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TCMD en electrofisiología

1. Fibrilación auricular

Las estrategias de manejo de la fibrilación auricular refractaria a fármacos generalmente se basan en el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares. La correcta delineación de estas y de la aurícula izquierda es vital para el éxito del procedimiento, dada la gran variabilidad anatómica. Se ha demostrado en varios estudios que la TCMD es equivalente o superior a la ecocardiografía intracardiaca, transesofágica o a la venografía (fig. 3.11). Además, el disponer de las imágenes preprocedimiento disminuye los tiempos de realización de este, así como la irradiación. Otra utilidad (también la RM) es en conjunción con el mapeo electroanatómico, que crea modelos 3D virtuales de la anatomía de la aurícula izquierda y un seguimiento de los catéteres en tiempo real. La TCMD también es útil para la valoración de las posibles estenosis de las venas pulmonares como complicación del procedimiento, así como para la detección de trombos en la orejuela izquierda.

Fig. 3.11 Reconstrucción de volumen de las venas pulmonares y aurícula izquierda (AI). VPSI: vena pulmonar superior izquierda. VPII: vena pulmonar inferior izquierda. VPSD: vena pulmonar superior derecha. VPID: vena pulmonar inferior derecha.

2. Terapia de resincronización cardiaca

El implante de un electrodo de estimulación ventricular se lleva a cabo accediendo a la vena cardiaca lateral a través del seno coronario. Las venas de la pared lateral son ideales para la colocación del electrodo, ya que el resultado hemodinámico de la estimulación es óptimo en ese lugar. La TCMD proporciona imágenes detalladas del sistema venoso coronario y sus variaciones anatómicas (fig. 3.12).

Fig. 3.12 A) Reconstrucción de volumen del sistema venoso cardiaco. B) Reconstrucción curva donde se observa la vena lateral del ventrículo izquierdo que drena en el seno coronario y este en la aurícula derecha.

TCMD en la valoración de las válvulas cardiacas

La ecocardiografía sigue siendo la técnica principal, pero en los últimos años la TCMD ha demostrado su utilidad para la valoración valvular. Por medio de adquisiciones retrospectivas podemos obtener imágenes en un formato de cine que nos permiten conocer la morfología y movilidad de los velos valvulares, conocer su posible falta de coaptación, estimar el área valvular aórtica o mitral, cuantificar la calcificación (fig. 3.13), valorar la presencia de trombos y analizar los cambios compensatorios en los ventrículos, aurículas, pulmones o grandes vasos. Otra reciente aplicación es la valoración de las prótesis valvulares y sus complicaciones, cuya movilidad y apertura pueden analizarse tras los ajustes necesarios en las imágenes.

Fig. 3.13 Válvula aórtica valorada mediante TCMD. A) Válvula trivalva normal. B) Válvula trivalva con severa calcificación de sigmoideas.

TCMD en la implantación de válvula aórtica transcatéter

En pacientes con elevado riesgo quirúrgico para reemplazo valvular, por edad avanzada o comorbilidades, se han desarrollado recientemente técnicas de reemplazo valvular transcatéter utilizando la vía retrógrada transfemoral o transapical. En estos casos es muy importante conocer las complejas relaciones anatómicas del tracto de salida del VI, anillo aórtico y arterias coronarias. La TCMD muestra la forma exacta del anillo aórtico e informa de la calcificación de los velos valvulares y de la relación precisa entre el ostium de las coronarias y el anillo aórtico. El análisis 3D permite entender las relaciones entre la raíz aórtica y el eje del cuerpo para planificar correctamente los planos de acceso y la inserción percutánea de la válvula. Por último, con la finalidad de reducir las complicaciones periprocedimiento es importante visualizar los diámetros mínimos y el grado de calcificación de la aorta y las ramas pélvicas.

TCMD en la valoración de la enfermedad aórtica

La TCMD se ha convertido en la técnica diagnóstica estándar para un amplio rango de indicaciones clínicas como los aneurismas, disección, hematoma intramural, úlcera penetrante e imagen de los stents endovasculares. La administración de contraste es crucial para diferenciar la luz y la pared del vaso. También lo es la adquisición con sincronización ECG a la hora de valorar la raíz y aorta ascendente y evitar los artefactos de movimiento en esa zona.

TCMD en la valoración de la circulación pulmonar

La TCMD tiene elevada sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de embolismo pulmonar proximal, pudiendo visualizar el trombo, valorar el parénquima pulmonar y las cámaras cardiacas. Además, extendiendo el estudio hacia el abdomen y la pelvis puede identificar el origen de los émbolos.

TCMD en la valoración de la función ventricular izquierda

La determinación de los volúmenes y la función ventricular izquierda y derecha mediante TCMD tiene una elevada exactitud diagnóstica. Puede ser útil en los casos en los que la ecocardiografía o la resonancia magnética son subóptimas o no pueden realizarse. También puede utilizarse para valorar los grosores parietales, calcificaciones o reemplazo graso del miocardio, así como las complicaciones del infarto. Sin embargo, la irradiación es elevada debido a que precisa una adquisición helicoidal o retrospectiva. Por ello, no debe realizarse de forma rutinaria.

TCMD y pericardio

La TCMD está indicada cuando se sospecha engrosamiento pericárdico o derrame loculado o hemorrágico y los hallazgos ecocardiográficos no son concluyentes. Las medidas de atenuación también permiten la caracterización inicial del líquido pericárdico. Los quistes pericárdicos tienen paredes suaves y finas sin reptación interna, con la misma atenuación que el agua.

La TCMD delimita con más exactitud que la ecocardiografía el engrosamiento y la calcificación del pericardio, lo que ayuda en el diagnóstico diferencial de la pericarditis constrictiva con la miocardiopatía restrictiva. Se considera engrosado el pericardio si su grosor es > 4 mm, y cuando se acompaña de insuficiencia cardiaca es muy sugestivo de constricción pericárdica. También se puede observar una morfología ventricular estrecha y tubular junto a un movimiento septal característico en las imágenes de cine. También se puede observar dilatación venosa sistémica, hepatomegalia y ascitis.

TCMD en la valoración de masas cardiacas

Generalmente la ecocardiografía se utiliza para el diagnóstico inicial. Sin embargo, aunque la RM cardiaca es la imagen tomográfica preferida, la TC puede ser muy útil en algunas circunstancias, como la evaluación del contenido cálcico o de grasa dentro de una masa, la caracterización tisular mediante las medidas de atenuación o la valoración del tórax en el estadiaje de los tumores malignos.

TCMD en las miocardiopatías no isquémicas

La ecocardiografía y la RM cardiaca son las principales técnicas en el diagnóstico de varias miocardiopatías no isquémicas. Sin embargo, ocasionalmente, debido al uso creciente de dispositivos incompatibles con la RM, la TCMD puede tener un papel en la valoración morfológica de estas enfermedades, especialmente si la ecocardiografía no es completamente diagnóstica.

TCMD en las cardiopatías congénitas

La ecocardiografía y la RM cardiaca son las principales técnicas en el diagnóstico de las cardiopatías congénitas, por lo que la TCMD debe considerarse solo como una alternativa. Además hay que tener en consideración el riesgo de irradiación, sobre todo ante exploraciones repetidas, así como la nefrotoxicidad de los contrastes yodados.