Читать книгу Артериальная гипертензия: ее понимание и лечение - Маргарита Акулич - Страница 20

Блокаторы кальциевых каналов (Антагонисты кальция, АКК)

Препараты, известные как блокаторы кальциевых каналов или антагонисты кальция, оказывают влияние на кровеносные сосуды, блокируя поступление кальция в клетки гладкой мускулатуры сосудов. Это действие предотвращает спазм сосудов и приводит к снижению кровяного давления. Помимо этого, они воздействуют и на сосуды головного мозга, что позволяет использовать их для профилактики расстройств мозгового кровообращения. Эти медикаменты часто назначают при бронхиальной астме, сопровождающейся повышенным давлением. К наиболее распространенным нежелательным реакциям относятся головная боль и отечность нижних конечностей.

К классу дигидропиридиновых лекарственных средств относятся: нифедипин, амлодипин (включая левамлодипин), фелодипин, нимодипин, лерканидипин, лацидипин и риодипин.

В свою очередь, к медикаментам, не относящимся к дигидропиридинам, принадлежит дильтиазем. Верапамил также относится к этому подгруппе; важно отметить, что он замедляет частоту сердечных сокращений, поэтому его комбинирование с бета-адреноблокаторами противопоказано.

Ингибиторы АПФ (иАПФ)

Учитывая способность ингибиторов АПФ увеличивать концентрацию калия в крови, их сочетание с другими препаратами представляется оптимальной стратегией по сравнению с использованием традиционных диуретиков, не влияющих на уровень этого элемента. В качестве иллюстрации можно привести примеры одновременного применения каптоприла и диуретиков, а также эналаприла и диуретика.

При одновременном применении с салуретиками необходима корректировка их дозировки для снижения риска нежелательных эффектов. Обсуждается перспектива комбинированного лечения, сочетающего ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента с тиазидными, тиазидоподобными диуретиками и малыми дозами антагонистов альдостеронных рецепторов.

В частности рассматриваются следующие препараты:

гидрохлоротиазид

индапамид

хлорталидон

триамтерен

фуросемид

торасемид

спиронолактон (антагонист альдостерона)

амилорид

Препараты, известные как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), подавляют активность этого фермента – также называемого кининазой II. Этот фермент отвечает за преобразование брадикина, вещества, расширяющего сосуды, и за превращение ангиотензина I в более активную форму – ангиотензин II, сильного суживателя сосудов. Блокируя этот процесс, иАПФ вызывают расслабление кровеносных сосудов и снижение артериального давления.

Помимо этого, они оказывают положительное влияние на почки и сердце, не зависящее от их способности снижать давление. Особенно хорошо изучены и имеют широкое применение в клинической практике (например, каптоприл). Они часто назначаются при сахарном диабете, различных метаболических проблемах, сердечной недостаточности, бессимптомной дисфункции левого желудочка и для лечения пациентов старшего возраста.

Ингибиторы АПФ оказывают антиаритмическое действие благодаря увеличению концентрации калия и магния в плазме и уменьшению уровня адреналина. Кроме того, они улучшают способность эритроцитов к деформации и подавляют размножение болезнетворных бактерий.

Распространенным побочным эффектом является сухость в горле, которая хотя и безопасна сама по себе, негативно сказывается на самочувствии и может спровоцировать депрессивное состояние, усугубляющее протекание болезней сердца и сосудов и увеличивающее риск осложнений и летального исхода. Опасное для жизни состояние – ангионевротический отек, возникающий крайне редко, но приводящий к отеку гортани примерно в четверти случаев отека Квинке. Применение ингибиторов АПФ запрещено беременным женщинам, пациентам со стенозом обеих почечных артерий, страдающим гиперкалиемией, а также при наличии индивидуальной несовместимости, включая тех, кто ранее испытывал отек Квинке, даже если он не был вызван этими препаратами (например, при наследственном отеке Квинке).

Алкоголь способен повышать эффект этилового спирта и снижать эффективность препаратов на основе теофиллина. Нестероидные препараты от воспаления и эстрогены уменьшают выраженность антигипертонического действия ингибиторов АПФ. Поэтому при назначении ингибиторов АПФ молодым девушкам важно выбирать контрацептивы с низким содержанием эстрогенов. Усилить снижение артериального давления помогают мочегонные средства, а также другие препараты, использующиеся для этой цели – бета-блокаторы, метилдопа, нитраты, блокаторы кальциевых каналов, гидралазин и празозин, как и медикаменты общего наркоза, а также алкоголь.

Одновременное применение препаратов, содержащих калий, и калийсберегающих мочегонных средств может спровоцировать повышение уровня калия в крови. Препараты, подавляющие кроветворение, увеличивают вероятность возникновения нейтропении и агранулоцитоза. К ним добавляют иммуносупрессоры, аллопуринол и цитостатические препараты – они усугубляют гематотоксический эффект. Ранее ингибиторы АПФ нередко сочетали с блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА), однако современные исследования показывают необоснованность такого подхода для большинства пациентов. Тем не менее, одновременная терапия ингибитором АПФ и БРА все еще предпочтительна при диабетической нефропатии и IgA-нефропатии.

В процессе лечения ингибиторами АПФ иногда возникает явление, известное как «эффект ускользания». Этот феномен характеризуется увеличением выработки ангиотензина-2 в связи с активацией альтернативного механизма его синтеза, минующего ингибируемый фермент – этот механизм использует химазу, катепсин G и тонин. Как следствие, наблюдается повышение артериального давления у пациентов, несмотря на регулярный прием ингибиторов АПФ, даже при увеличении частоты и размера доз препарата.

Важно отметить, что при этом активность ингибитора АПФ остается подавленной. Развитие «эффекта ускользания» возможно спустя полгода непрерывного применения ингибиторов АПФ. Если он появляется и стандартная комбинация ингибиторов АПФ с диуретиками, блокаторами кальциевых каналов, антагонистами альдостерона и бета-блокаторами не приводит к желаемому результату, от отказа от блокировки РААС воздерживаются и назначают сартаны в качестве последующей поддерживающей терапии.