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Score de calcio

El calcio arterial coronario tiene una relación directa con la extensión global de la arteriosclerosis, por lo que el score de calcio se utiliza para una mejor estratificación de riesgo de pacientes asintomáticos con riesgo intermedio de enfermedad coronaria (o con riesgo bajo si tienen historia familiar de EC) (fig. 3.6). La carga total de calcio en el árbol coronario puede cuantificarse utilizando uno de los algoritmos conocidos, incluyendo el tradicional índice de Agatston, el de volumen y el de masa de calcio. Así, la detección de calcio coronario indica un riesgo aumentado de EC por encima del que se puede predecir mediante los factores de riesgo tradicionales. La presencia de calcio de distribución multivaso, el número de lesiones calcificadas y el patrón irregular difuso con pequeños focos de < 3 mm se asocian a un mayor riesgo. Por otra parte, un score de calcio de 0, aunque no excluye la presencia de lesiones no calcificadas, se asocia con una probabilidad anual de estar libre de eventos muy alta (99,9% por año). A pesar de todo ello, todavía no está completamente demostrado que una estrategia de manejo basada en el score de calcio mejore el pronóstico cardiovascular. Una aplicación potencial es para decidir si se debe excluir la coronariografía no invasiva en pacientes con calcificaciones extensas debido a la dificultad que supone su interpretación correcta. Actualmente se considera una indicación incierta el realizar una coronariografía no invasiva en pacientes con valores de calcio mayores de 400. El protocolo estandarizado resulta en niveles aceptables de radiación (1 o 2 mSv).

Fig. 3.6 Imagen de score de calcio donde se aprecia una pequeña área calcificada a nivel de la arteria descendente anterior proximal.

Coronariografía no invasiva

La coronariografía no invasiva supone un desafío por el pequeño calibre de los vasos coronarios, su rápido movimiento y su curso tortuoso.

El beneficio potencial de la angiografía coronaria no invasiva es mayor en pacientes sintomáticos con riesgo intermedio de enfermedad coronaria después de la estratificación inicial del riesgo, incluyendo a los pacientes con pruebas de estrés de resultado equívoco. Esta técnica puede evitar la realización de coronariografía invasiva en los casos de resultado negativo, ya que muestra un alto valor predictivo negativo, independientemente del score de calcio. La TCMD tiene una precisión diagnóstica superior a la coronariografía por RMC. Esta prueba no se recomienda en pacientes que no presenten signos o síntomas sugestivos de enfermedad coronaria.

Las indicaciones de uso apropiado de la TC de coronarias están en gran medida guiadas por opiniones de expertos y son:

–Detección de enfermedad coronaria en pacientes sintomáticos sin enfermedad cardiaca conocida, ya sea en presentación aguda o no.

–Detección de enfermedad coronaria en pacientes con insuficiencia cardiaca de reciente comienzo o reciente diagnóstico y sin enfermedad coronaria previa.

–Evaluación coronaria preoperatoria antes de la cirugía cardiaca no coronaria.

–Pacientes con prueba de esfuerzo ECG normal que presentan síntomas continuados o score de treadmill de Duke de riesgo intermedio.

–Pacientes con pruebas de estrés con imagen y ECG discordantes y con resultados equívocos.

–Evaluación de los síntomas nuevos o que empeoran en el contexto de un estudio de estrés con imagen previo normal.

–Valoración del riesgo en pacientes revascularizados: tras revascularización con by-pass en pacientes sintomáticos y tras revascularización con stent en tronco coronario izquierdo ≥ 3 mm en pacientes asintomáticos.

–Evaluación de la estructura y función cardiaca en cardiopatías congénitas del adulto.

–Evaluación de la estructura y función cardiaca-morfología y la función sistólica ventricular.

–Evaluación de la estructura y función cardiaca-estructuras intracardiacas y extracardiacas.

La utilización de TC coronarias en pacientes que acuden al servicio de urgencias con síntomas sugestivos de síndrome coronario agudo puede mejorar la eficiencia en la toma de decisiones clínicas en comparación con el manejo estándar. Además puede aumentar la utilización posterior de angiografía coronaria invasiva y revascularización, aunque aún no se sabe si esto mejora el pronóstico de los pacientes. Tiene gran exactitud diagnóstica para otras causas de dolor torácico agudo, como el síndrome aórtico agudo o el embolismo pulmonar. No hay datos definitivos sobre su efecto en los costes globales de la atención y puede dar lugar a un aumento en la exposición a la radiación. Son necesarios más estudios que confirmen el beneficio de esta técnica en urgencias.

Los datos en cuanto a la relación coste-eficacia de TC coronarias son limitados. Varios estudios sugieren que la TCMD puede ser una alternativa más económica a la gammagrafía de perfusión miocárdica. La TCMD puede ser un método eficaz para evitar la coronariografía convencional innecesaria en pacientes con una probabilidad pretest de enfermedad del 50% o menor.

La mayoría de los estudios que valoran la exactitud diagnóstica de la TCMD indican que una TC coronaria negativa puede descartar eficazmente la enfermedad coronaria obstructiva. Un metanálisis reciente muestra que la TC coronaria de 64 cortes tiene una sensibilidad del 99% y un valor predictivo negativo del 100% para la detección de enfermedad coronaria significativa en un análisis por pacientes. La especificidad es inferior a la sensibilidad en la mayoría de los estudios, y es posible encontrar resultados falsos positivos, sobre todo en pacientes con puntuaciones altas de score calcio. Sin embargo, incluso en condiciones óptimas, algunos segmentos coronarios pueden ser no interpretables (∼4%) por problemas técnicos o del paciente. En comparación con otras técnicas no invasivas, como la ecocardiografía de estrés y las pruebas nucleares de estrés, la TC coronaria tiene especificidad comparable pero mayor sensibilidad y valor predictivo negativo.

Existen varios métodos para valorar la severidad de las estenosis, como la evaluación visual, la medición manual del diámetro o área de la sección transversal en reformateos multiplanares, el diámetro en las proyecciones de máxima intensidad (MIP) paralelas al eje largo del vaso o el cálculo del diámetro o área de la lesión mediante software específico. La gradación de las estenosis es menos precisa en placas calcificadas (se sobreestima la lesión) y en vasos distales. Debido a que la resolución espacial es inadecuada para una clasificación precisa, las estenosis a menudo se clasifican semicuantitativamente como normal, ligera (< 50%), moderada (50-70% de estenosis), grave (> 70% de estenosis) y ocluida (fig. 3.7). Una estenosis siempre debe tener asociada una placa visible, calcificada o no. Esto es útil para diferenciar las estenosis de los estrechamientos secundarios a artefactos. La severidad de las estenosis detectadas por TCMD tiende a ser algo mayor que en la coronariografía invasiva, existiendo una correlación solo modesta entre ambas (r = 0,5-0,6), pero correlaciona bien con el ultrasonido intravascular, probablemente como consecuencia de una mayor visualización de la pared arterial. Al igual que para la coronariografía invasiva, la detección de una estenosis anatómica es solo modestamente predictiva de isquemia inducible, lo que con frecuencia obliga a realizar pruebas adicionales para guiar el manejo de los pacientes.

Respecto a la valoración de los stents coronarios, la presencia de artefactos secundarios al metal que contienen limita la aplicación de la TCMD para valorar su permeabilidad. Así, la valoración rutinaria mediante TCMD no está recomendada salvo en casos concretos, como los stents proximales ≥ 3 mm en pacientes asintomáticos. Si la probabilidad de reestenosis es baja o intermedia, la TC coronaria puede ser una alternativa razonable a la angiografía invasiva. En un metaanálisis, la sensibilidad y la especificidad de la TCMD de 64 cortes para la detección de reestenosis intrastent (> 50%) fue del 90 y 91%, respectivamente, sin incluir los stents no evaluables (89% fueron evaluables).

Fig. 3.7 A) Imagen de reformateo multiplanar (MPR) de la arteria coronaria descendente anterior donde se aprecia una lesión proximal mixta > 50% y otra en segmento medio < 50%. B) Reconstrucción de volumen en la que se aprecia únicamente el luminograma con un defecto de replección en la zona de la placa arteriosclerótica (flecha).

En los pacientes con cirugía de revascularización coronaria, los injertos se visualizan bien mediante TCMD, debido a su tamaño y escasa movilidad (figs. 3.8 y 3.9). En un metaanálisis la sensibilidad fue del 98% y la especificidad del 97% para estenosis u oclusión del injerto. El 92% de los injertos fueron evaluables. Los artefactos por clips metálicos quirúrgicos pueden limitar la evaluación del injerto por TC (fig. 3.9). El aspecto más difícil de valorar en estos pacientes es el análisis de las anastomosis del injerto con el vaso nativo y los propios vasos nativos. En un estudio, el 29% de los segmentos de vasos nativos no se pudieron evaluar en los pacientes intervenidos de by-pass. La indicación de TC de coronarias no se considera apropiada en pacientes asintomáticos menos de 5 años después de la cirugía, y es incierta en pacientes asintomáticos de más de 5 años después de la cirugía. Sí que constituye una indicación apropiada cuando se trata de pacientes sintomáticos, para valorar la permeabilidad de los injertos. No obstante, las pruebas de estrés se consideran el primer método de valoración en lugar de la TCMD, debido a que la permeabilidad de los injertos no es tan importante como la significación funcional de estos y de los vasos nativos. La TCMD puede considerarse cuando se planea una reoperación para conocer el trayecto de los injertos previos, en el contexto de una disección aórtica, cuando es difícil realizar el cateterismo o si este tiene un elevado riesgo como en el síndrome de Marfan. Se valorará la adherencia o proximidad del ventrículo derecho, o aorta, a la pared torácica y los injertos que cruzan la línea media a menos de 1 cm en la dirección anteroposterior (fig. 3.8). Así se puede prevenir la ocurrencia de una hemorragia catastrófica durante la reesternotomía. En pacientes con injertos de arteria mamaria interna, el análisis debe extenderse superiormente al nivel de la clavícula, de manera que se pueda descartar una estenosis de la arteria subclavia.

Fig. 3.8 TCMD en paciente con revascularización quirúrgica. Se observa un injerto de mamaria interna a descendente anterior y de safena a obtusa marginal permeables en la representación de volumen (a, b) y reformateo curvo (c, d). e) Reconstrucción del trayecto del injerto de mamaria interna en relación con el borde esternal. f) Proyección axial que muestra la distancia mínima del injerto de mamaria interna al esternón.

Fig. 3.9 Reformateo curvo que muestra artefactos por clips quirúrgicos metálicos que dificultan la valoración de un injerto de mamaria interna.

En los últimos años se está intentando caracterizar las placas arterioscleróticas mediante TCMD con contraste, ya que permite diferenciar la luz y la pared del vaso, e identificar las placas calcificadas y no calcificadas. Esta aproximación a la estratificación del riesgo es atractiva pero no aún no completamente validada. Las placas no calcificadas se definen como aquellas con atenuación de los rayos X menor que la del contraste yodado, pero mayor que la del tejido circundante. Son difíciles de cuantificar, con exactitud y reproducibilidad limitadas. Los hallazgos que se han relacionado con un mayor riesgo de ruptura y síndrome coronario agudo (placas vulnerables) son la baja atenuación de la placa (< 30 unidades Hounsfield), el remodelado positivo arterial (diámetro arterial del segmento que contiene la placa/segmento proximal de referencia ≥ 1,1) y el patrón de calcificación irregular (manchas < 3 mm). Sin embargo, estos hallazgos son infrecuentes y existe tanto una superposición sustancial como una influencia de la técnica sobre los valores de atenuación, por lo que se necesitan más estudios que aclaren el papel de la caracterización de la placa.

Las anomalías coronarias pueden clasificarse en anomalías del origen, del trayecto o de la terminación. La mayoría son hallazgos casuales, pero pueden ser importantes en la planificación quirúrgica para evitar una lesión vascular accidental. Solo unas pocas anomalías son potencialmente malignas, pudiendo dar lugar a isquemia, infarto o muerte súbita. Estas incluyen origen de la arteria del seno coronario opuesto con curso interarterial, origen en la arteria pulmonar y fístulas coronarias (fig. 3.10). Los pacientes con el origen de la arteria coronaria anómala en la arteria pulmonar presentan síntomas desde la infancia. Los puentes miocárdicos ocurren cuando el miocardio encierra un segmento de la arteria coronaria. La arteria se puede comprimir en la fase sistólica, por lo que es importante revisar también las fases sistólicas. Aunque por lo general son benignos, se han asociado con isquemia miocárdica. Las fístulas coronarias suelen ser congénitas y pueden ser sintomáticas si son grandes. Se visualizan bien mediante TCMD. Se originan a partir de la arteria coronaria derecha en dos tercios de los casos. Más del 90% drenan en la aurícula derecha, seno coronario, o ventrículo derecho.

Fig. 3.10 TCMD en paciente con origen anómalo de la arteria coronaria derecha desde el seno de valsalva izquierdo, con trayecto interarterial. A) Reconstrucción de volumen. B) Proyección de máxima intensidad (MIP).