Читать книгу Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - Группа авторов - Страница 49

Zasady psychopatologii rozwojowej oparte na analizach teoretycznych i danych empirycznych składają się na sposób myślenia o przyczynach, mechanizmach i skutkach problemów oraz zaburzeń psychicznych u dzieci i młodzieży. Zasady te w swojej istocie wykorzystują prawidłowości normatywnego rozwoju do zrozumienia genezy i patomechanizmów psychopatologii (Hinshaw, 2017). Co zatem wyróżnia psychopatologię rozwojową od innych perspektyw zajmujących się problemami i zaburzeniami psychicznymi okresu dzieciństwa i adolescencji? Przede wszystkim są to multidyscyplinarność podejścia oraz uznanie wielopoziomowych, dynamicznych związków między biologicznymi, psychologicznymi i społecznymi czynnikami podatności i odporności budującymi procesy inicjujące i podtrzymujące proces adaptacji lub dezadaptacji. Kluczowe założenia psychopatologii rozwojowej odwołują się do kilku twierdzeń:

1) U podłoża prawidłowego i zaburzonego rozwoju leżą te same procesy podlegające takim samym zasadom i regułom. Jednakże dzieci różnią się między sobą potencjałem osobistym i środowiskowymi kontekstami rozwoju oraz doświadczają zróżnicowanych okoliczności życiowych, co decyduje o ostatecznych efektach adaptacyjnych.

2) W badaniach zdrowia i zaburzeń psychicznych należy uwzględnić ciągłość i zmianę w trajektoriach rozwojowych, wzorcach zachowania oraz emocjonalnej reakcji na zdarzenia.

3) O adaptacji lub nieprzystosowaniu decydują wzajemne dynamiczne interakcje między czynnikami ryzyka oraz potencjałem osobistym i środowiskowym jednostki.

4) W kształtowaniu się ostatecznych ścieżek rozwojowych istotną rolę odgrywają też czynniki mediujące i moderujące. Mediatory przynajmniej częściowo odpowiadają na pytanie, w jaki sposób zmienna niezależna (np. alkoholizm rodzica) wpływa na rozwój dziecka, czyli jak i dlaczego dochodzi do wystąpienia objawów psychopatologicznych. Moderatory natomiast wyjaśniają, jakie są siła i kierunek interakcji między ryzykiem a przystosowaniem, czyli odpowiadają na pytanie, kto jest narażony i kiedy pojawia się ryzyko.

5) W tworzonych modelach zdrowia i zaburzeń zastępuje się proste, linearne modele przyczynowo-skutkowe złożonymi modelami o charakterze nieliniowym, probabilistycznym i dynamicznym.

6) W analizie kształtowania psychopatologii ważne jest uchwycenie zarówno indywidualnej podatności jednostki na zaburzenia, jak i społeczno-kulturowych kontekstów jej rozwoju, co pozwala zrozumieć reakcje behawioralne i emocjonalne danej osoby w różnych okolicznościach życiowych.

Podstawowe założenia psychopatologii rozwojowej skupiają się wokół czterech następujących zagadnień: 1) przenikanie się normalnego i zaburzonego rozwoju; 2) wzajemność i transakcyjność procesów rozwojowych; 3) zróżnicowanie ścieżek adaptacyjnych; 4) wielopoziomowość i złożoność analiz dotyczących procesów psychopatologicznych.

5.1.1.1. Wykorzystanie zasad prawidłowego rozwoju do zrozumienia zaburzeń

Prawidłowy przebieg rozwoju wymaga systematycznych, zakończonych sukcesem w postaci pozytywnej adaptacji, zmian. Procesy pozytywnej i negatywnej adaptacji wzajemnie się przenikają i wymagają wspólnych analiz. Oznacza to, że zaburzenia i psychopatologia nie są jakimś szczególnym wypadkiem, lecz wynikiem złożonego procesu przystosowywania się jednostki do przyszłych i aktualnych warunków życiowych, w kontekście określonych jej kompetencji osobistych i zasobów środowiskowych. Zarówno zdrowie, jak i zaburzenia są następstwem tych samych reguł rozwojowych zarządzających wzajemną dynamiczną interakcją między czynnikami konstytuującymi podatność i budującymi odporność jednostki. Istotnym predyktorem zdrowia lub zaburzeń jest poziom realizacji przez dziecko zadań rozwojowych na poszczególnych etapach rozwoju. Włączenie perspektywy rozwojowej w rozumienie procesów psychopatologicznych oznacza, że problemowe zachowania i trudności przystosowawcze należy rozpatrywać nie tylko w kategoriach klinicznych, lecz także jako trudności rozwojowe. Kluczowa różnica między dziećmi radzącymi sobie a dziećmi przeżywającymi trudności dotyczy zdolności do efektywnego przechodzenia między kolejnymi stadiami rozwoju psychicznego w okresie dzieciństwa i adolescencji. Dziecko radzące sobie potrafi sprostać wyzwaniom pojawiającym się w toku rozwoju, realizując w miarę punktualnie kolejne zadania rozwojowe. Ich sprawne opanowanie jest warunkiem przejścia do następnego etapu. Dziecko przeżywające trudności ma problemy ze spełnianiem normatywnych oczekiwań społecznych i nie potrafi poradzić sobie z wyzwaniami, które pojawiają się w toku rozwoju (szerzej zob. Grzegorzewska, Pisula i Borkowska, 2016).

Uwzględnienie aspektów rozwojowych w rozumieniu psychopatologii dzieci i młodzieży to również podkreślenie, że problemowe wzorce zachowań ujawniane przez dziecko mogą mieć różne nasilenie w różnym czasie. Wiele dzieci w pewnych okresach (np. nasilenia buntu u trzylatka) lub w określonych sytuacjach życiowych, normatywnych (np. ekscytacja i lęk w pierwszych dniach przedszkola) i nienormatywnych (np. zaniepokojenie, złość i rozdrażnienie w sytuacji przedrozwodowej), może ujawniać symptomy niepokojące ich rodziców, jednak z punktu widzenia rozwoju są to zachowania typowe, niewymagające interwencji. Znajomość norm rozwojowych służy jako podstawa do formułowania adekwatnych ocen diagnostycznych (ani zbyt wąskich, ani zbyt szerokich), podjęcia decyzji o konieczności terapii i wyborze właściwej metody.

Kluczową konsekwencją takiego sposobu myślenia jest idea, że prawie wszystkie formy psychopatologii obserwowane u dzieci i młodzieży trafniej jest rozpatrywać z punktu widzenia dymensjonalnego niż kategorialnego (zob. APA, 2013). Warto zauważyć, że wiele trudności obserwowanych i doświadczanych przez młodych ludzi nie jest wyraźnie wyodrębnionych i nie daje się bezwzględnie zakwalifikować jako obecność jakościowo odmiennej jednostki psychopatologicznej (istnienie zaburzenia lub jego brak). Częściej stanowią one skrajne nasilenie pewnego kontinuum, a procesy wyjaśniające funkcjonowanie osób, które znajdują się na nim pośrodku, mają prawdopodobnie zastosowanie dla wyjaśnienia funkcjonowania tych, którzy znajdują się na krańcach. Oczywiście w wielu wypadkach diagnoza kategorialna/nozologiczna jest niezwykle ważna, jednak z punktu widzenia analiz tłumaczących patomechanizm zaburzeń i planowania terapii ten sposób myślenia przynosi więcej istotnych informacji. Z perspektywy psychopatologii rozwojowej problemy psychiczne są „diagnozowane”, kiedy obserwuje się odchylenia od zdrowego przebiegu rozwoju dzieci i młodzieży, a nie wtedy, kiedy dziecko spełnia kryteria konkretnego zaburzenia. Kluczowa jest informacja na temat tego, kiedy i jak prawidłowa ścieżka rozwoju zmieniła swoją trajektorię w kierunku nieprzystosowania. Przykładem czerpania wiedzy z prawidłowego rozwoju do zrozumienia psychopatologii są dane na temat rozwoju chronicznej agresji u dzieci (Tremblay, 2014). Badania wykazały, że agresja pojawia się jako normatywne zachowanie u dzieci w wieku 2–4 lat (wraz ze wzrostem koordynacji ruchowej umożliwiającej kopanie, ciągnięcie, popychanie itp.), po czym stopniowo się zmniejsza. Uwzględniając zatem wiedzę z psychologii rozwojowej przy wyjaśnianiu zachowań agresywnych dzieci w wieku szkolnym i w okresie adolescencji, należy się skupić raczej na przyczynach niewykształcenia się wraz z wiekiem alternatywnych sposobów radzenia sobie ze złością, niż szukać odpowiedzi na pytanie, dlaczego agresja stała się częścią wzorca zachowań w wieku późniejszym. Współcześnie podobne działania diagnostyczne podejmuje się względem innych zaburzeń, takich jak ADHD, depresja czy autyzm. Bez zrozumienia zasad prawidłowego rozwoju wiedza o tych problemach jest niekompletna. Trudno np. zrozumieć naturę nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi bez rozwojowej wiedzy na temat kształtowania się uwagi, kontroli impulsów i samoregulacji emocjonalnej (Hinshaw, 2017). Podobnie rzecz się ma w przypadku autyzmu, którego patomechanizm powstawania nie jest w pełni możliwy do wyjaśnienia bez informacji dotyczących kształtowania się w pierwszych latach życia umiejętności odczytywania wyrazu twarzy i interpretowania języka ciała, empatii i motywacji do nawiązywania relacji (Faja i Dawson, 2017).

Intrygująca jest zależność odwrotna. Wiedza na temat patomechanizmów może być wykorzystywana do zrozumienia przebiegu prawidłowego rozwoju, a badanie tego, co zaburzone, może i powinno pozwolić lepiej zrozumieć to, co normatywne. Analizy funkcjonowania społecznego osób z autyzmem przyczyniły się do rozwoju teorii umysłu u zdrowych dzieci. Przykłady innych zależności pochodzą z badań neurobiologicznych (Gazzaniga, Ivry i Mangun, 2014) oraz z badań longitudinalnych nad dziećmi doświadczającymi wczesnej deprywacji emocjonalnej (Kreppner i in., 2007). Przerażający „eksperyment” naturalny prowadzony na niemowlętach i małych dzieciach rumuńskich objętych surową, bezduszną opieką instytucjonalną (niezapewniającą minimum kontaktu i opieki) we wczesnych miesiącach życia pokazał, że im dłużej dzieci były narażone na tak skrajny brak stymulacji, tym gorzej funkcjonowały emocjonalnie i społecznie. Czyli im dłużej były narażone na traumę, tym mniejszą miały szansę na powrót do równowagi. Co ważniejsze, wysoka jakość rodzicielstwa i opieki zastępczej okazała się dobrym czynnikiem ochronnym, zwłaszcza jeśli deprywacja trwała krócej niż 6 miesięcy (Nelson i in., 2007).