Читать книгу Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - Группа авторов - Страница 50

Psychopatologia rozwojowa, w odróżnieniu od podejścia linearnego (podkreślającego względną niezależność dziecka i jego środowiska), zakłada, że procesy rozwojowe mają charakter interakcyjny i transakcyjny, a przebieg rozwoju młodego człowieka jest determinowany zarówno przez jego cechy indywidualne, jak i cechy środowiska (Sameroff, 2014). Oznacza to, że jednostka sama w sobie jest systemem, jednocześnie stanowiąc element szerszego systemu społecznego i ekosystemu. Wzajemne interakcje między nimi dokonują się na wielu poziomach („od neuronów do sąsiedztwa”; Shonkoff i Phillips, 2000), mają charakter dwukierunkowy i stanowią dynamiczne procesy ludzkiego rozwoju. Rozwój ten dokonuje się poprzez kumulację konsekwencji tych transakcji w obrębie i w poprzek systemów, a rozprzestrzenienie się ich jest określane mianem kaskad rozwojowych (developmental cascades; Dodge i in., 2009; Masten i in., 2005) lub łańcuchów reakcji (chain reactions; Rutter, 1999). Zależności te zachodzą w każdym punkcie rozwoju w cyklu życia i wymagają zazwyczaj aktywnego udziału dziecka i środowiska, aczkolwiek nie jest to warunek konieczny. Zachowanie jednostki jest bowiem kształtowane przez jej zdolności adaptacyjne, które z kolei zależą od środowiska, w którym się rozwija. Tym samym trudne zachowania dziecka mogą być błędnie interpretowane jako nieadaptacyjne, choć w rzeczywistości są to zachowania dostosowane do nieprawidłowego środowiska (np. procesy dysocjacyjne u maltretowanych dzieci). Stabilność i zmianę w zachowaniach dziecka należy rozpatrywać jako funkcję wzajemnej dynamicznej zależności między jego osobistym potencjałem a cechami środowiska, w którym się wychowuje. Egzemplifikacją tego procesu są wyniki badań nad relacjami niemowląt i ich matek. Zaobserwowano, że trzymiesięczne dzieci nadopiekuńczych (intruzywnych) matek prawdopodobnie będą miały zaburzenia przywiązania około 1. roku życia. Okazało się jednak, że nadmiernie stymulujące zachowanie matek ma związek z wcześniejszymi zachowaniami ich dzieci. Pozabezpieczne przywiązanie w 1. roku życia dotyczy tylko tych niemowląt, które w wieku 3 miesięcy nie były zorientowane na kontakt społeczny i preferowały raczej zabawki niż ludzi. Tylko te dzieci miały matki nadmiernie się angażujące. Wczesne właściwości dziecka zatem, w tym przypadku tzw. niespołeczność, wpływały na nadmierne zaangażowanie się matek, co w konsekwencji prowadziło do wykształcenia się u dzieci pozabezpiecznych wzorców przywiązania w ciągu 1. roku życia (Lewis i Feiring, 1981). Zarazem jednak pozabezpieczne wzorce przywiązania w 1. roku życia mogą dzięki responsywnemu, odpowiadającemu na potrzeby dziecka środowisku rodzinnemu ulec zmianie na przywiązanie bezpieczne, ono zaś może się zmienić na skutek zdarzeń negatywnych w relacji na przywiązanie pozabezpieczne. Na przykład drażliwe, niespokojne, ciągle domagające się uwagi dziecko nasila negatywne emocje u dorosłych, czyniąc ich reakcje coraz mniej spokojnymi i troskliwymi, co zwrotnie nasila i podtrzymuje rozdrażnienie i złość u dziecka (Lewis, 2015).

5.1.2.1. Zróżnicowanie ścieżek rozwojowych

Od kiedy psychopatologia jest konceptualizowana jako rezultat wzajemnych i transakcyjnych interakcji między jednostką i jej środowiskiem skutkujących nieadaptacyjnymi wzorcami przystosowania, trajektorie (ścieżki) rozwojowe stanowią „rdzeń” psychopatologii rozwojowej (Cummings i Valentino, 2016). Ścieżki rozwojowe definiowane są jako sekwencyjne i trwające w czasie wzorce zachowania charakteryzujące się ciągłością i zmiennością w trakcie rozwoju jednostki z uwzględnieniem inter- i intraindywidualnego zróżnicowania. Przebieg ścieżek rozwojowych ma charakter probabilistyczny, a nie deterministyczny (Cicchetti, 2016). Ze względu na dynamiczną naturę procesów rozwojowych jego zmiana jest zawsze możliwa, niemniej im wcześniej dziecko kroczy po patologicznej ścieżce, tym większe staje się prawdopodobieństwo nieprzystosowania w przyszłości. Na przykład u dzieci maltretowanych fizycznie w okresie przedszkolnym i wczesnoszkolnym występują zaburzenia lękowe, zaś w adolescencji – zaburzenia zachowania. Brak stabilności nieadaptacyjnych wzorców zachowania w czasie nazywany jest ciągłością heterotypową (zob. Cierpiałkowska i Grzegorzewska, 2016). Przykładami takiej ciągłości są depresyjność, wycofanie i lękliwość u dzieci maltretowanych – cechy utrzymujące się nadal w przemocowym środowisku (Eme, 2017). W wielu przypadkach jednak behawioralny obraz trudności może się zmieniać w czasie, ale cechy bazowe leżące u ich podłoża pozostają te same. Ten proces nazywany jest ciągłością homotypową. Dla przykładu dzieci kroczące od wczesnego dzieciństwa po antyspołecznej ścieżce niedostosowania, we wczesnych okresach życia ujawniają drażliwość i niepokój, coraz częstsze wybuchy złości i nieprzestrzeganie zasad w przedszkolu; w okresie szkolnym na plan pierwszy wysuwają się impulsywność i zachowania agresywne, które w adolescencji przekształcają się w ukryte (np. kradzieże) lub jawne (np. bójki) zachowania antyspołeczne i/lub ryzykowne (np. nadużywanie środków psychoaktywnych czy przypadkowy seks), w dorosłości utrwalając się w przestępczy styl życia. Pozornie różne zachowania są więc wyrazem tego samego psychopatologicznego wzorca zachowania.

RYCINA 5.2. Zasada ekwipotencjalności

Źródło: opracowanie własne.

Analizując trajektorie rozwojowe, nie można zapomnieć o progresji i zmianach, charakterystycznych dla typowego przebiegu rozwoju. Oznacza to, że ciągłość nie musi być linearna i statyczna: podczas rozwoju dojrzewa mózg i często zmieniają się okoliczności życiowe. Można zatem w pewnym stopniu prognozować spodziewane efekty rozwojowe, ale z uwzględnieniem złożonych i nielinearnych wzorców funkcjonowania. Tak się dzieje np. u dziewcząt z ADHD, u których w okresie wczesnej dorosłości wzrasta ryzyko zachowań autoagresywnych (takich jak samookaleczenia i zamiary samobójcze) (Hinshaw, 2015).

Mimo że rozwój spostrzegany jest jako proces spójny w czasie, uporządkowany i celowy (od początkowych wzorców adaptacji do późniejszych utrwalonych ścieżek rozwojowych), cechują go również elastyczność oraz możliwość nieciągłości i zmiany. Zgodnie z tą zasadą podobne czynniki działające w trakcie rozwoju równie dobrze mogą kształtować zdrowie psychiczne jednostki, jak i prowadzić do zaburzeń. Przekonanie o złożoności przyczyn normalnego lub zaburzonego rozwoju implikuje wniosek, że osoby o początkowo podobnych warunkach rozwoju mogą uzyskiwać odmienne efekty rozwojowe, jak brzmi zasada ekwipotencjalności (ryc. 5.2), oraz że początkowo różne warunki rozwojowe mogą prowadzić do tych samych rezultatów, jak głosi zasada ekwifinalności (ryc. 5.3).

RYCINA 5.3. Zasada ekwifinalności

Źródło: opracowanie własne.

5.1.2.2. Wielopoziomowość i złożoność analiz dotyczących procesów psychopatologicznych

Konceptualizacja rozwoju jako hierarchicznego procesu wskazuje, że jednostka, wykorzystując swoje możliwości psychiczne i zasoby, przystosowuje się do wymagań kolejnych faz rozwojowych. Tym samym wcześniejsze wzorce przystosowania stanowią podwaliny pod późniejsze, kompleksowe i elastyczne sposoby funkcjonowania człowieka (Yates, Egeland i Sroufe, 2003). Pociąga to za sobą szereg jakościowych zmian, w których wcześniejsze osiągnięcia rozwojowe nie zanikają, ale stanowią podwaliny pod nowe wzorce adaptacji (Egeland, Carlson i Sroufe, 1993). Podobnie jak w przypadku objawów psychopatologicznych, pojawienie się pozytywnej adaptacji w okresach późniejszych nie jest zjawiskiem deterministycznym, ale probabilistycznym. To, jak będzie funkcjonować w okresie adolescencji lub dorosłości dobrze lub źle przystosowane małe dziecko, zależy od wielu wzajemnie powiązanych biologicznych, psychologicznych i społecznych procesów. Pozytywna lub negatywna adaptacja jest rozważana jako produkt wzajemnej interakcji między indywidualną (biologiczną i psychologiczną) charakterystyką jednostki, historią dotychczasowej adaptacji i aktualnego kontekstu rozwoju (Boyce i in., 1998; Cicchetti, 2006; Sroufe, 1997). Trafnym przykładem tej zasady jest proces modelowania zachowań aspołecznych w indywidualnym rozwoju jednostki opisany przez Theodore’a Beauchaine’a i jego współpracowników (Beauchaine, Shader i Hinshaw, 2016). W modelu tym o podatności na zachowania antyspołeczne świadczy biologiczna, oparta na temperamencie ścieżka impulsywności, która we wczesnym dzieciństwie ujawnia się jako nadpobudliwość psychoruchowa. Jej neurobiologicznym odpowiednikiem jest niedostymulowany mezolimbiczny układ dopaminowy charakteryzujący się chronicznie niskim stężeniem dopaminy i zmniejszoną reaktywnością na nagrodę. Dysfunkcja ta prowokuje specyficzne stany psychiczne, takie jak niezadowolenie, drażliwość, złość, stanowiące motywację do impulsywnych zachowań ukierunkowanych na poszukiwanie pobudzenia. Zachowania te powodują czasową stymulację układu mezolimbicznego prowadzącą do zwiększenia stężenia dopaminy. Ta biologiczna podatność pozostaje w dynamicznej interakcji ze środowiskowymi czynnikami ryzyka (np. zaburzone relacje wewnątrzrodzinne, niepowodzenia szkolne), co z kolei zwiększa prawdopodobieństwo nasilenia i surowości zachowań antyspołecznych.