Читать книгу Suicidio, medicamentos y orden público - Clara Bardón - Страница 13

MENTAL: ¿Cuál es el funcionamiento de las redes de atención en el campo de la psiquiatría? ¿Cómo se articula vuestra práctica clínica en estas redes de atención?

J-DM: En su origen, la red de atención partió del movimiento de los médicos que tenían que ver con todas las grandes enfermedades en las que el acto médico, el acto terapéutico no era suficiente: la diabetes, el sida... Los médicos se dieron cuenta de que para dar la atención apropiada —para el sida, por ejemplo, con el oportunista problema de las infecciones— les hacía falta una enfermera, una asistente social, vínculos entre especialistas. Las asociaciones de enfermos participaron en estas redes. La cuestión es que, como sucede a menudo en Francia, cuando algo surge con éxito como la respuesta a una pregunta, se la quiere aplicar a todas. Ahora la red seduce a las autoridades porque piensan que supondrá un ahorro.

DV: Es un funcionamiento que puede encerrar el riesgo de la propia existencia de la red.

J-DM: La red tiene sus benefactores, sus asociaciones, su propia cultura.

AA: Creo que es Bernard Kouchner (ministro de Sanidad) quien extendió la aplicación de la red de la medicina a la psiquiatría.

J-DM: Si busca en el anuario de redes de atención en París las que conciernen a la enfermedad mental, hay allí una, la red Victimo, que, dicen ellos, va muy bien. Recientemente una paciente psicótica, a la que veo una vez por semana desde hace tiempo, a la vuelta de un viaje pierde su maleta donde tenía los «tesoros» que ella confecciona y vende. Drama. Se queda encerrada tres días en su casa, no va a trabajar. El día de nuestra cita me telefonea para decirme que irá a la comisaría. Acuerdo. En la comisaría se hunde, le proponen encontrarse con un psiquiatra o una psicóloga. La paciente, que ha visto a otros, acepta. Muy rápidamente llega una psicóloga que le explica que su formación en victimología le permite hacerle comprender de qué se trata. Durante casi tres horas trata de hacerle entender que ella es víctima de una violación (viol). Mi paciente, que tiene el sentido de las palabras, la corrige: «No, un robo» (vol). La psicóloga acaba proponiéndole una hospitalización. Mi paciente se recobra y se dice que, a pesar de todo, todo eso es demasiado por una maleta perdida. Vuelve a su casa. Allí recibe una nota de la SNCF¹¹ informándole que su maleta ha sido hallada. La veo a la semana siguiente. Quizás vaya a ver a esa gente que le ha hecho bastante publicidad para ocuparse de ella. ¿No se ha dado cuenta de que ella también es víctima del psicoanalista que ve en su sesión, que ella es víctima de su propia historia? Durante un momento ha vacilado; la dejé vacilar y tomar su posición en todo esto. Al cabo de quince días comprendió que era mejor proseguir lo que había establecido conmigo que comprometerse con la red Victimo. Encontré extremadamente esclarecedor que la comisaría de una gran ciudad de la periferia parisiense tuviera en su listado redes que responden a las víctimas de todo lo que se quiera y que esas redes van a sondear en la comisaría.

MENTAL: Recientemente los psiquiatras liberales de París fueron prevenidos por correo de que algunos de sus pacientes podrían encontrárselas. Efectivamente, estas redes difunden muy ampliamente sus servicios.

J-DM: Son muy amables y convincentes. Pero no respetan el consenso habitual de estar a disposición de una experiencia, de una práctica, de un producto. En este caso, están en un cierto tipo de colusión con la policía, sostenida por las autoridades. Es en efecto complicado encontrar un psiquiatra o una psicóloga del sector disponible para una urgencia; se tardan quince días en obtener una cita en el CMP¹² de la zona. Mientras que, con la red, algún profesional está disponible inmediatamente; también la policía y la gendarmería¹³ las utilizan. Su ideología es la de la respuesta urgente a la urgencia misma, para convencer, con la aparición repentina, de que están allí siempre.

AA: A la demografía de los psiquiatras en caída libre unimos las preocupaciones a propósito de las leyes sobre los psicoterapeutas. El problema es sobre todo económico: se trata de obtener el «tratamiento» de los pacientes por parte de profesionales poco o nada formados. Cuando nosotros nos esforzamos por localizar si un paciente, psicótico, está estabilizado, hacemos lo que los nuevos psiquiatras ya no hacen. Ellos hacen entrevistas estructuradas o semi-estructuradas con casillas y casos. Una vez establecido el diagnóstico según dichos criterios y prescrito el «tratamiento», el psiquiatra no volverá probablemente a ver al paciente. Éste será confiado a psicólogos TCC que lo reeducarán en algunas sesiones. Si debemos mantener un contacto con la psiquiatría actual es en relación con los problemas que ello creará a los pacientes. En cuanto al término de «red», hay que considerarla como un significante-amo. La cuestión es ahora saber qué significado darle. Para los niños y adolescentes de los que me ocupo en la zona, la red tiene otro valor. Está constituida por un cierto número de personas que trabajan con ellos según su función social, educativa, clínica, etc. Cuando nos encontramos, el problema planteado es el de la orientación de cada uno. Para nosotros, es lo real del síntoma e invitamos al sujeto a sacar por sí mismo las consecuencias de lo que pueda allí captar.

J-DM: No somos hostiles a la idea de red. Es un trabajo que llevamos a cabo a partir del momento en que hacemos una psiquiatría abierta a la ciudad y ya no solamente una psiquiatría que se circunscriba al ámbito hospitalario, donde nos preocupamos del asistente social, del médico de trabajo, del empleador, etc., tanto en cuanto a los adultos como a los niños. Se diferencia de la ideología de las redes de atención. En las redes especializadas, como Victimo, se limitan a atender dos temas, depresión y suicidio, con los objetivos de aportar ayuda y atención a las víctimas y de reducir el tiempo de tratamiento de pacientes víctimas de traumatismos.

AA: Nosotros también nos empleamos en ellos en tanto que constituyen trabajos con las redes, pero con la ética del psicoanálisis, que tiene su eficacia.

FRANCESCA BIAGI-CHAI: Trabajo en el seno del hospital psiquiátrico de Villejuif con colegas que están trabajando en el sector, con las asociaciones que hacen el seguimiento a domicilio, etc. Todo ello está en red desde hace mucho tiempo. Tenemos una orientación de sector en la que el punto de partida está articulado a la clínica del sujeto. Nuestra lógica de red es centrífuga, es decir, que hay una línea de fuerza que parte del paciente. Actualmente, con la instauración de programas específicos, la relación red/sector es inversa. La enorme envergadura de los programas específicos hará volar en pedazos la dimensión del sujeto en el tratamiento, en provecho de categorías homogéneas mono-sintomáticas. La financiación de los programas específicos estará asegurada por una cobertura presupuestada de manera independiente, con financiación por actividad. Y la actividad, como sabemos, está en vías de codificación.

J-DM: Es, en la actualidad, la asociación clínica-gestión. En la ley Mattei «Hospital 2007», el jefe de programas específicos es un manager.

AA: Hay que hacer justicia a Philippe Douste-Blazy, que, mientras era ministro de Sanidad, modificó el Plan Salud Mental. En tanto se trataba de disolver el sector absorbiéndolo en la constitución de programas específicos, él aceptó mantener su valor.

DV: Desde hace más de quince años el sector ha visto una reutilización considerable de sus medios. El número medio de camas de hospitalización ha disminuido. Se han desarrollado estructuras alternativas a la hospitalización, privilegiando, a veces, abordajes más específicos en ciertos tipos de trastornos. Hubo aquí un cambio profundo en la política de sector. Hoy es difícil encontrar una plaza de hospitalización, ya que a menudo hay un imperativo de reducir al máximo, siendo a veces demasiado corta, la duración de las hospitalizaciones. Si esto satisface los objetivos de la lógica contable de la disminución de la duración media de estancia, no va en el sentido de un mejor tratamiento de las enfermedades psiquiátricas. La excesiva especialización de las redes puede hacerse en detrimento de un tratamiento más global del paciente en su trayectoria de vida. Se han gastado sumas considerables en estos nuevos dispositivos para un rendimiento que a menudo es juzgado como mediocre. Si la regulación de costes es una necesidad en salud pública, la psiquiatría, en la que los avances científicos no se traducen como tales en sobrecostes del tratamiento, no ha sido sostenida dentro de sus necesidades más específicas, en particular en lo que atañe a personal de atención. Falta personal en este ámbito.

FB-C: Como los electroshocks: ¿por qué ese silencio sobre su aumento? Ciertos servicios de psiquiatría prescriben series de electroshocks en primera instancia, incrementando considerablemente sus indicaciones. Es suficiente escribir «electroterapia» en Internet para medir la importancia y el desarrollo de esta práctica.

DV: La terapia electroconvulsiva es uno de los únicos actos en psiquiatría cotizado en la nueva financiación por actividad que está poniéndose en marcha. Si bien mantiene su interés en ciertas indicaciones no debe, sin embargo, desviarse de este marco estricto.

MENTAL: La práctica de sector se funda sobre los intercambios y una confianza compartida entre los diferentes partenaires. Ahora bien, de momento es una red impuesta desde el exterior. Es un puro organigrama.

J-DM: La desinstitucionalización de la psiquiatría, que se remonta a la década de 1970, con la idea de cerrar los hospitales psiquiátricos, podía ser sostenible porque había la necesidad de renovar la institución psiquiátrica, que databa de 1838. La cosa era sostenible en tanto que el sector reposaba sobre una cierta concepción de la patología mental y del seguimiento de los pacientes, es decir, mientras la hospitalización suponía un tiempo y el seguimiento extrahospitalario introducía otro tiempo con sus consultas y sus hospitales de día. Finalmente se percataron de que las hospitalizaciones ad vitam aeternam de un cierto número de pacientes habían sido sustituidas por otra forma de tratamiento más moderno; tenían los medicamentos, podían vivir fuera del hospital con más frecuencia.

AA: La introducción de los medicamentos modificó radicalmente su destino de acabar en un manicomio, pero también, y sobre todo, los aportes de la disciplina freudiana, que demostró que estas «enfermedades» no eran ni infecciosas, ni hereditarias ni sociales. Ya no fue necesario garantizar el mantenimiento del orden por pertenecer a las clases peligrosas, manteniéndolas aisladas, lejos de las ciudades, en los manicomios.

J-DM: La ideología del sector ha permitido que se disponga de un dispositivo de atención para estos pacientes. Lo problemático es que el uso de las redes de atención y de los programas específicos, en su definición actual, se aleja de la política del sector en el sentido de que se aleja del territorio. La problemática de los programas específicos apunta, en efecto, a reunir un cierto número de sectores para optimizar los recursos. En Essonne, por ejemplo, fuimos bastante punteros sobre la cuestión del sector. Hace ya unos veinte años creamos unidades de hospitalización que aún funcionan de forma satisfactoria. Son unidades constituidas en el territorio, las familias no están lejos, lo que permite reinsertar a los pacientes. Pero, en tanto que los hospitales psiquiátricos están aún desplegándose, la racionalización económica es tal que, a nosotros, que estamos un poco adelantados, nos pidieron que nos volvamos a centralizar. Un gran hospital del sur de París está en construcción y reagrupará todos los servicios de dos hospitales (Corbeil y Evry), incluyendo allí los de psiquiatría.