Читать книгу Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - Группа авторов - Страница 63

Postępowanie diagnostyczne psychologa klinicznego jest zapoczątkowywane w odpowiedzi na określone zapotrzebowanie społeczne (zgłoszenie, referral), które wyznacza jego cel ogólny oraz cel specyficzny. Cele ogólne dotyczą sposobu odpowiedzi na zgłaszane przez różne instytucje i grupy społeczne problemy, które wskazują na zakres diagnozy. Formułowane są głównie w formie poniższej listy, choć pozostają współzależne (Hunsley i Mash, 2008; Nezu, Nezu i Foster, 2002):

1) diagnoza – np. ustalanie natury i/lub przyczyn prezentowanych problemów, które mogą, uwzględniać diagnozę formalną i system kategoryzacji, ale nie muszą;

2) badania przesiewowe (screening) – np. identyfikowanie podmiotów, które są w grupie ryzyka dla poszczególnych problemów i którym można pomóc przez dalsze diagnozowanie i interwencję;

3) prognoza i inne predykcje – np. tworzenie przewidywań o przebiegu problemów, jeśli nie będzie się ich leczyć, rekomendacje możliwych oddziaływań i ich prawdopodobny wpływ na przebieg problemu;

4) konceptualizacja/formułowanie przypadku – np. rozwój całościowego i klinicznie znaczącego rozumienia pacjenta, tworzenie hipotez uwzględniających kluczowe aspekty jego funkcjonowania psychospołecznego oraz kontekst, który prawdopodobnie wpływa na przystosowanie tej osoby;

5) planowanie leczenia – np. wybór/rozwijanie i implementacja interwencji zaprojektowanych w celu zajęcia się problemami pacjenta przez skupianie się na elementach zidentyfikowanych w diagnozie i konceptualizacji przypadku;

6) monitorowanie leczenia – np. śledzenie zmian w symptomach, funkcjonowaniu, właściwościach psychologicznych, pośrednich celów leczenia i/lub zmiennych określonych jako podtrzymujące bądź osłabiające nasilenie problemów;

7) ewaluacja leczenia – np. określanie efektywności, trafności społecznej, satysfakcji konsumentów i/lub relacji kosztów do efektywności interwencji.

Cel specyficzny jest wypracowywany w kontakcie, wywodzi się z powstającego w umyśle klinicysty obrazu problemu diagnostycznego i negocjowany jest w toku interakcji ze stronami zaangażowanymi w diagnozowanie (np. dziecko, rodzice, lekarz).

Niezależnie od celów diagnozowania, w postępowaniu diagnostycznym wyróżnić można pewne ogólne etapy, mające charakter rekursywny, uporządkowane według trzech przenikających się aspektów: poznawczego, interpersonalnego i metapoznawczego (ryc. 6.3). Pierwszy z nich ujmuje postępowanie diagnostyczne jako zespół aktywności poznawczych psychologa klinicznego, którą opisać można jako ustrukturowany proces badawczy, rozpoczynający się od stawiania problemu diagnostycznego na podstawie wstępnych danych o dziecku i otoczeniu, obejmujący dalej stawianie i weryfikację hipotez diagnostycznych za pomocą metod i narzędzi psychologicznych, interpretację wyników, podejmowania decyzji oraz opracowanie wyników diagnozowania (Pasikowski i Sęk, 2005). Oddaje to oblicze postępowania diagnostycznego jako systematycznego, zdyscyplinowanego, podlegającego treningowi, a decyzji diagnostycznej jako ugruntowanej i usprawiedliwionej w świetle zebranych danych.

RYCINA 6.3. Etapy postępowania diagnostycznego

Źródło: opracowanie własne.

Jednocześnie ta aktywność poznawcza jest osadzona w relacji diagnostycznej (aspekt interpersonalny postępowania diagnostycznego), w której psycholog przyjmuje zgłoszenie, wysłuchuje skargi w kontekście protodiagnozy, nawiązuje kontakt, wzbudza zaufanie interpersonalne, a następnie ustala kontrakt i sojusz diagnostyczny. Klinicysta proponuje określony sposób uczestnictwa w tym procesie, obejmujący z jednej strony mówienie o znaczących doświadczeniach i zdarzeniach z życia, z drugiej zaś zaangażowanie w proces testowania, a potem komunikuje wyniki diagnozowania. Wszystko to robi, mając na uwadze ocenę poziomu gotowości pacjenta i jego otoczenia na podjęcie poszczególnych etapów postępowania oraz szacując zakres dobrowolności uczestnictwa w nich klienta. Interpersonalne oblicze postępowania diagnostycznego akcentuje relację diagnostyczną wraz z obecnym w niej napięciem między deklarowanymi i obronnymi sposobami funkcjonowania pacjenta (i psychologa) oraz konieczność realizacji celu diagnostycznego przy współudziale tych naturalnych, ale przeciwnych sobie procesów.

Zarówno w aspekcie poznawczym, jak i interpersonalnym postępowania diagnostycznego warto wyróżnić tzw. fazę prediagnostyczną, czyli to, co wyprzedza właściwe badanie, a jest wnoszone przez obie strony w interakcję (zob. Paluchowski, 2012). Są to m.in. oczekiwania klienta co do przebiegu kontaktu z psychologiem oraz wyobrażenia na temat tego, jak i co ten ostatni myśli i jaki ma wpływ na życie dziecka, które często wymagają klaryfikacji i metakomunikatów. Faza ta odnosi się również do przygotowania interpersonalnego, technicznego i teoretycznego psychologa oraz zakresu, w jakim może on korzystać z tych zasobów w danej relacji diagnostycznej.

Z uwagi na to, że aspekty poznawczy i interpersonalny postępowania diagnostycznego są od siebie wzajemnie zależne, a jednocześnie angażujące zasoby poznawcze oraz osobiste (szczególnie emocjonalne) klinicysty, na każdym z etapów postępowania ważne jest podejmowanie się monitorowania własnego zaangażowania w proces diagnostyczny po to, aby trafniej wnioskować o stanach intrapsychicznych klientów, jednocześnie utrzymując równowagę między elastycznością i sceptycyzmem wobec danych (Blais i Hopwood, 2016). Monitorowanie uznawane jest za ważną kompetencję diagnostyczną w psychologii klinicznej.

Choć dotyczy ono zarówno sfery metaemocjonalnej, jak i metapoznawczej, to tej drugiej poświęcane jest w literaturze znacznie więcej uwagi, szczególnie w obszarze diagnozowania opartego na dowodach empirycznych (evidence-based assessment, EBA – Hunsley i Lee, 2010; Hunsley i Mash, 2008). Nurt ten – będąc wyznacznikiem standardów diagnozy klinicznej – wskazuje na trzy główne obszary, w których wyniki badań naukowych pomagają rozwiązywać dylematy praktycznego postępowania diagnostycznego:

1. Jakie procedury (myślenia i działania) są sprawdzonymi sposobami postępowania, pozwalającymi uniknąć typowych błędów poznawczych? (zob. bloki rozszerzające 6.1 i 6.2)?

2. Jakie narzędzia są wystarczająco dobre do realizacji konkretnych celów diagnostycznych w diagnozie określonych zaburzeń (zob. też rozdz. 7)?

3. Jakie konstrukty psychologiczne (zmienne) warto brać pod uwagę przy próbie opisu i wyjaśnienia określonych problemów diagnostycznych, np. które konstrukty są kluczowe do objaśnienia poszczególnych zaburzeń, które dla pewnych grup zaburzeń, a które mają charakter transdiagnostyczny (występują w wielu zaburzeniach)?

Jak widać, diagnozowanie oparte na dowodach przyczynia się do uznania, że jakość narzędzi, użyteczność konstruktów czy procedur diagnostycznych ma charakter warunkowy i zależy od specyficznych i ogólnych celów diagnozowania oraz grup odniesienia. Inaczej mówiąc, klinicysta monitorujący postępowanie diagnostyczne stawia sobie pytania o to, jakie procedury diagnostyczne powinien zastosować dla realizacji określonego celu (np. planowania leczenia), aby zmaksymalizować szansę uzyskania rzetelnego, trafnego i całościowego zestawu informacji o danym kliencie (np. mało zmotywowanym, z grupy mniejszościowej, o symptomach nadpobudliwości ruchowej).

Uwzględniając specyfikę postępowania diagnostycznego z dziećmi i młodzieżą, wskazuje się na to, że odbywa się ono w perspektywie kontekstowej, angażując nie tylko dziecko, lecz także jego rodzinę i środowisko szkolne. Często nie jest to proste korzystanie z wielu informatorów, ale te środowiska również podlegają diagnozie (np. konflikt między rodzicami, stresory rodzinne, zaburzenia psychiczne rodziców czy patologiczne procesy grupowe w klasie szkolnej). Warto też zwrócić uwagę na specyficzne zjawiska związane z aspektem interpersonalnym w kontakcie z dzieckiem czy adolescentem, takie jak (zob. Morrison i Flegel, 2018; Smith i Handler, 2007): 1) brak umiejętności lub trudność z opisywaniem uczuć i doświadczeń, szczególnie w zakresie rozumienia kontekstu i nadawania znaczenia doświadczeniom; 2) trudność ze zrozumieniem, dlaczego diagnozowanie się odbywa, ale doświadczanie w zamian niejasnego poczucia, że inni są niezadowoleni, co wzbudza niepokój dziecka/adolescenta; 3) traktowanie sytuacji diagnozowania jako egzaminacyjnej z tzw. dobrymi i złymi odpowiedziami, co ma związek z treningiem szkolnym i rodzi lęk przed niepowodzeniem („ten test jest głupi”); 4) doświadczanie lęków separacyjnych, powodujące odmawianie udziału w diagnozowaniu bez rodzica, co wpływa zarówno na możliwości nawiązania relacji diagnostycznej, jak i poziom wykonania zadań, przy czym część dzieci będzie wprost odmawiać lub wyrażać lęk, ale część może robić to w formie mniej jawnej, wyrażając raczej opór.

Niepełne rozumienie oczekiwań dorosłych i obecność pochodzącego z różnych źródeł lęku wymagają po stronie diagnosty stworzenia bezpiecznego, podtrzymującego środowiska, w którym dziecko ma szansę zafunkcjonować w sposób dla siebie optymalny, zamiast realizować zadania diagnostyczne w sytuacji psychologicznej regresji. Z tego powodu, aby podtrzymać sojusz diagnostyczny, konieczne jest zwrócenie uwagi na wszystkie elementy testu czy procedury, których dziecko doświadczyło jako problematyczne lub lękotwórcze. Rozwiązaniem może to być niekiedy powrócenie do tych momentów w diagnozie (np. do konkretnych odpowiedzi lub ich braku) i porozmawianie o nich i/lub umożliwienie udzielenia ponownej odpowiedzi. Często dzieci uczestniczą w diagnozie właśnie dlatego, że doświadczają problemów emocjonalnych i społecznych, zatem oczywiste jest, że reagują w sposób nieadaptacyjny na realną i wyobrażoną presję dorosłych. Szczególnie u młodszych dzieci zmierza się do tego, aby diagnozowanie bardziej przypominało zabawę niż testowanie i egzaminowanie, choć warto mieć na uwadze granice wyznaczone standaryzacją stosowanych narzędzi. W każdej sytuacji przekroczenia standaryzacji konieczne jest sprawozdanie tego w raporcie diagnostycznym wraz z uzasadnieniem decyzji (Smith i Handler, 2007).

Z kolei specyfika postępowania diagnostycznego u dzieci i młodzieży związana z aspektem poznawczym i metapoznawczym obejmuje następujące kwestie (np. Phares i Curley, 2008; Yalof i Abraham, 2007):

1) konieczność wykraczania poza bezpośrednio wyrażone zgłoszenie – jest to związane z powszechnością współwystępowania zaburzeń, co wpływa na podwójną strategię diagnozowania, obejmującą ocenę zarówno w obszarze specyficznym (identyfikowanym początkowo jako cel, np. ocena poziomu depresyjności), jak i szerokim (funkcjonowanie w wielu innych obszarach za pomocą narzędzi wielowymiarowych, odnoszących się do różnych symptomów);

2) uzupełnianie diagnozy kategorialnej diagnozą dymensjonalną ze względu na dowody empiryczne z obszaru psychopatologii rozwojowej przemawiające za przewagą dymensjonalnego opisu w przypadku wielu problemów dzieci i młodzieży;

3) zbieranie informacji od wielu informatorów, mogących opisać funkcjonowanie dziecka w różnych kontekstach społecznych, co jest wyrazem rozumienia jego zależności od środowiska społecznego, w którym funkcjonuje, ale wprowadza również konieczność rozwiązywania naturalnie pojawiających się rozbieżności w opisie zachowań dziecka;

4) zbieranie informacji przy użyciu wielu metod i narzędzi diagnostycznych, ponieważ mają one swoje mocne i słabe strony (np. wywiad swobodny dla budowania przymierza diagnostycznego), a zastosowane łącznie pozwalają uwzględnić różne poziomy danych (np. samoopis, obserwacja zachowania);

5) uwzględnianie w postępowaniu diagnostycznym wiedzy o szybkich zmianach w funkcjonowaniu dzieci i młodzieży i wynikającej z tego gotowości do powtarzania oceny pewnych obszarów, a co za tym idzie – stosowanie narzędzi, które są odpowiednie do wielokrotnego stosowania;

6) przy opracowywaniu diagnozy jako wyniku konieczne dokonanie wyboru tych informacji, które są istotne w kontekście odpowiedzi na zgłoszenie, celu diagnozowania oraz osobistego zaangażowania dziecka, co jest jeszcze jedną okazją do ponownej samokontroli procesu wnioskowania diagnostycznego, jakiej dokonuje klinicysta.

Wymienione tu kwestie uzasadniają to, że postępowanie diagnostyczne w przypadku dzieci i młodzieży można opisać jako ostrożne, zarówno przy formułowaniu problemu diagnostycznego i hipotez, jak i przy podejmowaniu decyzji. Ostrożność ta uzasadniona jest odmiennością tempa i wzorów zmian rozwojowych oraz psychopatologii wieku rozwojowego.

Szczególną uwagę poświęca się problematyce komunikowania diagnozy rodzicom lub innym osobom dorosłym pełniącym funkcję opiekunów prawnych. Należy podkreślić, że treści komunikowane rodzicom oraz sposób ich przekazywania pozostają także w związku z tym, czy byli oni w stanie dostrzec swój udział i odpowiedzialność za pojawienie się problemów u dziecka. Jeśli rodzice wykazują gotowość do sformułowania własnych problemów w zakresie pełnienia roli rodzicielskiej lub innej związanej z wychowaniem dziecka, są też bardziej przygotowani do zrozumienia rodzinnego kontekstu problemów dziecka. Wykazują wówczas większą skłonność do współbrzmienia i rozumienia jego perspektywy niż krytykowania go i oskarżania. Zgoda rodziców na udział w terapii i próby sformułowania przez nich własnych jej celów stanowią gwarancję, że uzyskane od psychologa klinicznego informacje diagnostyczne będą adekwatnie wykorzystywane w procesie wspomagania dziecka w uzyskaniu zmiany.

BLOK ROZSZERZAJĄCY 6.2. Analiza zysków i strat w kontekście doboru narzędzi diagnostycznych

Analiza zysków i strat związanych z problematyką testowania (stosowania narzędzi diagnostycznych) przyczynia się do wyboru najlepszego sposobu postępowania diagnostycznego (tzw. użyteczność funkcjonalna) w kontekście określonej sytuacji wyznaczonej właściwościami klienta, klinicysty i narzędzi (zob. Nezu i in., 2002).

1. Prawdopodobieństwo skuteczności

Jakie jest prawdopodobieństwo, że dane narzędzie dostarczy potrzebnych informacji, które będą rzetelne, trafne i wystarczająco rozległe w obszarze, który był celem badania? Odpowiedź na to pytanie uzyskuje się z literatury empirycznej (głównie na temat narzędzi pomiarowych).

Jakie jest prawdopodobieństwo, że klinicysta i pacjent będą w stanie przeprowadzić daną procedurę w sposób optymalny, przynoszący wymagane informacje? Jeśli optymalne przeprowadzenie procedury nie jest możliwe, to jakie jej modyfikacje czy adaptacja będą potrzebne, aby zwiększyć szansę na przeprowadzenie badania?

2. Wartość wyniku

Jaki jest zakres czasu i wysiłku angażującego pacjenta? Czy zyski ze spodziewanych informacji przekraczają czas i wysiłki, wkładane przez pacjenta?

Jaki jest zakres czasu i wysiłku, który musi być podjęty przez klinicystę? Czy klinicyście potrzebne jest dodatkowe szkolenie, aby zastosować dane narzędzie kompetentnie i etycznie? Jeśli np. konieczny jest pomiar psychofizjologiczny, to czy podjęcie się go przyniesie na tyle ważne informacje, że usprawiedliwia to inwestowany wysiłek i czas?

Czy procedura diagnostyczna jest spójna z wartościami, przekonaniami moralnymi oraz etyką zarówno pacjenta, jak i klinicysty?

Jakie jest oddziaływanie zastosowanej procedury na emocje klienta oraz klinicysty?

Czy wynik diagnozowania może skutkować jakimkolwiek fizycznym niebezpieczeństwem lub mieć przewidywany skutek uboczny?

Jakie jest oddziaływanie diagnozowania na zaangażowane w nie osoby (np. członków rodziny, przyjaciół)?

Jakie są krótkoterminowe, a jakie długoterminowe efekty wybranej strategii diagnostycznej? Na przykład czy uczestniczenie w diagnozie ma również wartość terapeutyczną, zwiększając świadomość powiązań między symptomami a okolicznościami lub pokazując postępy pacjenta?

Jak bardzo unikatowe informacje przynosi dane narzędzie diagnostyczne? Jeśli daje informacje redundantne, to czy można z niego skorzystać w ramach strategii triangulacji (budowania trafności przez stosowanie wielu metod badających podobne zjawisko)?

Wskazówki dotyczące komunikowania diagnozy rodzicom są następujące (opracowano na podstawie Braaten, 2007):

1. Rodzice powinni być informowani o wynikach w ramach relacji klinicysta–pacjent, co buduje poczucie zaufania, wsparcia oraz doświadczenie autentycznej troski.

2. Klinicyści powinni rozpoznać, co jest bardziej pomocne dla rodziców – czy pisemny raport powinni zobaczyć przed rozmową czy dopiero po niej.

3. Jeśli to możliwe, na sesji takiej powinni być obecni oboje rodzice. Gdy dziecko ma jednego rodzica opiekuna, to można zaprosić drugą wspierającą osobę na to spotkanie.

4. Wyniki powinny być przedstawione rodzicom najszybciej, jak to możliwe, po ich uzyskaniu.

5. Przed sesją klinicysta powinien określić, co najważniejszego chce przekazać podczas sesji rodzicom. Ta treść powinna być przekazana bliżej początku spotkania, krótko, bezpośrednio i w sposób taktowny. Bardzo ważne jest sprawdzenie, jak rodzice rozumieją tę informację, jak ją włączają w doświadczenie dziecka, a także czy mają jakieś pytania lub wątpliwości. Uważność na poznawczą i emocjonalną reakcję rodziców determinuje następne etapy spotkania.

6. Wyniki powinny obejmować zarówno pozytywne właściwości dziecka i zasoby, jak i negatywne, w rodzaju ograniczeń czy deficytów, przekazane bez użycia psychologicznego żargonu.

7. Profesjonalista powinien być empatyczny i wspierający w obliczu reakcji rodziców, która może mieć różną postać – złości, postawy obronnej, smutku lub nieokazywania jakichkolwiek uczuć. Wszystko to można rozumieć jako naturalną część procesu. Czasem trzeba zachęcić rodziców do reakcji, np. zadając pytanie: „Jak czujecie się z tą informacją?”, co pokazuje, że rozmawianie o uczuciach może być częścią tego procesu. Jednocześnie ważne jest, aby utrzymywać koncentrację na dziecku.

8. Odpowiedzi na pytania warto udzielać wprost, nie unikając w zasadnych przypadkach sformułowania „nie wiem” (np. na pytanie „Czy moje dziecko zawsze takie będzie?”).

9. Rodzice powinni być informowani o wynikach w swoim języku i w nim również zadawać pytania. Klinicysta powinien próbować rozumieć podejście rodziny do diagnozy uwarunkowane kulturowo.

10. Na końcu sesji warto podjąć wątek przyszłości i zaleceń, a także umówić się na dalsze terapeutyczne i edukacyjne oddziaływania.

Większość opisanych tu zasad komunikowania diagnozy rodzicom powinna być także respektowana podczas przekazywania informacji w związku z wydaną opinią o dziecku, np. na rzecz szkoły czy innej instytucji opiekuńczej.