Читать книгу Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży - Группа авторов - Страница 56

W okresie dzieciństwa i adolescencji osoba może doświadczyć zarówno traumy jednostkowej, jak i traumy relacyjnej, która staje się podłożem do ukształtowania się pozabezpiecznych wewnętrznych modeli operacyjnych przywiązania. W przypadku doświadczenia pojedynczego zdarzenia traumatycznego może wystąpić zespół stresu pourazowego, którego symptomy są opisane w podręcznikach diagnostycznych zaburzeń psychicznych ICD-10 i DSM-5 (APA, 2013 – Zaburzenia stresu pourazowego u dzieci w wieku 6 lat i młodszych; szerzej: podrozdz. 15.1). Natomiast przewlekła trauma relacyjna wpływa, zdaniem Giovanniego Liottiego i Benedetta Fariny (2016), na rozwój psychospołeczny jednostki. Autorzy stworzyli koncepcję traumatycznego rozwoju w celu opisania i wyjaśnienia różnych sposobów funkcjonowania umysłu dziecka, które musi radzić sobie ze spektrum negatywnych emocji, zwłaszcza przerażenia i niemocy znalezienia rozwiązania, w chwilach aktywowania się wewnętrznych modeli operacyjnych przywiązania. Zarówno w przypadku pojawienia się PTSD, jak i traumatycznego rozwoju, psychologia kliniczna dziecka i psychopatologia próbują odpowiedzieć na pytanie, jak są przetwarzane w umyśle dziecka czy adolescenta doświadczenia związane z traumą, jakie uaktywniają się procesy i mechanizmy psychiczne, które pozwalają radzić sobie z obezwładniającym lękiem, rozpaczą czy grozą.

We współczesnych dociekaniach na temat wpływu traumy na rozwój dzieci, młodzieży i dorosłych szczególne znaczenie przypisuje się zjawisku dysocjacji. Poniżej przedstawiono rozważania nad zjawiskiem dysocjacji z perspektywy dwóch aktualnie dominujących podejść: w jednym rozumie się ją jako mechanizm obronny, w drugim zaś jako specyficzną wrażliwość dziecka, powstającą na skutek uwewnętrznienia niespójnych, zdezorganizowanych doświadczeń w relacji z rodzicem. Te dwa różne podejścia do istoty, genezy i funkcji zjawiska dysocjacji odmiennie wyjaśniają jej konsekwencje dla rozwoju psychospołecznego dzieci (Barach, 1991; Lyons-Ruth, Dutra, Schuder i Bianchi, 2006).

W pierwszym podejściu zakłada się, że stres traumatyczny nie może być poznawczo i emocjonalne opracowany i włączony do schematów poznawczych przez dziecko lub adolescenta z dwóch powodów: po pierwsze, braku wystarczającej dojrzałości procesów i funkcji poznawczych, po drugie, doświadczania silnych i zagrażających emocji negatywnych, które uniemożliwiają „zrozumienie” i włączenie do schematów poznawczych (umysłu) doświadczonej straty, braku czy zagrożenia. Z powodu braku możliwości poznawczo-emocjonalnych zarówno u dzieci, jak i dorosłych powstaje wiele objawów, które są najogólniej skutkiem włączenia się bezpośrednio po zdarzeniu mechanizmu obronnego zwanego dysocjacją. Jego główną funkcją jest złagodzenie emocji nie do zniesienia (przerażenia i grozy) związanych z poczuciem zagrożenia życia i zdrowia własnego lub najbliższych, z towarzyszącym często poczuciem bezradności i niemocy. Gdy dziecko doświadcza przewlekłej traumy relacyjnej, pojawia się pewna gotowość do automatycznego włączania się tego mechanizmu obronnego, aż w końcu staje się on trwałym elementem konstytuującym osobowość. Na skutek działania dysocjacji pojawiają się różne symptomy, spośród których za najważniejsze uznaje się objawy depersonalizacji i derealizacji, będące przyczyną poważnych deficytów lub dezintegracji struktury tożsamości. Przejawy depersonalizacji u dzieci najczęściej ujawniają się w poczuciu bycia oddzielonym od własnego ciała i jego nierealności (por. mechanizm oddzielenia), natomiast przejawy derealizacji to przede wszystkim poczucie nierealności otoczenia i rzeczy w nim się znajdujących (występują trudności rozpoznania tych objawów u dzieci poniżej 3. roku życia). U podłoża wskazanych symptomów tkwią konkretne zaburzenia świadomości (van der Kolk i Fisler, 1995).

Wyróżnia się dwa mechanizmy dysocjacji: oddzielania, inaczej alienacji (detachment), i fragmentaryzacji (compartmentalization), które powodują wystąpienie innych grup symptomów. Proces i mechanizm oddzielania świadomości jednych doświadczeń od innych (np. umysłu od ciała, poznania od emocji) prowadzi do poczucia bycia poza własnym ciałem, poczucia obcości przeżywanych uczuć i emocji czy tożsamości. Istota owego procesu jest związana z zaburzeniem świadomości siebie w pierwszej osobie, czyli świadomości fenomenologicznej (w konsekwencji powstaje spektrum objawów depersonalizacji). Proces i mechanizm fragmentaryzacji odnosi się do zaburzeń świadomości w trzeciej osobie, zwanej świadomością dostępu, która związana jest z możliwością łączenia przez jednostkę wielu doświadczeń, pochodzących z różnych etapów życia, i tworzenia względnie spójnej narracji (werbalizacji) na temat siebie i swojej historii. W procesie fragmentaryzacji normalnie nałożone na siebie i zintegrowane różne poziomy doświadczania siebie – sensoryczny, emocjonalny, motywacyjny i poznawczy – oraz świadomości siebie i własnego umysłu zostają rozłączone (ryc. 5.6). Część wspomnień autobiograficznych ulega unicestwieniu, co skutkuje znaczącymi zaburzeniami tożsamości, często w postaci lęku przed pustką i „nicością”. Objawy fragmentaryzacji występują w zaburzeniach psychicznych, np. amnezji dysocjacyjnej, fudze dysocjacyjnej czy niezintegrowanych stanach Ja (np. podwójnej osobowości) (Liotti i Farina, 2016).

RYCINA 5.6. Dysocjacja w postaci fragmentaryzacji

Źródło: opracowanie własne na podstawie Liotii i Farina, 2016.

Wyniki wielu badań wskazują, że zaburzenia somatoformiczne w adolescencji i dorosłości, np. konwersja, objawy bólu psychogennego czy zaburzenia somatyczne pochodzenia psycho-traumatycznego, występują u osób, które pod wpływem doświadczania traumy aktywują zarówno procesy fragmentaryzacji, jak i oddzielenia (Nijenhuis, 2009; van der Kolk i in., 1996; van der Kolk, Roth, Pelcovitz, Sunday i Spinazzola, 2005).

W drugim, zapoczątkowanym przez Petera Baracha (1991), podejściu stany dysocjacji obserwowane w 1. roku dziecka zostały powiązane z oddziaływaniami rodzicielskimi i zdezorganizowanym przywiązaniem. Własne obserwacje oraz te poczynione przez Johna Bowlby’ego (1973) i Mary Main (Main i Hesse, 1990) wskazywały, że zachowania dysocjacyjne przejawiają dwie grupy dorosłych: pierwszą stanowiły osoby, które w dzieciństwie były wychowywane przez niereagujących emocjonalnie rodziców lub które straciły opiekunów; drugą – osoby, które były wychowywane przez rodziców przeżywanych zarówno jako przerażający (np. krytycznych, agresywnych), jak i opiekuńczych. O ile pierwsza grupa dzieci w sytuacji stresu i zagrożenia nie znajdowała jakiejkolwiek opieki i ukojenia, a wręcz przeciwnie – odrzucenia i niezainteresowania (lekceważenia), o tyle druga doświadczała pozostających w konflikcie, sprzecznych oczekiwań i uczuć wobec opiekuna – lęku i przerażenia przed jego rozdrażnieniem lub agresją oraz nadziei na ochronę i ukojenie. W tej drugiej grupie już w okresie niemowlęctwa obserwowano zdezorganizowane zachowania, a około 3. roku życia zdezorganizowany wzorzec przywiązania się stabilizował; co więcej, u dzieci pojawiły się próby radzenia sobie z nim. Badania Karlen Lyons-Ruth i współpracowników (Lyons-Ruth, Repacholi, McLeod i Silva, 1991) pokazały jeszcze inny wzorzec zachowania rodziców, który może być źródłem zdezorganizowanego przywiązania. Są to rodzice, którzy naprzemiennie raz wycofują się z opieki nad dzieckiem, bo przeżywają w relacji niepokój i przerażenie, innym razem, gdy dziecko jest nadmiernie pobudzone i niespokojne – koncentrują się na nim. Niepokój i przestraszenie rodziców mogą być dla dziecka sygnałem, że albo dzieje się „coś” zagrażającego w otoczeniu, a oni są wobec tego bezradni, albo ono jest przerażające i oni muszą się przed nim bronić (np. okazując agresję). Internalizowane przez dziecko sprzeczne modele siebie w relacji z opiekunem i towarzyszące im emocje powodują niespójności i sprzeczności w reprezentacji własnego Ja oraz niespójności w reprezentacji opiekuna – Ja jako przestraszone i przerażające (dla innych); opiekun jako wrogi lub bezsilny.

Zgodnie z koncepcją traumatycznego rozwoju Giovanniego Liottiego (1992) można założyć, że istnieją potencjalnie trzy ścieżki rozwoju dzieci ze zdezorganizowanym wewnętrznym modelem przywiązania, które odznaczają się pewnym poziomem wrażliwości na wystąpienie dysocjacji. Pierwsza ścieżka występuje wówczas, gdy na następnych etapach życia relacje dziecka z rodzicami są bardziej spójne, mniej nasycone lękiem i przerażeniem. Dziecko wówczas może się identyfikować z jednym z aspektów uwewnętrznionego modelu przywiązania, najczęściej z tym pobudzającym większe poczucie bezpieczeństwa i bardziej pozytywne uczucia. W przypadku drugiej ścieżki, gdy relacje dziecka z rodzicami nadal pozostają niespójne i sprzeczne, ale nie doświadcza ono poważnych traum, dysocjacja pojawia się rzadko, tylko w sytuacji ekstremalnego stresu. Mimo że dziecko wykazuje podatność na rozwój objawów dysocjacyjnych, z powodu niewielkich lub braku stresorów zewnętrznych, które mogłyby tę wrażliwość nasilić, nie obserwuje się objawów dysocjacyjnych lub mają one charakter zwiewny. Trzecia ścieżka rozwoju dziecka ze zdezorganizowanym przywiązaniem predysponuje do wystąpienia znaczących przejawów dysocjacji, ponieważ jest ono ciągle wystawiane na ekstremalny stres, w postaci sprzecznych sekwencji zachowania rodziców – opiekuńczych (kojących) i agresywnych (przerażających). Jeśli relacje takie trwają i nie ulegają zmianie, dysocjacja obejmuje różne doświadczenia dziecka, co wpływa na fragmentaryzację i niespójność kształtującej się tożsamości.

W celu uniknięcia coraz większego zdezorientowania, a w relacjach z opiekunami i innymi ludźmi zdezorganizowania, zgodnie z założeniami Liottiego i Fariny (2016), u dziecka pojawią się strategie radzenia sobie z aktywowaniem się wewnętrznych modeli operacyjnych przywiązania. Strategie te w dłuższej perspektywie są zazwyczaj dysfunkcjonalne i nasilają jego problemy psychospołeczne. Autorzy wyróżnili trzy główne strategie radzenia sobie:

• kontrolowanie zachowań i stanów emocjonalnych opiekuna poprzez strategie karzące i prowokujące: zachowania buntownicze, opozycyjne, krytyczne – dziecko w odpowiedzi na zachowania agresywne rodzica mimo przerażenia staje się bardziej agresywne i próbuje go przestraszyć, np. poprzez krytykowanie, wyśmiewanie słabości, poniżanie i lekceważenie;

• kontrolowanie rodzica przerażonego i agresywnego poprzez zachowania opiekuńcze i pocieszające – dzięki mechanizmowi dysocjacji u dziecka następuje dezaktywowanie wewnętrznego modelu przywiązania, co sprzyja inwersji jego pragnień związanych z opieką i uruchamianiu zachowań polegających na uspokajaniu, pocieszaniu czy wzbudzaniu nadziei u rodzica; w konsekwencji dziecko staje się opiekuńczym rodzicem przerażonego i bezradnego naturalnego rodzica (por. zjawisko parentyfikacji);

• kontrolowanie relacji z rodzicem poprzez inne zachowania, np. seksualizację i erotyzację relacji, co może prowadzić do przekraczania granic intymności, a nawet wykorzystania seksualnego (ryc. 5.7).

RYCINA 5.7. Model traumatycznego rozwoju

Źródło: opracowanie własne na podstawie Liotti i Farina, 2016, s. 132.

W swoim modelu Liotti i Farina (2016) zakładają, że u dziecka dochodzi do powtarzających się stanów załamywania strategii kontrolujących, ponieważ mają one charakter kompensacyjny wobec ich potrzeby bezpieczeństwa i ukojenia. Załamanie się ich naraża dziecko na doświadczenie kolejnych traum, spowodowanych agresywnymi zachowaniami rodzica lub innych opiekunów z najbliższego otoczenia, które zwrotnie nasilają przerażenie i tendencje do dysocjacji u dziecka. Pragnienia więzi skierowane do opiekuna zapowiadają powtórzenie traumy relacyjnej. Powtarzające się cykle owych doświadczeń prowadzą u dziecka, później adolescenta i dorosłego, do sprzecznych stanów – ogromnego przerażającego lęku przed bliskością oraz wielkiej obawy przed utratą nadziei na jej doświadczenie.

Strategia polegająca na podejściu kontrolująco-karzącym, jak wspomniano, często przyjmuje postać zbuntowania, relacji wymuszająco-dominującej czy upokarzającej. Dziecko uczy się tych zachowań od agresywnego opiekuna lub opiekun jest na tyle bezradny i zdezorientowany, że zdominowanie go staje się jedynym możliwym rozwiązaniem. Kiedy w codziennych sytuacjach dochodzi do separacji z opiekunem, a u dziecka wzbudza się system przywiązania, automatycznie aktywuje się strategia kontrolująco-karząca, która dezaktywuje motywację płynącą z przywiązania. Dezaktywacja osłabia motywację dziecka do poszukiwania bliskości z opiekunem, co chroni je przed niebezpieczeństwem narażenia się na doświadczenie przerażających uczuć związanych z agresywnością rodzica lub jego bezradnością i niepewnością. Zachowania kontrolująco-karzące dziecka powodują u opiekuna hamowanie uczuć przerażenia związanego z antycypowanymi oczekiwaniami troski i opieki ze strony dziecka, co pozwala uniknąć eskalacji zachowań agresywnych w relacji z opiekunem. Próby zdominowania i podporządkowania rodzica przez dziecko są często przeżywane jako prowokacja, co z kolei uzasadnia z jego strony odrzucenie i agresję. Gotowość dziecka do aktywowania wzorca kontrolująco-karzącego może wpływać na rozwój zaburzeń eksternalizacyjnych, które w dzieciństwie mają charakter zaburzeń opozycyjno-buntowniczych, we wczesnej adolescencji zaś mogą przyjąć postać zaburzeń kontroli zachowania. Silne negatywne emocje, najczęściej nierozpoznawane przez dziecko i adolescenta, są wyrażane impulsywnie i gwałtownie (zob. Liotti i Farina, 2016; Lyons-Ruth i Jacobvitz, 1999).

BLOK ROZSZERZAJĄCY 5.2. Przywiązanie zdezorganizowane/zdezorientowane

Historia Adama

Ośmioletni dziś Adam został zabrany matce zaraz po urodzeniu. Przez pierwsze pół roku przebywał w pogotowiu opiekuńczym. Potem sąd dał szansę matce na odbudowanie relacji. Chłopiec był u niej przez pół roku, ale że jest ona kobietą z problemami psychicznymi, to zaniedbywała go fizycznie i emocjonalnie. Wychodziła z domu na kilka dni, zostawiając syna samego. Nie dbała o jego podstawowe potrzeby. Decyzją sądu po interwencji sąsiadów Adam ponownie trafił do pogotowia rodzinnego, ale innego niż za pierwszym razem. W wyniku różnych komplikacji przez pierwsze dwa lata życia czterokrotnie zmieniał miejsce pobytu. W najważniejszym okresie swojego życia nie miał więc szans do nikogo się przywiązać. W wieku 4 lat został adoptowany. W pierwszym roku matka adopcyjna przebywała na urlopie macierzyńskim, a potem wychowawczym, całą swoją energię poświęcając synowi. Chłopiec jednak od początku nie nawiązywał kontaktu z rodzicami adopcyjnymi. Na wszystko reagował krzykiem, a potrafił krzyczeć przez wiele godzin. Nie nawiązywał kontaktu wzrokowego ani fizycznego z członkami nowej rodziny, natomiast wykazywał „lepkość” w stosunku do obcych: zaczepiał, przytulał się, wchodził na kolana, rzucał się na szyję, łapał za nogawki spodni. W życiu codziennym nigdy mu nie było przykro. Nie przepraszał, nie przejawiał empatii, nie uczył się na błędach. W przedszkolu wykazywał poważne zaburzenia zachowania: nie przestrzegał zasad, był agresywny, prowokował ryzykowne sytuacje. Musiał mieć stały rytm dnia i jakiekolwiek odstępstwa od niego (np. spontaniczne wyjście z domu lub odwiedziny rodziny) wywoływały silny niepokój i gwałtowne pobudzenie. Uspokojenie go trwało godzinami. Mimo intensywnej terapii logopedycznej, psychologicznej i terapii integracji sensorycznej nadal utrzymywały się trudności. Był leczony farmakologicznie z powodu nasilonych i skrajnych zachowań agresywnych. Adopcję rozwiązano po czterech latach z powodu złego stanu zdrowia psychicznego rodziców adopcyjnych (załamanie nerwowe, wypalenie, leczenie psychiatryczne).

Wskaźniki zdezorganizowanego/zdezorientowanego wzorca zachowania przywiązaniowego u dzieci:

• sekwencyjne pojawianie się sprzecznych wzorców zachowania, takich jak: „przyleganie” do opiekuna i nagłe oddalenie się (unikanie), zastyganie na widok opiekuna lub pojawianie się chaotycznych, niezrozumiałych zachowań;

• jednoczesne pojawianie się sprzecznych zachowań, takich jak silne unikanie z intensywnym poszukiwaniem kontaktu, dystresem lub złością;

• niekontrolowane, niekierowane, niepełne i „zatrzymywane” ruchy związane z wyrażeniem emocji, np. wyrażenie niepokoju poprzez bieganie, turlanie się, brak zachowań poszukiwania kontaktu z matką;

• stereotypie, asymetryczne ruchy, błędne i anormalne ruchy, takie jak: potykanie się bez wyraźnego powodu, tylko w obecności rodzica;

• zamrażanie, wyciszanie i spowalnianie gestykulacji, ruchów i innych form ekspresji;

• pojawianie się wyraźnych wskaźników lękowych w obecności rodzica, takich jak: zgarbione ramiona, zalękniony wyraz twarzy;

• bezpośrednie wskaźniki dezorganizacji i dezorientacji w zachowaniu, takie jak: brak orientacji w otoczeniu, nieoczekiwane, zaskakujące zachowania, nagłe zmiany zachowania.

Źródło: opracowanie własne na podstawie Main i Solomon, 1990.

Podobnie jak w przypadku wzorca kontrolująco-karzącego, strategia kontrolująco-opiekuńcza jest aktywowana wobec rodzica, który jednocześnie krzywdzi i przeżywa siebie jako ofiarę doświadczonych w przeszłości lub teraźniejszości krzywd (np. molestowania, bicia w dzieciństwie lub niedocenienia, lekceważenia przez przełożonego w pracy). W relacji z dzieckiem często najpierw krzywdzi je w podobny sposób, jak sam tego doświadczył, następnie przeprasza i prosi o wybaczenie, oskarżając i obwiniając siebie. Gdy dziecko radzi sobie z tą sytuacją zgodnie ze strategią kontrolująco-opiekuńczą, to po skrzywdzeniu przez opiekuna, zamiast zwrócić się przeciwko niemu, pociesza go i opiekuje się nim. Obawia się, że rodzic mógłby zrobić sobie „coś złego”. Obserwujemy zatem proces odwrócenia ról w relacji więzi, czyli zjawisko parentyfikacji. U dziecka w relacji z rodzicem aktywuje się system opieki w miejsce dezaktywowanego (zdysocjowanego) systemu poszukiwania bezpieczeństwa i pocieszenia, i odwrotnie – u rodzica w relacji z dzieckiem pojawiają się pragnienia opieki i więzi, a dezaktywowany jest system opiekowania się i troszczenia względem biologicznego dziecka. Powtarzające się relacje z bezradnym i wymagającym opieki rodzicem powodują hamowanie systemu przywiązania u dziecka na rzecz aktywowania wzorca zachowań opiekuńczych, który jest wzmacniany w innych środowiskach społecznych, np. szkole, organizacjach młodzieżowych. Wzorzec kontrolująco-opiekuńczy przynosi dziecku pewną satysfakcję, czasami chwilowe poczucie wyższości („to nie ja, a oni potrzebują opieki z mojej strony”), ponieważ stanowi swoistą rekompensatę za poczucie „gorszości” w związku z koniecznością nieustającego starania się o akceptację innych. W okresie adolescencji i dorosłości zaobserwowano w tej grupie tendencje do zaburzeń internalizacyjnych, takich jak zaburzenia lękowe, afektywne czy psychosomatyczne (zob. Liotti i Farina, 2016; Moss, Cyr i Dubois-Comtois, 2004).

Model traumatycznego rozwoju dzieci i adolescentów pokazuje, jak złożony i wieloaspektowy jest proces kształtowania się zdrowia psychicznego u osób doświadczających przewlekłej traumy relacyjnej w dzieciństwie. Nie występują proste związki między doświadczeniem traumy a symptomami będącymi konsekwencją dysocjacji – w wielu badaniach wskazuje się na czynniki modyfikujące i pośredniczące (Allen i Lauterbach, 2007; Weber i in., 2008). Warto podkreślić, że model traumatycznego rozwoju znajduje potwierdzenie w licznych badaniach nie tylko korelacyjnych, lecz także longitudinalnych (zob. Lyons-Ruth i Easterbrooks, 2006; Ogawa, Sroufe, Weinfield, Carlson i Egeland, 1997).

RYCINA 5.8. Rozwój mentalizacji w kontekście dojrzewania innych procesów i struktur psychicznych – od dzieciństwa do dorosłości

Źródło: opracowanie własne.