Hg na szczycie wysiłku w porównaniu z pomiarem spoczynkowym lub spadkiem ciśnienia skurczowego o więcej niż 20 mm Hg w stosunku do najwyższej osiągniętej wartości. Jest to spowodowane nieadekwatnym spadkiem oporu naczyniowego i niską objętością wyrzutową. Nieprawidłowa odpowiedź presyjna w czasie wysiłku wiąże się z wyższym ryzykiem nagłego zgonu sercowego u pacjentów w wieku do 40 lat, natomiast u pacjentów w wieku powyżej 40 lat jej wartość prognostyczna nie jest określona.

Zespół Brugadów

Test wysiłkowy u chorych z zespołem Brugadów może być źródłem istotnych informacji. Na podstawie opublikowanych danych u ponad 60% pacjentów z zespołem Brugadów obserwowano zmiany w zapisie EKG w czasie próby wysiłkowej. Najczęściej były to:

» zwiększenie uniesienia odcinka ST;

» zmiana morfologii uniesienia ST (siodełkowate uniesienie ST przechodziło w zatoczkowe uniesienie ST);

» arytmia komorowa (częstoskurcz komorowy, pojedyncze pobudzenia przedwczesne komorowe), która ustąpiła samoistnie.

Zmiany te na ogół pojawiały się w czasie odpoczynku bezpośrednio po zakończeniu wysiłku.

Co więcej, powiększenie uniesienia ST podczas próby wysiłkowej wiązało się ze zwiększonym ryzykiem zdarzeń sercowych u pacjentów z zespołem Brugadów (współczynnik ryzyka: 3,17; przedział ufności 95%: 1,37–7,33; p = 0,007). W czasie testu wysiłkowego obserwowano również wystąpienie uniesienia ST w odprowadzeniach V1–V3, u chorych bez widocznego uniesienia ST w EKG spoczynkowym przed próbą wysiłkową (test wysiłkowy spowodował ujawnienie cech zespołu Brugadów w EKG).

Podsumowując, u chorych z zespołem Brugadów szczególnie wnikliwie należy obserwować okres odpoczynku bezpośrednio po zakończeniu wysiłku z uwagi na występujące w tym czasie zwiększone napięcie układu przywspółczulnego, które może być czynnikiem wyzwalającym zdarzenia.

Zespół długiego QT

W czasie testu wysiłkowego u chorych z zespołem długiego QT (long QT syndrom, LQT), w odpowiedzi na prowokowaną wysiłkiem stymulację współczulną, może występować istotne wydłużenie odstępu QT (w LQT2 widoczne zwłaszcza przy umiarkowanym wysiłku – przy HR ~100/min, w LQT1 w czasie maksymalnego wysiłku – przy HR ~ 150/min). Dodatkowo w miarę narastania obciążenia obserwowana jest nieprawidłowa dynamika odstępów QT (zwłaszcza w LQT3). We wszystkich typach LQT należy starannie analizować zapis EKG bezpośrednio po zakończeniu wysiłku w okresie odpoczynku. Na rycinach 6.3–6.6 przedstawiono zapisy EKG u chorej z LQT w czasie testu wysiłkowego.

Rycina 6.3

EKG wstępny, spoczynek HR – 60/min, QTc – 480 ms.

Rycina 6.4

EKG podczas wysiłku.

Rycina 6.5

EKG w 4. minucie odpoczynku po zakończeniu wysiłku: HR – 73/min, QTc – 520 ms.

Rycina 6.6

EKG w 10. minucie odpoczynku po zakończeniu wysiłku: HR – 76/min, QTc – 495 ms.

Katecholaminergiczny polimorficzny częstoskurcz komorowy

Katecholaminergiczny polimorficzny częstoskurcz komorowy (catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia, CPVT) charakteryzuje się nagłym omdleniem występującym podczas wysiłku fizycznego lub intensywnych emocji u osób bez strukturalnej patologii serca. Podstawową przyczyną epizodów omdlenia jest napad szybkiego częstoskurczu komorowego (dwukierunkowego lub polimorficznego). Czasami dochodzi do samoistnego ustąpienia arytmii. W innych sytuacjach częstoskurcz komorowy może przechodzić w migotanie komór i w przypadku niepodjęcia akcji reanimacyjnej prowadzi do nagłej śmierci sercowej.

Pierwsze objawy pojawiają się zazwyczaj już w dzieciństwie, średnio w 7.–12. roku życia, ale opisywane są przypadki pierwszych manifestacji choroby w 4. dekadzie życia. Nieleczony CPVT jest wysoce śmiertelny, ponieważ około 30% chorych doświadcza co najmniej jednego zatrzymania krążenia, a około 80% pacjentów – jednego lub więcej epizodów omdlenia. Pierwszą manifestacją choroby może być nagły zgon sercowy.

Próba wysiłkowa jest bardzo ważnym testem diagnostycznym, ponieważ może w powtarzalny sposób wywołać typowy częstoskurcz komorowy podczas ostrej aktywacji adrenergicznej. Spoczynkowy elektrokardiogram zazwyczaj jest prawidłowy. Częstoskurcz dwukierunkowy definiowany jest jako komorowa arytmia z naprzemienną osią QRS występującą beat-to-beat; niektórzy chorzy mogą mieć polimorficzny VT bez „stabilnych” wektorów QRS. Zwykle początek arytmii występuje podczas wysiłku przy progu tętna wynoszącym 100–120/min, arytmia nasila się w miarę narastania obciążenia.

OCENA CHORYCH Z WADAMI SERCA

Stenoza aortalna

Zaleca się wykonanie testu wysiłkowego u bezobjawowych pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej, którzy są aktywni fizycznie, w celu zdemaskowania objawów i stratyfikacji ryzyka.

Z kolei echokardiografia wysiłkowa może dostarczyć informacji prognostycznych w bezobjawowym ciężkim zwężeniu zastawki aortalnej (analizowane są m.in. wzrost średniego gradientu przez zastawkę i zmiana funkcji lewej komory podczas wysiłku). U pacjentów bezobjawowych, z uwagi na dużą zmienność tempa progresji zwężenia zastawki aortalnej, akcentuje się potrzebę starannej edukacji w zakresie samoobserwacji i odczuwanych objawów. Na podstawie wykonanego testu wysiłkowego określa się zalecany poziom aktywności fizycznej. Badania wykonywane w ramach długoterminowej obserwacji w tej grupie chorych powinny koncentrować się na ocenie progresji hemodynamicznej, funkcji lewej komory i jej przeroście oraz na zmianach tolerancji wysiłku – obiektywnie ocenianych w teście wysiłkowym. U chorych z bezobjawowym ciężkim zwężeniem zastawki aortalnej obowiązuje ocena co 6 miesięcy w celu wykrycia objawów (zmiana tolerancji wysiłku, najlepiej za pomocą testu wysiłkowego, jeśli objawy są wątpliwe) i zmiany parametrów echokardiograficznych.

Niedomykalność aortalna

Test wysiłkowy ma znaczenie w grupie chorych z objawami nieadekwatnymi do ciężkości wady w celu kwalifikacji do leczenia operacyjnego.

Stenoza mitralna

Test wysiłkowy rekomendowany jest dla chorych zakwalifikowanych do walwulotomii balonowej, którzy mają rozpoznaną umiarkowaną lub ciężką stenozę mitralną i pozostają bez objawów oraz dla pacjentów z umiarkowaną stenozą z towarzyszącymi objawami klinicznymi. Należy jednak podkreślić, że w ocenie chorych największą rolę odgrywają badania hemodynamiczne, natomiast test wysiłkowy ma mniejsze znaczenie.

Niedomykalność mitralna

Test wysiłkowy u chorych z niedomykalnością mitralną wykonuje się w celu określenia wydolności fizycznej i ma on jedynie wartość pomocniczą. Podstawowymi badaniami kwalifikującymi chorych do zabiegu operacyjnego są echokardiografia i badanie hemodynamiczne.

TEST WYSIŁKOWY W PREWENCJI CHORÓB SERCOWO-NACZYNIOWYCH

Według obowiązujących standardów wyko-nanie testu wysiłkowego połączonego z oceną kliniczną należy rozważyć u osób z czynnikami ryzyka chorób układu krążenia, które prowadziły siedzący tryb życia, a zamierzają włączyć aktywność ruchową do swojego stylu życia lub zacząć uprawiać sport (klasa IIa, poziom dowodów C). Jednym z czynników prognostycznych jest tolerancja wysiłku. Adekwatną do płci i wieku tolerancję wysiłku można skalkulować na podstawie następujących równań:

» dla kobiet – oczekiwane obciążenie w MET = 14,7 – (0,13 × wiek);

» dla mężczyzn – oczekiwane obciążenie w MET = 14,7 – (0,11 × wiek).