Читать книгу Neurologische Krankheiten - Hanspeter Hemgesberg - Страница 16

Hier gilt, was schon für die Diagnostik ausgesagt worden war:

Soweit als nur möglich

– absolut und ausnahmslos aber in der Akut-Erstbehandlung unmittelbar nach Schadensereignis! –

vorzugehen nach den aktuellen Leitlinien der Deutschen Schlag-anfall Gesellschaft e.V. und der Deutschen Gesellschaft Neurologie e.V..

Meine Meinung dazu:

Die Behandlung eines medizinischen Notfalls wie eines Schlaganfalls kann und darf niemals zur „Spielwiese“ für wie auch immer geartete ‚nicht-schulmedizinischen‘ Überlegungen und Behandlungen sein, auchnicht für biologisch-naturheilkundliche jeder Ausrichtung und schon gar nicht für unqualifizierte (Pseudo-)Heilweisen!

Weiter:

M.M.n. gehört jeder Schlaganfall-Patient schnellstmöglich zur Therapie zugewiesen einem Krankenhaus mit einer neurologischen Fachabteilung und optimalerweise mit einer Stroke Unit (= Schlaganfall-Spezialeinheit“)!

Punktum!

Absolut zu beachten:

Bis vor einigen Jahren galt als „Zeitfenster“ zwischen dem Schlaganfall-Ereignis und dem Beginn mit der Thrombolyse-Therapie die Zeitspanne von maximal 3 Stunden. Neuere Untersuchungen haben das „Lyse-Zeitfenster“ bis unter allerspätestens 4½ Stunden vergrößert. Dabei wurde davon ausgegangen, dass ein späterer Therapie-Start in vielen Fällen bleibende neurologische Schäden nicht mehr kompensieren könne und in nicht wenigen Fällen die Patienten aufgrund der Schädigungen durch den Hirninfarkt sogar versterben müssten!

Etliche wissenschaftliche Studien haben in der Zwischenzeit einheitlich ergeben, dass die Lyse-Behandlung im Zeitfenster von bis zu maximal 4,5 Stunden effektiv ist, auch bei älteren Kranken!

Klingt nach viel Zeit, ist es aber nicht!

Nach wie vor gilt:

„Jede Minute zählt!“

Nun zum therapeutischen Procedere als Akut-Erst-Therapie:

Allgemeine Überlegungen & Maßnahmen

Vornan stehen ‚allgemeine Überlegungen‘ und zwar ab dem Moment, wo ein „hämorrhagischer Infarkt“ ausgeschlossen werden konnte.

D.h. Oberstes und vorrangiges Behandlungs-Ziel ist die schnellst-mögliche Wiederversorgung der Hirnareale, die nur unter einer relativen Blut-Minderversorgung (Ischämie) leiden – sogen. Penumbra oder „Tissue at Risk“ (Gewebe, hier gemeint Hirngewebe, in Gefahr!) –, denn dort ist der Zelluntergang aufhaltbar und noch reversibel.

„Time is Brain!“

Dann sofortige Zuleitung in Stroke Unit und dort umgehend zielgerichtete therapeutische Intervention.

Hinweis:

Ist ein „complete stroke“ – ein kompletter Schlaganfall – durch die Untersuchungen ausgeschlossen und handelt es sich also um eine TIA und besonders um eine PRIND, dann sollte eine schnellst-mögliche stationäre Zuweisung/Aufnahme auf einer neurologischen Fach-Abteilung erfolgen und dort unmittelbarer Beginn mit „anti-thrombotischen“ Maßnahmen.

I. Akut-Erst-Therapie

Im optimalen Falle in einer „Stroke Unit“.

Die „Akut-Erst-Therapie nach kompletten Schlaganfall“ beinhaltet:

a) Permanente Überwachung der Vitalparameter

[Monitoring mit Erfassung von: Herzfrequenz, Herzströme (EKG), Atemfrequenz, Blutdruck, Körpertemperatur und Sauerstoff-Sättigung);

b) Gabe von Sauerstoff (entsprechend dem jeweiligen pO₂-Wert] – dies ist

wichtig, damit das Gehirn adäquat mit Sauerstoff versorgt wird –.

c) Perfusionsdruck gewährleisten

[d.i. der Druck, mit dem ein Gewebe durchblutet wird. Er ergibt sich aus der Differenz des Drucks in der/den versorgenden Arterie(n) und dem entgegen gerichteten Druck des von ihr/ihnen durchbluteten Gewebes]; d.h.:

d) Blutdruck stabilisieren

[Denn: die Perfusion der Penumbra (d.i. bei einem AHirninfarkt der Bereich, der unmittelbar an die „zentrale Infarkt-Nekrose-Zone“ angrenzt aber noch überlebens-fähige Hirnzellen enthält; in der Pernumbra – dieser Bereich kann je nach Ausdehnung des Infarkts unterschiedlich groß sein – ist die Blkut-Zirkulation bis zu höchstgradig vermindert. Das Pernumbra-Gewebe ist nur teilweise geschädigt) hängt direkt vom mittleren arteriellen Druck (MAP) ab;

Zielbereich bei Kranken mit bekannter Hypertonie: 180/105 mmHg

Zielbereich bei Kranken ohne vorbestehende Hypertonie: 160-180/90-100 mmHg

Absenkung des Blutdrucks bei Werten >220 mm Hg systolisch oder >120 mmHg diastolisch

Bei Durchführung einer Lyse-Therapie oder Antikoagulation sollte RR systolisch nicht >185 mmHg sein (Blutungsgefahr)]

Hinweis:

Bei „Hypertonie“ vor Einleitung einer antihypertensiven Therapie zuerst „Ursachen-Forschung“ (z.B. Herzrhythmusstörungen/Vorhofflimmern/AV-Block usw., verminderte Herzauswurfleistung oder verminderte zirkulierende Blutmenge (Hypovolämie, z.B. infolge Blutverlust)) – bei Hypovolämie unbedingt vor Lyse erforderlich eine Kompensierung der Hypovolämie!

e) Herz-Kreislauf-Funktion (erforderlichenfalls) stabilisieren

f) Thrombolyse-Therapie (s.u.)

g) Weitere Maßnahmen

1. Neuro-protektive Maßnahmen

[Neuroprotektion = Maßnahmen, die eine Schädigung oder das Absterben (Apoptose) von Nervenzellen im Gehirn und Rückenmark verhindern/verringern und geschädigte Nervenzellen regenerieren. Durch neuroprotektive Medikamente können Nervenschäden (Neuropathien) verhindert oder gelindert werden; z.B. Glutamat-Antagonisten, Calcium-Antagonisten oder sogen. Radikalenfänger. Sie reduzieren nachweislich den ischämischen Zellschaden, bremsen die entzündlichen Vorgänge und sogar den Zelltod]

2. Blutzucker-Management

[obligat für Diabetiker! Ziel: stabile Normoglycämie]

Thrombolyse-Therapie (Fibrinolyse-Therapie) (kurz: „Lyse“)

d.i. die die Auflösung eines Thrombus mit Hilfe von Medikamenten (sogen. Fibrinolytika).

Dies ist in der Regel nur bei kleinen, frischen Thromben möglich.

Unterschieden werden die

1) systemische Thrombolyse,

bei der das Medikament intravenös verabreicht wird und die

2) lokale Thrombolyse (Katheterlyse)

bei der das Medikament über einen Katheter direkt in das betroffene Gefäß appliziert wird.

Indikation:

Ischämischer Hirninfarkt innerhalb Zeitfenster unterhalb 4,5 Std., das sogen. „Lyse-Zeitfenster“.

I. Kontraindikationen für eine Lyse-Therapie:

Insb. bei erhöhtem Blutungsrisiko; u.a.:

- Aktive oder anamnestisch stattgehabte intrazerebrale Blutung

- Ausgedehnter schwerer ischämischer Schlaganfall (NIHSS >25)

- Gerinnungsparameter: Thrombozyten <100.000, INR >1,7, Quick <50%

- Erkrankungen mit erhöhtem Blutungsrisiko (Malignom, akute Pankreatitis, Ösophagus-Varizen)

- Gewebedefekte:

OP oder Trauma innerhalb der letzten zwei Wochen, nicht-komprimierbare Punktionen (Organ-, Gefäß- oder Lumbalpunktion) innerhalb der letzten Woche

- Schwangerschaft/Entbindung/Wochenbett

- Nicht kontrollierbare arterielle Hypertonie >185/110 mmHg

- Bakterielle Endokarditis

II. Komplikationen

- Blutungen, insbes. intrakraniell

- Oro-linguales Angiödem mit Gefahr der Atemwegsverlegung

Interventionelle Therapie (mechanische Rekanalisation)

D.i.

die artifizielle (künstliche) Dilatation/Gefäßweitung, Stent-Implantation oder (patho)physiologische Wiederöffnung eines obliterierten (verschlossenen) Gefäßes oder Hohlorgans.

Indikation:

a. Akuter Verschluss der großen hirnversorgenden Arterien des vorderen Kreislaufs

b. Akuter Verschluss der A. basilaris

Hinweis:

Nur 1-5% aller Patienten mit einem ischämischen Schlaganfall kommen für eine interventionelle Therapie infrage!

Hinweis:

Der Schlaganfall-Patient verbleibt weiterhin auf der Stroke Unit und zwar solange, bis sich sein Gesundheits-Zustand stabilisiert hat; d.h. zumindest für die gesamte Zeit der sich an die Akut-Intervention anschließende „Therapie in der Frühphase nach Hirninfarkt“.

Therapie in der Frühphase nach Hirninfarkt

Die Versorgung in der Frühphase nach Hirninfarkt dient der Vermeidung von Rezidiven und sekundären Komplikationen.

Sie beinhaltet:

1. Vitalparameter-Monitoring

[d.s: 1. Herzfrequenz/Puls, 2. Atemfrequenz, 3. Blutdruck, 4. Körpertemperatur und 5. Sauerstoffsättigung/pO₂ – solange erforderlich]

2. Kontrolle des neurologischen Befundes

[Dokumentation des NIHSS-Scores]

3. Regelmäßige Laborparameter-Kontrollen

[Blutzucker, Elektrolyte, Gerinnungs-Screening, kleines Blutbild und zeitweise zusätzlich: Entzündungsparameter, Nierenretentionswerte und auch sogen. „Infektionsparameter“]

4. Infekt-Therapie (fakultativ)

[entsprechend den ermittelten Befunden: gezielte und frühzeitige Antibiose. Vorsicht: aber kleine antibiotische Prophylaxe!]

5. Neuroprotektive Maßnahmen (s.o.)

a. Blutzucker-Management (fakultativ)

[Ziel: stabile Normoglycämie – entsprechend den Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft]

b. Blutdruck-Management (fakultativ)

[entsprechend den Leitlinien der Deutschen Hochdruckliga/Deutsche Gesellschaft für Hypertonie: an-zustreben ist eine stabile Einstellung im normotonen Bereich mit konstanten Werten <130/85 mmHg]

c. Beginn mit antikogulativer Therapie und Thrombose-Prophylaxe

[initial Weiterführung der Therapie mit einem Niedermolekularen Heparin (NMH) – nicht bei Blutungsneigung bzw. hämorrhagischen Infarkt! – nachgehend zur Rezidiv-Prophylaxe mit einem oralen Thrombozytenaggregationshemmer – z.B. ASS 100mg alternativ mit Clopidogrel 75mg (insbesondere, wenn mehrere Risikofaktoren vorliegen) –.

Hinweis: Bei Vorliegen von Herzrhythmusstörungen bes. Vorhofflimmern ist eine durchgängige Therapie mit einem oralen Antikoagulanz wie z.B. Warfarin, Coumadine erforderlich! // während der Zeit der Bettlägerigkeit und bei Risiko für Beinvenenthrombose auch danach: Tragen von Kompressionsstrümpfen / bei Gefahr einer Beinvenenthrombose während der Zeiot der Bettlägerigkeit außerdem Hochlagern der Beine und entsprechende Übungen für die Beine]

d.Therapie mit Statinen

[zur Senkung und Stabilhaltung der Blutfette / z.B. Atorvastatin, Pravastatin u.a.]

8. Dysphagie-Screening („Schluckversuch“) vor der ersten oralen Kost

Alternativ:

a. Wasserschluck-Test nach Daniels

[bei vorliegenden Schluckstörungen. Solle sich der Verdacht auf Schluckstörungen bestätigen, sollte umgehend eine HNO-fachärztliche Untersuchung erfolgen mit ‚instrumenteller Diagnostik‘ mittels Transoraler Lupenendoskopie, Transnasaler Videoendoskopie bzw. Videokinematographie]

b. Gugging Swallowing Screen (GUSS)

[d.i. ein Dysphagie-Screening zu raschen Einschätzung der Schluckfähigkeit und der Aspirations-gefahr (Verschlucken von Nahrung fest/flüssig) nach akutem Hirninfarkt]

9. Weitere (fakultative) Maßnahmen

a. Ausgleich von Elektrolyt-Störungen

b. Erwägung einer naso-gastralen (Nasen-Magen-)Sonde zur Ernährung

Dazu die immens wichtige

10. Früh-Mobilisierung

[wichtig zur Vermeidung von: Dekubitus, Aspirations-Pneumonie, tiefer Beinvenen-Thrombose, Lungenembolie]

Ebenso wichtig wie unerlässlich

11. Früh-Rehabilitation nach akutem Schlaganfall

[d.s. Reha-Maßnahmen, die bereits während der akut-medizinischen Behandlung einsetzen – z.B. Physiotherapie auf neurophysiologischer Basis, Ergotherapie, Logopädie, Sehtraining (Augen- & Seh-Übungen)

Wichtig:

Schnellstmöglich mit der frühen „Sekundär-Prophylaxe“ nach einem

ischämischen Schlaganfall beginnen!

Hinweis:

Mit Erreichen einer gesundheitlichen Stabilisierung kann dann die Verlegung von der Stroke Unit auf eine neurologische Station erfolgen.

Unter fortlaufender neurologischer Überwachung und Behandlung – und erforderlichenfalls zusätzlicher internistischer, HNO-fachärztlicher und bei Auftreten von psychischen Störungen z.B. frühe Post-Stroke-Depression (PSD / Depression nach Schlaganfall) auch psychiatrische Mitbetreuung – erfolgt dort die …

Stationäre Früh-Rehabilitation nach Hirninfarkt

Zu und neben den ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen und Kontrollen sollten dabei folgende Therapiemaßnahmen – individuell angepasst an die jeweiligen Erfordernisse des Schlaganfall-Patienten – zur Anwendung kommen (in der Übersicht und in Kurzform):

I. Physiotherapie auf neurophysiologischer Grundlage

[z.B. Bobath-Konzept, Training der Aktivitäten des Täglichen Lebens, Pusher-Therapie, Brunkow-Stemmführung, Eutonie nach G. Alexander, Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation (PNF); außerdem zusätzlich Physiotherapie im medizinischen Bewegungsbad und zu einem späteren Zeitpunkt auch Medizinische Trainings-Therapie (MTT) // bei Wahrnehmungsstörungen/Neglect wirkungsvoll: Lösungstherapie nach Schaarschuch-Haase bei Spastik sehr gut wirksam: „Brugger-Biofeedback“; bei Koordinationsstörungen wirkungsvoll: Gyrotonic Expansion System Therapy® (GEST®)]

II. Ergotherapie

[dieses Therapieverfahren ist indiziert bei Störungen der Motorik und der Sensomotorik, z.B. infolge eines Schlaganfalls

III. Logopädie

[dieses Fachgebiet befasst sich mit Funktionen & Störungen des Sprech- und Sprachapparates, also die Bereiche Stimme, Sprechen, Artikulation und außerdem der Schluckakt. Einsatzgebiete z.B. zur Therapie nach einem Hirnschlag sind: Störungen der Artikulation, der Sprachbildung und/oder des Schluckaktes]

IV. Elektro-physikalische Therapien

[hierbei wird elektr. Strom zu therapeutischen Zwecken eingesetzt. Der elektrische Strom hat dabei unterschiedliche Wirkungen auf das Gewebe:

a) Förderung der Durchblutung,

b) Anregung der Muskelaktivität beziehungsweise Lockerung der Muskulatur,

c) Beeinflussung der Schmerzleitung, d) Erwärmung von Haut und tieferen Gewebeschichten,

e) Anregung des Stoffwechsels.

Zu unterscheiden sind:

1. Gleichstrom-Therapie,

2. Niederfrequenz-Therapie,

3. Mittelfrequenz-Therapie,

4. Hochfre-quenz-Therapie,

5. Elektrotherapie zum Einbringen von Medikamenten (Iontophorese)]

Zusätzlich bei psychischen Störungen infolge Schlaganfall:

V. Psychiatrische Therapien

[u.a. Gesprächstherapien zur Verarbeitung des Traumas „Schlaganfall“]

Ggfls zusätzlich oder anstelle:

a. Progressive Muskelentspannung (PMR) nach Edmund Jacobson

b. Konzentrative Bewegungs-Therapie (KBT) nach Prof. Helmuth Stolze

c. Feldenkrais-Methode nach Moshe Feldenkrais

d. Respiratorisches Biofeedback nach Prof. Dr. HansCarl Leuner

e. Atemtherapie („Erfahrbares Atmen“) nach Prof. Ilse Middendorf u.a.m.

f. Kreative Therapien

Es versteht sich von selbst, dass in einer stationären Reha ein waches Auge gerichtet werden muss auf die „bestmögliche“ Einstellung des Blutdrucks, des Blutzuckers, der Blutfette, der Blut-Gerinnung und so erforderlich auch der Nieren-Retentionswerte und der Serum-Elektrolyte und bedarfsweise weiterer Parameter (z.B. Schilddrüse).

Auf ein Wort zu Arzneimitteln …

Immer wieder werden – bona fide (gut gemeint) – nach einem Hirnschlag/ Schlaganfall „Durchblutungs-fördernde Arzneimittel“ verordnet bzw. vom Kranken eingenommen.

Um es kurz zu machen:

Weder für chemisch-definierte Wirkstoffe – u.a. Cinnarizin, Naftidrofuryloxalat, Pentoxifilin – noch für die zahlreichen biologisch-naturheilkundlichen Wirksubstanzen – phytotherapeutisch wie homöopathisch; wie u.a. Ginkgo biloba, Tabacum, Secale cornutum – findet sich in der wissenschaftlichen Literatur ein nachprüfbarer Hinweis auf die Wirksamkeit bei zerebralen Durchblutungsstörungen einerseits ganz allgemein und speziell zur Nachbehandlung nach einem Schlaganfall!

Hinweis:

Bei etlichen Schlaganfall-Patienten bestehen auch nach einer stationären Früh-Reha und auch noch nach einer intensiven „stationären“ Behandlung weiter behandlungs-bedürftige Ausfälle/Defizite.

Für und bei diesen Kranken ist eine anschließende stationäre Rehabilitations-Behandlung in einer entsprechenden Fachklinik – neben der unerlässlichen neurologischen Ausrichtung sollte eine psychiatrische/ psychomotorische Fachdisziplin zumindest konsiliarisch vorhanden sein – unumgänglich und sicherlich ist bei vielen „Schlaganfall-Patienten“ eine ambulante Langzeit-Therapie erforderlich.

Stationäre Sekundär-Rehabilitation nach Hirninfarkt

In einer speziellen Reha-Fachklinik unter stationären Bedingungen mit einer Zeitdauer von mindestens 3-4 Wochen.

Entsprechend den nach der Früh-Reha noch bestehenden Ausfälle/ Defizite/Störungen nach akutem Schlaganfall muss/sollte die Gesamt-Therapie sich darstellen (Maßnahmen wie oben).

Außer den o.gen. therapeutischen Maßnahmen bewährt sich auch in der Schlaganfall-Reha-Therapie das

Therapeutisches Reiten („Hippo-Therapie“)

[„Therapeutisches Reiten“ ist ein eigenständiger Begriff, dem eine historische Entwicklung zu Grunde liegt und der sich vor allem gesellschaftlich etabliert hat. Im weiteren Sinne umfasst Therapeutisches Reiten Förderung, Therapie und Sport; im engeren Sinne umfasst es pferdgestützte Förderung und Therapie.

Beim Therapeutischen Reiten steht die Heilung und Förderung der geistigen, sozialen und körperlichen Entwicklung im Vordergrund. Der Erwerb reiterlicher Grundkenntnisse ist zweitrangig.

Das Therapeutische Reiten umfasst folgende Fachbereiche:

Hippotherapie (DKThR)® (ärztlich verordnete Fachbehandlung), durchgeführt von Physiotherapeuten mit entsprechender Zusatzausbildung

Heilpädagogische und pädagogische Förderung mit dem Pferd, durchgeführt von Pädagogen oder Psychologen mit entsprechender Zusatzausbildung

Ergotherapeutische Behandlung mit dem Pferd, durchgeführt von speziell ausgebildeten Ergotherapeuten

Pferdesport für Menschen mit Behinderungen ergänzt als paralleler Ansatz die oben genannten Fachbereiche. Die Reiterei gehört dabei zu den wenigen Sportarten, die Menschen mit Behinderungen und Nichtbehinderte zusammen ausüben können]

(Quelle: Deutsches Kuratorium für Therapeutisches Reiten e.V.)

Bleibt noch

Ambulante Nach- & Weiterbehandlung nach einem Schlaganfall

Was die Weiterbehandlung von Residuen nach einem stattgehabtem Schlaganfall angeht, so entscheidet dies der Neurologe in Kooperation mit dem Hausarzt/hausärztlichen Internisten; dies betrifft einmal die medikamentöse Behandlung (z.B. Antikoagulanzien, Thrombozyten-Aggregationshemmer, Antihypertensiva, orale Antidiabetika bzw. Insulin) und andererseits die erforderlichen Fachtherapien (u.a. Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie, Therapeutisches Reiten).

Sollte es bei dem Schlaganfall-Patienten infolge des Hirninfarkts zu „psychischen Auffälligkeiten/Störungen“ kommen, dann sollte in keinem Falle ‚zugewartet‘ werden und es dann evtl. zu einer manifesten „Post-Stroke Depression“ (Depression nach Schlaganfall) kommen lassen!

Hier sollte frühestmöglich eine Zuweisung zu einem Facharzt für Psychiatrie erfolgen.

In vielen Fällen hat sich für Schlaganfall-Patienten die Einbindung in eine „helfende Einrichtung“ wirkungsvoll bewährt, so z.B.

1. Schlaganfall-Ring – Die Patientenorganisation

2. Selbsthilfegruppen Schlaganfall

[Infos im Internet]