Читать книгу Salud y asistencia sanitaria en España en tiempos de pandemia covid-19 - Juan Carlos Alvarez Cortes - Страница 15

El artículo 1.° LGS hacía descansar el derecho a la asistencia sanitaria en la condición de ciudadanía, si bien, esta conquista no se pretendía alcanzar de forma automática, sino progresiva (Disposición Transitoria Quinta). En este proceso de universalización gradual merece ser destacado el Real Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre, al que le debemos la extensión de las prestaciones sanitarias a todos los españoles residentes en España y cuyas rentas, de cualquier naturaleza, fuesen inferiores al salario mínimo interprofesional (art. 1). Hasta entonces, de acuerdo con la LGS, a la población sin recursos y que no cotizaban en el sistema de Seguridad Social, le correspondía ser atendida por los hospitales e instituciones de beneficencia de las distintas Administraciones. Sin embargo, este Real Decreto 1088/1989 extiende la cobertura de la asistencia sanitaria también a estos colectivos sin recursos.

Fue necesario esperar hasta la aprobación de la Ley 26/1990, de 20 de diciembre, para que la universalización de la asistencia sanitaria fuera un hecho en nuestro país, al reconocerse las prestaciones no contributivas como integrantes del sistema de Seguridad Social. Así, como respuesta al artículo 41 CE, se extendía la cobertura protectora del sistema, superando su anterior enfoque laboralista y sustituyéndolo por un criterio de universalidad, inspirado en el principio de solidaridad social.

Posteriormente, la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud28, amplió el ámbito subjetivo del derecho a la asistencia sanitaria, para incluir en el mismo a los extranjeros, ciudadanos comunitarios y a los que tuvieran reconocido este derecho sobre la base de tratados y convenios internacionales.

La Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública, siguió extendiendo el ámbito subjetivo del derecho a la asistencia sanitaria, esta vez a ciudadanos españoles que no lo tuvieran hasta ese momento reconocido por otras leyes, extendiéndolo a todos los españoles residentes en territorio español. En este caso, esta norma se centra en los aspectos de prevención de la enfermedad y protección de la salud desde una dimensión preferentemente colectiva, haciéndolo descansar sobre principios de equidad y tratando de orientar las actuaciones públicas hacia la disminución de las desigualdades sociales y territoriales en materia sanitaria.

El concepto de equidad se configura, así, como uno de los rasgos característicos del acceso a la asistencia sanitaria pública, encontrándose íntimamente vinculado a los principios de igualdad y no discriminación y justicia29. Su invocación está presente a lo largo de las grandes leyes que se han promulgado en nuestro país en materia sanitaria, a partir de la CE, así como en sus normas de desarrollo. Al servicio de este objetivo, la Ley 16/2003 dispuso el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (art. 69), como órgano permanente de coordinación, que tiene la finalidad de promover la cohesión de este Sistema, a través de la garantía efectiva y equitativa de los derechos de los ciudadanos en todo el territorio nacional. Por su parte, en su art. 10 recoge el principio de corresponsabilidad financiera en el ámbito de prestaciones sanitarias entre el Estado y las comunidades autónomas, con lo cual, trata de asegurarse la propia suficiencia financiera del sistema.

Los beneficiarios de este derecho a la asistencia sanitaria tradicionalmente aparecían ordenados en función de las contingencias que les afectaban30. Y así quedó configurado el ámbito subjetivo de este derecho hasta la aparición del Real Decreto 1192/2012, de 3 de agosto, por el que se regula la condición de asegurado y de beneficiario, a efectos de la asistencia sanitaria en España, a través del Sistema Nacional de Salud (en adelante SNS)31. En esta norma se distinguía entre el asegurado y el o los beneficiarios de la persona asegurada. Con ello se revelaba la tensión existente entre la proclamación del principio de universalidad en el acceso a la cobertura sanitaria dispensada por el SNS, y las exigencias que plantea la sostenibilidad del sistema público, exigencias que apenas unos meses antes habían motivado la promulgación del Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones32.

Este Real Decreto Ley 16/2012 vino a profundizar en la re-mercantilización de la protección de la salud en nuestro país33, al tiempo que limitaba el acceso a este bien y a las consiguientes prestaciones sanitarias, socavando el principio de universalidad en el acceso al mismo34. En efecto, según se desprendía de su artículo 1.°, apartado tercero, por el que se modificaba el artículo 3, ter) de la Ley 16/2003, de Calidad y Cohesión del Sistema Nacional de Salud, quedaban excluidos de este derecho, las personas extranjeras sin residencia legal en nuestro país, mayores de edad, las cuales, tendrían acceso a estas prestaciones a cambio del pago de las mismas o de la cuota derivada de la suscripción de un convenio especial para el acceso a los servicios sanitarios. Solo quedaban garantizados para este colectivo, los servicios de emergencia y en el caso de mujeres embarazadas, los relacionados con el parto y puerperio. Se formalizaba con ello, la exclusión del acceso a la asistencia sanitaria del que habían venido gozando en nuestro país las personas extranjeras en situación de irregularidad administrativa, desde la aprobación de la Ley Orgánica 4/2000, de Derechos y Libertades de los extranjeros en España y su integración social, que tuvo la virtualidad de considerar el empadronamiento en algún municipio del territorio nacional, como requisito suficiente para garantizar el acceso a este derecho a la asistencia sanitaria para el colectivo de inmigrantes carentes de residencia legal en nuestro país. Algunas comunidades autónomas, incluso, llegaron a suprimir este requisito de empadronamiento para acceder a este derecho, al entender que suponía el sometimiento injustificado a trabas administrativas y burocráticas de un derecho universal35.

La contención del gasto, para asegurar el mantenimiento del sistema sanitario, era el argumento esgrimido para limitar el ámbito subjetivo de este derecho fundamental a la protección de la salud36 que, en aquel momento, fue entendido por muchos como un atentado a su dimensión individual, pero que los acontecimientos ocurridos en nuestro país en los años siguientes, nos han hecho apreciar también en su dimensión colectiva, como salud pública, en el que la salud de la colectividad se hace depender en buena medida, de las garantías de acceso a este bien por parte de cada ciudadano individualmente considerado. Y a sensu contrario, la puesta en riesgo de este mismo bien por parte de individuos aislados hace tambalear la salud pública de la sociedad en su conjunto.

Posteriormente al Real Decreto Ley 16/2012, la Ley 22/2013, de Presupuestos Generales del Estado para el año 2014, vino a consagrar la pérdida del derecho a la asistencia sanitaria para las personas desempleadas, sin derecho a prestación ni subsidio de desempleo, si se encontraban fuera del territorio español por un periodo superior a tres meses, computado en un año natural.

La recepción que de esta normativa llevaron a cabo las comunidades autónomas fue muy divergente de unas a otras, provocando con ello grandes diferencias en el acceso a las prestaciones sanitarias en el territorio nacional37. En este sentido, la mayoría de las comunidades autónomas fueron aprobando normas autonómicas con el fin de paliar los efectos restrictivos del RD Ley de 16/2012, en lo relativo al acceso al derecho a la asistencia sanitaria por parte del colectivo de inmigrantes sin residencia legal en nuestro país. Incluso varias CCAA interpusieron recursos de inconstitucionalidad contra esta norma, que finalmente fueron resueltos a través de varias sentencias del Tribunal Constitucional. Entre estos pronunciamientos, destaca la Sentencia del Tribunal Constitucional 139/2016, de 21 de julio, por el que se resuelve el recurso interpuesto por la Comunidad Foral de Navarra38, que vino en su mayor parte a confirmar la constitucionalidad de la norma cuestionada, al entender que quedaban salvaguardados por la misma, tanto el derecho a la salud como el derecho a la integridad física y a la vida reconocido en el art. 15 CE, con respecto especialmente, a esta población extranjera39.

Esta norma quedó posteriormente profundamente afectada por el Real Decreto Ley 7/2018, de 27 de julio, sobre acceso universal al Sistema Nacional de Salud40, el cual, pese al tiempo transcurrido desde su aprobación, no se ha tramitado aún como proyecto de ley, en parte debido a la irrupción de la crisis provocada en materia sanitaria por la COVID-19. Este Real Decreto Ley tiene la virtualidad de representar un cambio de modelo en la atención sanitaria en nuestro país, según el cual el acceso a las prestaciones que dispensa el SNS, se basa en la condición de ciudadanía, logrando con ello, diferenciar el reconocimiento de este derecho a la asistencia sanitaria de la condición de asegurado, sobre la que había venido descansando hasta entonces.

Para un sector doctrinal, esta norma representa el reconocimiento en nuestro ordenamiento jurídico de la separación entre el derecho a la asistencia sanitaria, como derecho independiente y separado del derecho a la Seguridad Social, tomando para ello como base el acceso universal que la misma trata de propiciar al SNS41. Frente a ello, voces autorizadas de nuestra doctrina defienden que la prolija normativa sanitaria representa el principal bloque normativo de la Seguridad Social, dando lugar a la aparición de normas jurídicas diferenciadas en el ámbito de la salud y de la Seguridad Social, sin que ello pueda ser interpretado como la independencia del primero respecto del segundo, sino como expresión de la “autonomización”42 de aquella.

Este RD Ley 7/2018 se dirige, por tanto, a garantizar la asistencia sanitaria universal a personas de nacionalidad española y extranjeras con residencia en España y también a aquellas personas que, aun no teniendo residencia en España, tengan derecho a esta asistencia sobre la base de cualquier otro título jurídico, como es el caso de los trabajadores transfronterizos, los trabajadores desplazados o los pensionistas españoles no residentes en España. Una de las mayores novedades que vino a suponer, respecto al régimen vigente con anterioridad, es el reconocimiento del derecho a la salud y a la atención sanitaria de las personas extranjeras que carezcan de residencia legal en nuestro país, apartándose de lo establecido en el Real Decreto Ley 16/2012, que tal como decíamos, había venido a limitar el acceso a este derecho a la condición de residencia legal, exceptuando únicamente de este criterio, por razones de emergencia a menores, mujeres embarazadas y las prestaciones y servicios vinculados al parto y puerperio.

En el caso del reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria a favor de personas que no gocen de residencia legal en nuestro país, el RDL 7/2018 encomienda a las comunidades autónomas el establecimiento del procedimiento adecuado para su solicitud. El hecho de que aún no se haya llevado a cabo su tramitación parlamentaria, ha venido a provocar grandes dosis de incertidumbre en torno a la correcta interpretación de esta norma, y que sean denunciadas exclusiones de este derecho, que estaría afectando sobre manera a los colectivos más vulnerables43, como son entre otros, el colectivo de personas reagrupadas, debido a la exigencia que contiene esta norma, de contar con un seguro privado para su asistencia sanitaria, así como a la exigencia de plazos previstos de residencia en territorio nacional, como condición de acceso a este derecho de asistencia sanitaria. En este sentido, el citado RD Ley 7/2018, establece que en el caso de las personas extranjeras que se encuentren en situación de residencia temporal en nuestro país, en los términos recogidos en la Ley Orgánica 4/2000, de Derechos y Libertades de los extranjeros en España y su integración social, y que no hayan superado por tanto, el periodo de 90 días de residencia en nuestro país, establecido en esta Ley Orgánica, será preceptiva la emisión de un informe previo favorable de los servicios sociales competentes, dependientes de las comunidades autónomas, para acceder a las prestaciones del sistema sanitario. La falta de concreción en una norma estatal de la que por el momento carecemos, ha motivado que cada CCAA siga una interpretación distinta en este aspecto, lo que se ha dejado sentir especialmente, en la situación de pandemia que estamos padeciendo. Así, mientras que algunas CCAA han establecido procedimientos para garantizar la asistencia sanitaria con carácter universal en este periodo, otras en cambio, tomando como referente la ampliación que llevó a cabo en la renovación de permisos de personas extranjeras, entendiéndolos prorrogados por tres meses, como consecuencia del cierre de oficinas de la Administración en general y en particular, de Oficinas de extranjería, que se motivó con la declaración del estado de alarma en nuestro país, por medio de Real Decreto Ley 463/2020 de 14 de marzo, entendieron que esta prórroga conllevaba al mismo tiempo, la ampliación del plazo previsto en el RD Ley 7/2018 de esos noventa días iniciales, a seis meses de residencia en España, para tener acceso a esta prestación de asistencia sanitaria44, lo que les ha llevado a denegar el informe previo preceptivo para acceder a las prestaciones del sistema sanitario, en aquellos casos en que la persona solicitante no cumplía esos seis meses de residencia temporal en nuestro país.

Aparte de la exclusión de un derecho básico y fundamental como es el derecho a la salud, esta postura resulta si cabe aún más contestable en un escenario de pandemia como el que nos asola en este periodo, en el que se trata de proteger no sólo la dimensión individual de este derecho, sino también su dimensión colectiva, como salud pública, con el consiguiente riesgo que supone para la garantía de este bien, el que pueda ser negada la prestación de esta asistencia a individuos residentes en nuestro país, por el simple hecho de la condición administrativa en que se encuentran. Es evidente, en este sentido, que el posible temor a acudir al hospital en caso de presentar síntomas compatibles con la COVID-19, motivado por no poder hacer frente a la factura de esos servicios sanitarios, representa un evidente riesgo para la salud pública en nuestra sociedad. Resulta, por tanto, cada vez más necesaria la tramitación parlamentaria de este RD Ley 7/2018, con el fin de garantizar el acceso universal al Derecho a la asistencia sanitaria en nuestro país, así como al conjunto de servicios y prestaciones que lo dotan de contenido.