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EL DSM V Y LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD^* JUAN PABLO LUCCHELLI

Para aquellos que no estén contentos con el DSM en vigor —según las épocas: DSM III, IV—, habría una receta bastante eficaz para que el DSM comience a gustarles: comprender que el DSM siguiente será seguramente peor. Hemos leído las investigaciones preparatorias del próximo DSM, A Research Agenda for DSM-V¹ —es decir, el equivalente americano del «Informe del INSERM sobre las psicoterapias» en Francia, pero hecho seriamente. Nos hemos interesado particularmente por lo que llaman «trastornos de la personalidad».

DE LA CLASIfiCACIÓN CATEGÓRICA...

Según los expertos del próximo DSM-V, la separación en diferentes ejes del DSM actual es arbitraria y problemática en lo que concierne a los trastornos de la personalidad. Los expertos se ocupan particularmente de la relación existente entre el eje 1 (el trastorno, the disorder) y el eje 2 (la estructura de la personalidad). Durante el siglo XX, se distinguió en la enfermedad mental dos grandes categorías: neurosis y psicosis. Esta perspectiva es claramente «categórica» —perspectiva seguramente incompleta, pero que tiene la ventaja de ser «consistente». En la década de 1950, bajo la influencia del psicoanálisis anglosajón, la categoría del borderline fue creada entre los trastornos de la personalidad. De esta manera, la nosografía se centró en torno a tres discontinuidades consideradas particularmente decisivas. Existía entonces una clínica categórica y «tripartita», reagrupando, según las orientaciones: neurosis, psicosis y perversión; neurosis, psicosis y borderline; neurosis, psicosis y trastorno de la personalidad. Luego de haberse deshecho de las neurosis y las psicosis, los expertos del futuro DSM-V cuentan con erradicar esta última categoría clínica. Previenen al público médico: los cambios que serán introducidos en la clasificación de los trastornos de la personalidad constituirán la brecha (gap) más importante entre el DSM IV y el DSM V.

¿En qué consiste la clasificación «categórica» actual de los trastornos de la personalidad? Para resumir, existen tres grupos o clusters de trastornos de la personalidad: A, B, C. El primero, el grupo A, está formado por los trastornos de la personalidad esquizotípica, esquizoide y paranoica. El grupo B reúne las patologías «intermedias»: límite (borderline), antisocial, narcisista e histriónica. El grupo C concierne a las patologías «neuróticas»: trastornos de la personalidad dependiente, evitativa y obsesiva-compulsiva. Notemos que en el grupo A podríamos todavía reemplazar el término de «personalidad» por el de «estructura» (psicótica), ya que la cuestión de la estructura es, aun hoy, de actualidad en el DSM-IV.

¿Por qué la clasificación «categórica» sería inconveniente? Los expertos aducen varios motivos, principalmente una cierta insatisfacción general en lo que concierne a los trastornos de la personalidad: habría una confusión, una falta de claridad, a lack of clarity, entre los ejes 1 y 2. Por ejemplo, en el caso de una fobia social en un paciente con una personalidad evitativa, ya que los síntomas de ambas son similares, ¿cuál de los dos ejes sería «la causa» del otro: la fobia social (eje 1) o la personalidad evitativa (eje 2)? Los expertos constatan una excesiva comorbilidad, es decir, que varios diagnósticos diferentes de trastornos de la personalidad coexisten en un mismo paciente. Además, la diferencia entre «rasgo de personalidad», trastornos de la personalidad y personalidad normal es bastante arbitrario, los límites están mal definidos. Los expertos comprueban la ausencia de diferencias cualitativas entre los diferentes trastornos de la personalidad o entre un trastorno de personalidad y la personalidad normal. La mayoría de los investigadores no puede pronunciarse sobre una diferencia cualitativa entre los trastornos de la personalidad y una personalidad normal. Much, if not all (muchos, sino todos) de los síntomas descritos por el DSM pueden encontrarse entre las «variantes adaptativas» en la población normal. En otras palabras: los expertos consideran que la perspectiva categórica es arbitraria. Es más, llegan a la siguiente conclusión paradójica que resume el informe: la mayoría de los pacientes con un trastorno de la personalidad no constituyen un prototipo. Esta conclusión, lo menos que se puede decir, es que es paradójica. Tomemos como ejemplo los pacientes límite: la mayoría de los límite no serían un buen ejemplo de paciente límite, ¡lo que significaría que son un buen ejemplo de paciente límite! Como decía Groucho Marx: «No deseo pertenecer a ningún club que acepte como socio a alguien como yo». En síntesis: la mayoría de los pacientes límite no lo son. En el informe, leemos incluso una especie de broma: «Personality Disorder Not Otherwise Specified is the single most frequently used personality disorder diagnosis in clinical practice».²

Para los expertos norteamericanos, cada trastorno de la personalidad debe ser considerado en continuidad con los estados normales. Luego de haber leído unas cien páginas donde se argumenta sobre los inconvenientes y las ventajas de la perspectiva categórica en relación con la perspectiva dimensional, encontramos un comentario que muestra claramente el objetivo subyacente del informe: «La mayoría de los trastornos de la personalidad considerados en el DSM-IV fueron concebidos por clínicos que tenían una orientación psicoanalítica, mientras que actualmente estas categorías son utilizadas por clínicos de orientación cognitivo-comportamental y neurobiológica».³ De esta manera, queda dicho que el psicoanálisis no es una orientación actual para el DSM.

... A LA CLASIfiCACIÓN DIMENSIONAL

Los expertos optan, en lo que concierne a los trastornos de la personalidad, por la perspectiva «dimensional», es decir, el spectrum model: los trastornos de la personalidad no son una «estructura», sino un simple trastorno entre otros. Para ello, los especialistas del informe tratan de dar definiciones tales como el temperamento, proponiendo cuatro dimensiones básicas:

—Las «alteraciones perceptivas y cognitivas» (traducción: síntomas psicóticos).

—La regulación de los afectos (traducción: alegría o tristeza).

—El «control de la impulsividad» (es decir: saber quedarse tranquilo).

—«Modulación de la ansiedad» (traducción: ¿qué hace usted cuando se angustia?).

Se verá que con el uso de un lenguaje «analógico» al de las «ciencias cognitivas» se da la impresión de que el informe habla un lenguaje científico: es mejor decir «modulación de la ansiedad» que exclamar «me siento angustiado» —el enunciado borra la enunciación.

Pero no olvidemos el eje del debate central de A Research Agenda for DSM-V. Los especialistas se alejan de las categorías que podríamos llamar psicoanalíticas: neurosis, psicosis, perversión o psicosis, neurosis, borderline, que constituyen la base de la clasificación actual de los trastornos de la personalidad. Se insiste particularmente sobre la ventaja de una óptica de los «espectros» dimensionales, sobre todo en que existen evidencias científicas (en el sentido de Evidence based medicine) que muestran que existe una relación estrecha clínica, epidemiológica y genética entre los trastornos de la personalidad del grupo A (trastornos de la personalidad esquizoide, esquizotípico y paranoico) y la esquizofrenia. Por eso el informe mete en el mismo saco estos trastornos de la personalidad junto con los síntomas psicóticos (eje 1). Pero no olvidan que otros estudios científicos muestran la existencia de relaciones más que estrechas entre el grupo C de trastornos de la personalidad (por ejemplo, la personalidad evitativa, eje 2) y la fobia social (eje 1), ya que constituyen muy frecuentemente el mismo trastorno. ¿Por qué no incluir entonces, se preguntan los expertos, los trastornos de la personalidad del grupo C con los trastornos ansiosos (eje 1)? Y, ya que estamos, y considerando que otros estudios (varios de los cuales realizados, por supuesto, por los mismos expertos...) demuestran una continuidad entre la «bipolaridad» y los límite (grupo B de los trastornos de la personalidad), ¿por qué no incluir los límite (eje 2) con los trastornos del humor (eje 1)? Llegan así, luego de haber escrito más de cien páginas, a la conclusión de que hay tres «continuidades»:

—La esquizofrenia y los trastornos de la personalidad grupo A (es decir, la psicosis).

—Los trastornos del humor y los trastornos de la personalidad grupo B (es decir, los límite).

—Los trastornos neuróticos y los trastornos de la personalidad grupo C (es decir, la neurosis).

... Y RETORNO

Nuestra lectura de A Research Agenda for DSM-V nos lleva a concluir que los expertos mantienen en realidad intacta la clasificación categórica «neurosis, psicosis, borderline» o «neurosis, psicosis, perversión». Luego de haber leído más de cien páginas, llegamos a la conclusión de que los expertos recomiendan abandonar la clasificación categórica (es decir: psicoanalítica), para proponernos una clasificación «dimensional» aún más categórica que el modelo categórico ya existente.

La perspectiva «dimensional» no cambiará en nada las categorías. La única diferencia, en el próximo DSM, será que el psicoanálisis quedará definitivamente out de la clasificación norteamericana y que los trastornos de la personalidad serán definidos a partir de escalas comportamentales y neurobiológicas que, de todas maneras, no podrán modificar la evolución clínica de esos pacientes. El pasaje del DSM IV al DSM V será la última vuelta de tuerca para eliminar el psicoanálisis del campo médico y psicológico. No habrá ningún cambio de estructura, sino más bien un cambio de método. La decisión política antecede a la conclusión científica. En el fondo no se responde a la pregunta siguiente: ¿cuándo se empieza a estar enfermo? ¿Dónde está el límite entre lo normal y lo patológico, lo clasificable y lo inclasificable? Ser «inclasificable» será probablemente la única posibilidad de sobrevivir que le quede al psicoanálisis.