Читать книгу Артериальная гипертензия: ее понимание и лечение - Маргарита Акулич - Страница 21

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА, БРА, сартаны)

Изначально лекарства данной группы (саралазин) демонстрировали ограниченную эффективность, и поэтому они не смогли успешно конкурировать с ингибиторами АПФ. Однако благодаря обширным исследованиям, проведенным фармацевтическими фирмами, разработаны сартаны – препараты, которые по своим свойствам ничем не уступают современным ингибиторам АПФ, а в определенных аспектах даже превосходят их.

Некоторые исследователи и представители власти полагают, что при разработке идеальных сартанов в 1970-е годы многие существующие ингибиторы АПФ (в частности, лизиноприл – популярное средство в Америке благодаря отсутствию значимого воздействия на другие медикаменты) могли бы быть исключены из практики.

Их регистрация была бы затруднена из-за проблем с определением оптимальной дозы; аналогично омопатрилату, эти трудности связаны с тем, что лекарство не накапливается в жировой ткани (объем которой варьируется от человека к человеку и служит своего рода защитой от передозировки), а также с возможностью отсутствия влияния на все организмы из-за невозможности проникновения через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, что может приводить к нежелательным последствиям при превышении нормы.

Начиная с XXI века, блокаторы рецепторов ангиотензина II (АРА), известные также как БРА и сартаны, стали наиболее востребованными и популярными (за пределами стран СНГ) препаратами для лечения повышенного давления. Механизм действия АРА заключается в ингибировании рецепторов AT1 ангиотензина II – сильного вещества, вызывающего сужение кровеносных сосудов, независимо от способа его образования.

Параллельно происходит активация свободных рецепторов AT2, что приводит к расширению сосудов, повышению выработки оксида азота и стимулированию процессов, препятствующих делению клеток. Благодаря этому, АРА применяются при лечении артериальной гипертензии, включая случаи после сложных операций, когда использование ингибиторов АПФ может быть нежелательным из-за способности АРА ускорять регенерацию органов и тканей, подавлять рост соединительной ткани и предотвращать закупорку стентированных сосудов.

Учитывая благотворное влияние ингибиторов АПФ на уменьшение числа случаев заболеваний и летальности у пациентов с сердечной недостаточностью, превосходящее результаты, получаемые при использовании АРА и других лекарств, отказ от оперативных вмешательств в сосуды, даже самых современных, по назначению врача может быть оправданным для поддержания позитивного результата лечения.

Действие блокаторов рецепторов ангиотензина II схоже с воздействием ингибиторов АПФ, однако оно не связано с разрушением брадикинина. В связи с этим они значительно реже, чем ингибиторы АПФ, провоцируют сухое покашливание или вовсе не вызывают его. Как показало исследование ONTARGET, одновременное использование этих препаратов с ингибиторами АПФ не приводит к желаемому результату в широкой выборке пациентов.

Несмотря на это, одновременное использование ингибиторов АПФ совместно с антагонистами рецепторов ангиотензина остается актуальной стратегией лечения пациентов с диабетической и IgA-нефропатией, особенно когда первоначальная терапия, включающая ингибиторы АПФ и диуретики, оказывает недостаточное воздействие. Сочетание ингибитора АПФ и антагониста рецепторов ангиотензина может вызывать дополнительные неблагоприятные последствия, ухудшающие долгосрочный прогноз у людей с заболеваниями почек, даже если оно не всегда повышает эффективность снижения артериального давления.

В целом, препараты из группы антагонистов рецепторов ангиотензина реже вызывают побочные реакции по сравнению со многими ингибиторами АПФ, их частота сопоставима с эффектом плацебо. Ранее существовало убеждение о том, что сартаны используются исключительно как альтернатива при непереносимости ингибиторов АПФ.

В соответствии с современными международными стандартами кардиологии, условия использования блокаторов рецепторов ангиотензина II (сартанов) во многом совпадают с таковыми для ингибиторов АПФ. Однако, как отмечает Cochrane Collaboration (на май-июнь 2012 года), сартаны не демонстрируют значимого влияния на общее количество случаев заболеваний и уровень летальности при сердечной недостаточности, вне зависимости от сохранности функции левого желудочка.

Безопасность применения сартанов во время беременности не подтверждена клиническими данными. В редких случаях, аналогично ингибиторам АПФ, они способны спровоцировать угрожающий жизнь отек гортани. Вероятность возникновения этого осложнения оценивается примерно в 0,1%. Кроме того, сартаны могут обладать мочегонным действием, что потенциально полезно при подагре, однако может привести к формированию конкрементов в почках и усилению окислительного стресса у пациентов, не страдающих подагрой.

Длительное использование препаратов, проникающих в различные ткани (за исключением крови и почек) и влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему – сартанов и многих ингибиторов АПФ – способно нарушать работу внутритканевых систем ренина и ангиотензина, ответственных за поддержание когнитивных функций, репродуктивной системы и ряда жизненно важных процессов. У пациентов, получающих сартаны, частота развития болезни Альцгеймера оказывается сниженной на 35—40% по сравнению с теми, кто принимает другие лекарства от повышенного давления.

Влияние на развитие болезни Альцгеймера может определяться не только возрастной группой пациентов, которым назначаются препараты, но и их воздействием на бета-амилоид. Некоторые исследования указывают на то, что ингибиторы АПФ (хотя классическим представителем этой группы является каптоприл) способны замедлять разрушение и увеличивать концентрацию этого вещества.

Как показывают исследования, препараты из группы антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента демонстрируют благоприятное воздействие на уменьшение вероятности развития деменции, особенно при сосудистой и смешанной формах этого расстройства. Это имеет большое значение, поскольку в таких странах, как Великобритания, Российская Федерация и многих других государствах Европы, болезнь Альцгеймера встречается реже, чем в США, где она часто сочетается с сосудистыми и другими видами деменции.

Лозартан

Валсартан

Телмисартан

Ирбесартан

Эпросартан

Кандесартан

Олмесартан

Агонисты имидазолиновых рецепторов и агонисты альфа-2-адренорецепторов мозга

Клонидин и аналогичные соединения воздействуют преимущественно на имидазолиновые рецепторы. Эти рецепторы подразделяются на три типа: I1 отвечает за подавление активности симпатических нервов, что способствует снижению артериального давления; функции I2 до сих пор не изучены полностью, однако известно о его участии в различных психологических процессах; I3 контролирует высвобождение инсулина.

Эти препараты не учитываются в общепринятых международных стандартах, однако широко применяются для коррекции артериальной гипертензии, нередко выбираясь пациентами для самостоятельной терапии. Агонисты имидазолиновых рецепторов также демонстрируют эффективность при лечении метаболического синдрома. Возможна сухость слизистой оболочки полости рта как побочное явление (замечено у 2% пациентов), которая обычно не приводит к прекращению приема лекарства и разрешается самостоятельно в ходе лечения.

Повышенное внутричерепное давление является серьезным риском при продолжительном использовании сосудорасширяющих средств, включая агонисты альфа-2-адренорецепторов головного мозга и агонисты имидазолиновых рецепторов, даже при одновременном снижении давления в крупных артериях. Также отмечаются существенные нежелательные реакции со стороны центральной нервной системы. Со временем может возникнуть устойчивость к препаратам и развитие зависимости. Клонидин (Кловелин), метилдопа, моксонидин, рилменидин и гуанфацин – это агонисты альфа-2-адренорецепторов, используемые для купирования гипертонических кризов.