Читать книгу Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem - Группа авторов - Страница 23

Najczęściej leczenie pompą insulinową wprowadzane jest u pacjentów leczonych metodą intensywnej insulinoterapii, w której zasady dawkowania insuliny posiłkowej i bazalnej są podobne jak przy ciągłym podskórnym wlewie. Pacjenci leczeni konwencjonalnie wymagają dodatkowego szkolenia w zakresie funkcjonalnej terapii. Zmiana metody leczenia może być przeprowadzona w warunkach szpitalnych lub ambulatoryjnych. Zależy to od doświadczenia ośrodka diabetologicznego i stopnia współpracy pacjenta z ośrodkiem. Zwykle leczenie pompami wprowadzane jest u pacjentów z co najmniej rocznym stażem choroby, jednak wiele klinik diabetologicznych rozpoczyna je w krótkim czasie, do miesiąca po rozpoznaniu cukrzycy.

4.9.1. OBLICZANIE CAŁKOWITEJ DAWKI INSULINY PRZY ZMIANIE METODY LECZENIA

Jednym z podstawowych założeń przy zmianie metody jest redukcja dobowej dawki insuliny o 10–25%. Konieczne jest oznaczanie dobowego 7-punktowego profilu glikemii, zarówno przed zmianą leczenia, jak i po wprowadzeniu pompy. Wskazane jest stosowanie systemu wymiennikowego (food counting) do obliczania dawki insuliny posiłkowej. Dawka insuliny posiłkowej jest zależna od ilości wymienników, wrażliwości na insulinę i glikemii przed posiłkiem. Tabela 4.2 zawiera schemat postępowania (10 kroków) przy zmianie metody na ciągły podskórny wlew.

Tabela 4.2. Procedura postępowania przy zmianie metody leczenia na ciągły podskórny wlew insuliny

CGMS (continuous glucose monitoring system) – ciągły system monitorowania glikemii; CSII (continuous subcutaneous insulin infusion) – ciągły podskórny wlew insuliny; ISF – insulin sensitivity factor; NPH – neutral protamine Hagedorn.

Źródło: materiał własny.

4.9.2. OBLICZANIE DAWKI INSULINY BAZALNEJ

Całkowita dawka dobowa dzielona jest na część insuliny bazalnej i insuliny posiłkowej. Insulina bazalna stanowi według najnowszych rekomendacji 30–50% dawki dobowej. Ilość insuliny we wlewie podstawowym rozkładana jest równomiernie na każdą godzinę i programowana przez liczbę jednostek insuliny na godzinę. Osoby z „efektem brzasku” mają zwiększane przepływy godzinowe od 3.00 nad ranem. Podstawą do adaptacji dawki insuliny bazalnej jest wartość glikemii w godzinach nocnych i na czczo. W niektórych ośrodkach insulinę bazalną ustala się przez okres 3 dni, podczas których wprowadza się okresy głodzenia w kolejnych porach dnia. Zapotrzebowanie na insulinę bazalną może być również wyznaczane na podstawie systemu ciągłego monitorowania glikemii, w którym dobowy profil określony jest przez 288 pomiarów.

4.9.3. INSULINA POSIŁKOWA

Dawka insuliny posiłkowej zależy od ilości wymienników, wrażliwości na insulinę i glikemii przed posiłkiem. Zasady te są takie same jak przy funkcjonalnej insulinoterapii i zostały już wcześniej opisane. Dodatkowo wskazane jest obliczanie wymienników białkowo-tłuszczowych w celu obliczenia dawki insuliny w bolusie złożonym czy przedłużonym. Na potrzeby leczenia pompami insulinowymi wprowadzono pojęcie „wymiennik białkowo-tłuszczowy”, definiowany jako 100 kcal z produktów białkowo-tłuszczowych. Indywidualnie dla każdego pacjenta wyznaczany jest wskaźnik insulina–wymiennik. Ta sama ilość insuliny podawana jest na jeden wymiennik węglowodanowy i jeden wymiennik białkowo-tłuszczowy (ryc. 4.3).

Rycina 4.3. Schemat dawkowania insuliny posiłkowej.

n (number) – liczba; WBT – wymiennik białkowo-tłuszczowy; WI – wskaźnik insulina–wymiennik (indywidualny wskaźnik insulinowrażliwości); WW – wymiennik węglowodanowy.

Insulina posiłkowa programowana jest i podawana bezpośrednio przed posiłkiem, a w przypadku małych dzieci może być rozłożona na dwa lub więcej bolusów posiłkowych. Jeżeli stosowana jest insulina ludzka, konieczne jest programowanie bolusa co najmniej 20–30 minut przed posiłkiem. Przedstawiony powyżej system kalkulacji i dawkowania insuliny w terapii pompowej pozwala na indywidualizację leczenia dziecka z cukrzycą.