Читать книгу Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - Группа авторов - Страница 60

Diagnozowanie jest czynnością, która polega na pozyskiwaniu, zestawianiu i integrowaniu danych o tym, jaka jest rzeczywistość (stan psychicznych i behawioralny) oraz jak ją można sklasyfikować (zob. Cierpiałkowska, Soroko i Sęk, 2016). Jest jedyną w swoim rodzaju aktywnością mentalną psychologa, która polega na integrowaniu wiedzy psychologicznej z fenomenami intra- i ekstrapsychicznymi obserwowanymi u jednostki. W zależności od celu diagnozowanie może spełniać jedną bądź kilka funkcji:

• funkcję opisującą (deskryptywną) i oceniającą (ewaluatywną), dzięki opisaniu, jaka jest rzeczywistość psychospołeczna osoby, oraz wyjaśnieniu i interpretowaniu na podstawie koncepcji psychologicznych, jaki mechanizm leży u jej podłoża oraz jakie są przyczyny takiej rzeczywistości;

• funkcję eksplanacyjną, kiedy dokonuje się wnioskowania i przewidywania, jaka rzeczywistość będzie w przyszłości, gdy osoba pozostanie pod wpływem tych samych czynników intrapsychicznych i środowiskowych;

• funkcję predykcyjną, kiedy wskazuje się, co należy zrobić, żeby osoba uzyskała pożądany stan w zakresie zdrowia psychicznego;

• funkcję predykcyjną w terapii i pomocy psychologicznej, kiedy szacuje się efekty działania w konkretnym przypadku zastosowanych strategii oraz procedur pomocy psychologicznej i terapeutycznej (Brzeziński i Kowalik, 2000; Cierpiałkowska, 2007; Paluchowski, 2012).

W wyniku zebrania odpowiednich danych, ich uporządkowania oraz interpretacji według specyficznych reguł integracji wywiedzionych z konkretnej koncepcji psychologicznej (paradygmatu) powstaje diagnoza, która powinna odznaczać się wysoką trafnością i rzetelnością. Diagnozowanie, w odróżnieniu od testowania (testing), jest bardziej złożoną aktywnością, polegającą na rozwiązywaniu konkretnych problemów stawianych przez konkretne osoby bądź instytucje, i jego właściwością wyróżniającą jest złożone wielopoziomowe integrowanie danych. Testowanie polega na wyborze i administrowaniu narzędzia, dostarczającego specyficznego wyniku, który jest możliwy do opisania w zakresie badanej właściwości, na podstawie wiedzy o normalizacji (Meyer i in., 2001; Paluchowski, 2012; Soroko, 2016). Diagnozowanie wymaga w pierwszym rzędzie integracji danych uzyskanych różnymi metodami oraz określenia zależności lub związków między wynikami (np. rozstrzygając, na podstawie jakich procesów psychicznych można wyjaśnić sprzeczności między wynikami metody samoopisowej i obserwacyjnej). Wymagane jest zatem powiązanie podstaw teoretycznych narzędzi z wybranym modelem ich integracji w celu udzielenia odpowiedzi na pytanie o bardziej całościowy obraz funkcjonowania pacjenta. Diagnozowanie w tym aspekcie nazywa się procesem rozwiązywania problemów, w którym nie tylko wyjaśnia się rozbieżności czy wyprowadza rozwiązania, lecz także walczy się z błędami wnioskowania, takimi jak heurystyki dostępności, reprezentatywności, zakotwiczenia czy przeszukiwanie informacji potwierdzających hipotezę (Garb, 2010; Nezu i Nezu, 1993). Odporność na te błędy jest związana z monitorowaniem przebiegu własnych procesów wnioskowania, głównie koncentracji na teoretycznej konceptualizacji problemu pacjenta jako uwarunkowanego interakcyjnie i wieloczynnikowo (biologiczne, psychologiczne, społeczne czynniki wchodzą ze sobą w interakcje), które w efekcie wyznaczają zawartość i dobór metod. Diagnozowanie w drugim rzędzie, dla realizacji celów klinicznych, głównie planowania interwencji w procesie psychoterapii, wymaga zbudowania całościowego patomechanizmu i patogenezy (oraz salutomechanizmu i salutognezy) na podstawie uzyskanej i uporządkowanej na poprzednich etapach wiedzy o pacjencie połączonej z teoretycznie osadzonymi modelami psychologicznymi oraz z dowodami empirycznymi i wskazówkami pochodzącymi z praktyki opartej na dowodach (evidence-based practice, EBP). W tym przypadku tworzy się pewien dynamiczny model pacjenta (interakcji różnych sfer jego funkcjonowania ujętych w hipotetyczny mechanizm psychologiczny), który z jednej strony jest odpowiedzią na zgłoszony przez niego problem, a z drugiej pozwala formułować interwencje oraz kryteria ewaluacji ich krótko- i długoterminowej skuteczności (zob. blok rozszerzający 6.1).

BLOK ROZSZERZAJĄCY 6.1. Jak integrować dane diagnostyczne?

Wieloetapowa procedura interpretacyjna

1. Dokumentuj wszystkie znaczące klinicznie wnioski, które dotyczą przystosowania się dziecka.

Zwracanie uwagi na odchylenia od norm odpowiedniej populacji w zastosowanych skalach oraz na znaczące problemy kliniczne wynikające z wywiadu czy metod projekcyjnych. Etap ten nie powinien wydawać się końcem interpretacji, istnieje bowiem ryzyko fałszywego uznania wyników za prawdziwe, dlatego równie ważne są następne kroki, które polegają na zestawianiu wyników ze sobą i interpretowaniu ich łącznie.

2. Poszukuj zbieżnych wniosków w ramach różnych źródeł danych oraz w ramach różnych zastosowanych metod.

Wyróżnienie obszarów zbieżności w zakresie ocen wykonanych przez różnych informatorów oraz w ramach metod, biorąc pod uwagę pewną arbitralność progów odcięcia w wielu testach czy skalach (np. jak jakościowo różni się dziecko z ADHD, które ma siedem symptomów z listy, od tego, które ma ich osiem?) oraz to, że niekiedy równie ważne są stany subkliniczne. Dziecko może wskazywać jako dotkliwe własne symptomy lękowe, podczas gdy oceny nauczyciela nie przekraczają diagnostycznego progu, ale jakościowa analiza wykazuje np., że zauważa on problemy lękowe dziecka, tylko nie odbiera ich jako równie dotkliwych.

3. Staraj się wyjaśnić rozbieżności.

Rozbieżności wywodzą się z różnych źródeł, głównie takich jak: 1) rzeczywiste różnice w funkcjonowaniu dziecka w różnych kontekstach; 2) poziom analizy oraz dostępność informacji – pewne trudności, np. internalizacyjne, łatwiej wychwycić w samoopisie, inne zaś w drodze obserwacji; 3) artefakt wynikający ze stosowania danego narzędzia; 4) znane lub nieznane właściwości źródeł informacji (np. motywacje rodziców czy nauczycieli, ich zdolności lub możliwości w zakresie obserwacji określonych zjawisk; wiek dziecka przy narzędziu samoopisowym); 5) warunki testowania. Warto zadać takie pytania jak: Czy można wyjaśnić rozbieżności poprzez odmienne wymagania kierowane wobec dziecka w różnym otoczeniu? Czy może przez różnice w technikach pomiarowych, powiązane z różnymi motywacjami osób oceniających dziecko? Czy może różne źródła (osoby) mają odmienną wiedzę o dziecku? Rekomendowany jest sposób wychwytywania rozbieżności według reguły „albo–albo”, co oznacza, że ważna jest każda informacja dostarczona przez dowolne źródło. Zakłada się bowiem, że rzadsze i mniej szkodliwe jest potraktowanie problemu jako obecnego, gdy go de facto nie ma, niż fałszywe uznanie braku problemu, gdy w rzeczywistości istnieje. Ponadto źródła informacji nie są doskonałe i dostarczać mogą tylko takich danych, które są w stanie uzyskać.

4. Wypracuj profil i hierarchię mocnych stron oraz słabości.

Ponieważ prawie niespotykaną sytuacją u dzieci jest taka, w której pojawia się tylko jeden obszar dysfunkcji czy mocnych stron (najczęściej występuje kilka takich obszarów wzajemnie powiązanych), ważnym zadaniem jest określenie profilu trudności, ale uzupełnione uszeregowaniem ich pod względem ważności (priorytetyzacja). Ustalenie hierarchii powinno odzwierciedlać zarówno aspekt koncepcyjny (układ czynników uwzględniający obszar pierwotny i wtórny, np. gdy adolescent ma depresję, ponieważ trafia na policję z powodu antyspołecznych zachowań i jest zawieszony w prawach ucznia, to stan ten można rozumieć jako wtórny wobec zachowań antyspołecznych), jak i praktyczny (pierwszorzędowy obszar interwencji – często jest spójny z konceptualnym, ale może się zdarzyć inaczej, co ilustruje następująca sytuacja: u dziecka z diagnozą ADHD rozwinęły się zaburzenia wtórne w relacji z rodzicami, np. nierozmawianie o problemach, wybuchy złości; ale to od nich można zacząć interwencję, ustabilizować relację, a potem zająć się pracą z ADHD). Ustalanie priorytetów, aby nie było jedynie intuicyjne, powinno uwzględniać trzy kryteria: 1) poziom zaburzenia w danym obszarze, rozumiany jako zakres problemów z funkcjonowaniem w środowisku szkolnym, domowym, rówieśniczym; 2) czasową sekwencję rozwijania się problemu; 3) historię i dynamikę relacji rodzinnych oraz zakres zdolności rodziców do sprawowania opieki nad dzieckiem.

5. Określ, jakie informacje są na tyle kluczowe, że powinny się znaleźć w raporcie.

Ten proces filtrowania ma doprowadzić do tego, że informacje użyte na dalszych etapach konceptualizacji przypadku będą się przyczyniały do lepszego opisania i wyjaśnienia trudności dziecka, nie będąc dystraktorami czy ciekawostkami, odciągającymi od wyważonej oceny trudności.

Źródło: opracowano na podstawie Frick, Barry i Kamphaus, 2010.

Postępowanie diagnostyczne oraz diagnoza jako efekt tego działania mogą się koncentrować na trzech głównych poziomach wnioskowania o zdrowiu psychicznym dzieci i młodzieży. Te trzy główne poziomy czy typy diagnozy to diagnoza różnicowa (nozologiczna), strukturalno-funkcjonalno-kontekstowa i genetyczna. Diagnoza różnicowa ma charakter opisowy, natomiast strukturalno-funkcjonalno-kontekstowa i genetyczna – wyjaśniający. W przypadku dzieci i młodzieży, podobnie jak dorosłych, najwięcej opracowań i badań naukowych prowadzi się na temat wiarygodności diagnozy opisowej, która w klasycznej postaci jest podejmowana głównie w praktyce klinicznej, natomiast stosunkowo niewiele uwagi poświęca się trafności konceptualizowania diagnozy wyjaśniającej, zwłaszcza strukturalno-funkcjonalno-kontekstowej, która zawsze odwołuje się do założeń psychologicznych koncepcji integracyjnych, eklektycznych oraz konkretnej koncepcji psychologicznej (np. psychodynamicznej, poznawczej) rozwoju i istoty formowania się struktury psychicznej jednostki (Dudley, Kuyken i Padesky, 2011; Persons, 2008). Diagnozy wyjaśniające odwołują się nie tylko do koncepcji psychologicznych, lecz także do wyników badań pochodzących z innych dyscyplin naukowych, prowadzonych w ramach podejścia integracyjnego podatność–stres, takich jak nauki społeczne czy biologiczne traktujące o naturze człowieka i jego funkcjonowaniu.

Każdy z typów diagnozy (ryc. 6.1) może mieć charakter bardziej całościowy lub wybiórczy oraz bardziej rozwojowy lub dotyczący aktualnego stanu. Diagnoza całościowa obejmuje testowanie i opisanie funkcjonowania jednostki na wszystkich płaszczyznach życia oraz, co ważniejsze, uwzględnia w wyjaśnieniu zjawisk, procesów psychicznych i mechanizmów intrapsychicznych wyniki badań i wiedzę pochodzące zarówno z modeli patogenetycznych, jak i salutogenetycznych (Cierpiałkowska, Soroka i Sęk, 2016). Wybiórczy charakter diagnozy psychologicznej wynika m.in. z tego, że psychologiczne koncepcje zdrowia i zaburzeń psychicznych w różnym stopniu obejmują zagadnienia konieczne dla całościowej diagnozy. Na przykład psychologia humanistyczna i egzystencjalna skupia uwagę na opisaniu przejawów zdrowia psychicznego i wyjaśnieniu jego uwarunkowań, natomiast podejścia poznawczo-behawioralne i psychodynamiczne – odwrotnie, znacznie więcej miejsca poświęcają zaburzeniom psychicznym niż zdrowiu. Diagnoza aktualnego stanu obejmuje opis i wyjaśnienie funkcjonowania psychospołecznego osoby/dziecka w danym czasie, natomiast diagnoza rozwojowa przedstawia i wyjaśnia przebieg ścieżek rozwoju funkcji i mechanizmów intrapsychicznych i ich przejawów zewnętrznych na różnych etapach życia jednostki, często w kontekście jej indywidualnych oraz środowiskowych czynników ryzyka i zasobów. Diagnoza rozwojowa odwołuje się na ogół do modeli i koncepcji pochodzących z psychopatologii i psychologii rozwojowej (zob. rozdz. 2 i 3).

RYCINA 6.1. Typy diagnozy klinicznej w świetle założeń modeli zdrowia i zaburzeń psychicznych

Źródło: opracowano na podstawie Cierpiałkowska, Soroko i Sęk, 2016.