Читать книгу Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem - Группа авторов - Страница 32

Dane epidemiologiczne wskazują na systematyczny wzrost zachorowań na cukrzycę typu 1 w populacji dzieci do 6. roku życia. Tendencja ta dyktuje potrzebę objęcia szczególną opieką tej grupy chorych i ich rodzin. Sposób odżywiania małego dziecka wywiera wpływ na jego późniejsze zdrowie i ma związek z występowaniem wielu chorób cywilizacyjnych w dorosłym życiu. Odżywianie małego dziecka w pierwszych latach życia jest też istotnym wyznacznikiem jego późniejszych wyborów żywieniowych. To wszystko sprawia, że grupa najmłodszych pacjentów i ich rodzin powinna zostać objęta szczególną opieką zespołu diabetologicznego. Potrzeby w obszarze odżywiania najmłodszych narzucają wzięcie pod uwagę nie tylko norm i wartości odżywczych poszczególnych produktów, lecz także aspektów ewolucyjnych i związanych z rozwojem.

W przypadku dzieci chorych na cukrzycę typu 1 dodatkowym czynnikiem, który należy uwzględnić podczas planowania zaleceń żywieniowych, jest częste współwystępowanie w jej przebiegu takich chorób jak celiakia, alergia i nietolerancja pokarmowa. Ich obecność wymaga szczególnego podejścia do chorego i nakłada na niego wiele dodatkowych ograniczeń.

Pracę z rodziną powinno rozpoczynać zebranie informacji o dotychczasowym sposobie odżywiania jej członków. Wiedza uzyskana z tak zebranego wywiadu stanowi punkt wyjścia do dalszych działań polegających na regulowaniu sposobu odżywiania dyktowanym poprzez wybory dziecka i adekwatnym do zaleceń odpowiednich dla wieku. Kolejnym krokiem jest uświadomienie sobie faktu, że zarówno apetyt, jak i zapotrzebowanie na kalorie u małych dzieci są zmienne i uwarunkowane licznymi czynnikami zewnętrznymi. Wśród czynników mających wpływ na zmienność apetytu u zdrowego dziecka znajdują się:

• częste w tym wieku infekcje;

• moment jego rozwoju;

• niewystarczająca aktywność fizyczna;

• niedobór żelaza;

• alergie i nietolerancje pokarmowe;

• liczne błędy w zakresie prawidłowego komponowania diety dziecka.

Cukrzyca dodatkowo zaburza biologiczny mechanizm regulowania głodu. Niedobór insuliny powoduje „walkę” organizmu o utrzymanie stałości energetycznej odzwierciedlanej przez odpowiednie stężenie glukozy we krwi. Częstym objawem prezentowanym przez dzieci w takiej sytuacji jest wzmożony apetyt w szczególności na produkty dostarczające szybko i łatwo przyswajalnej glukozy (słodycze). Podobna reakcja występuje, kiedy dziecko chore na cukrzycę nie otrzyma odpowiedniej porcji pożywienia, np. z powodu hiperglikemii. Głód u dziecka znajdującego się w takim stanie jest bardzo silny, a potrzeba jego zaspokojenia – natychmiastowa. Znaczny spadek zainteresowania jedzeniem u dziecka z cukrzycą może występować w sytuacji podwyższonego stężenia glukozy we krwi i w przebiegu rozwijającej się u niego kwasicy. Czynnikiem o dużym znaczeniu dla odczuwania głodu przez dzieci z cukrzycą jest samo leczenie insuliną. Wstrzykiwanie insuliny powoduje zróżnicowanie jej stężenia między krążeniem obwodowym a wrotnym: dochodzi do nadmiernego wzrostu w krążeniu obwodowym w stosunku do krążenia wrotnego.

Zaburzenia odczuwania głodu i apetytu u dzieci z cukrzycą często przypisywane są tylko chorobie, warto jednak podkreślić, że w pierwszej kolejności za odczuwanie obydwu stanów odpowiadają uwarunkowania biologiczne i osobowościowe. To one przede wszystkim, a nie choroba, powinny być brane pod uwagę. Zaburzenia głodu i apetytu u dzieci są naturalne i związane z rozwojem – na problemy z apetytem swoich dzieci narzeka blisko 80% rodziców. Jednocześnie czas od urodzenia do 6. roku życia jest okresem sensytywnym dla kształtowania prawidłowych nawyków żywieniowych, tak ważnych w przypadku dzieci chorujących na cukrzycę. Proces kształtowania nawyków warunkowany jest wieloma czynnikami, wśród których duże znaczenie przypisuje się aspektom ewolucyjnym i biologicznym. Jednym z czynników o szczególnym znaczeniu dla wyborów żywieniowych dziecka jest ocena jedzenia pod kątem jego bezpieczeństwa i szans przeżycia. Fakt ten sprawia, że małe dzieci chętniej sięgają po produkty słodkie oraz zawierające znaczne ilości tłuszczu i białka, co ma im zagwarantować dostarczenie organizmowi posiłku pełnowartościowego i zapewniającego zachowanie bezpieczeństwa energetycznego.

Dzieci przychodzą na świat z preferencją smaku słodkiego i to jego w pierwszej kolejności poszukują w swojej diecie. Słodki smak wielu pierwszych posiłków naszych przodków gwarantował ich bezpieczeństwo i eliminował ryzyko zatrucia. Jednocześnie zapewniał wyższą wartość energetyczną diety. W myśl tej zasady produkty kwaśne i gorzkie, odznaczające się wysokim prawdopodobieństwem niezdatności do spożycia lub dość ubogiej wartości kalorycznej, były eliminowane przez naszych przodków. Z tego powodu są też mniej chętnie wybierane przez małe dzieci. Niestety wśród tych produktów najczęściej znajdują się warzywa, do których dzieci we wczesnym dzieciństwie, zwłaszcza te, które do ich smaku od początku swojego życia nie były przyzwyczajane, wykazują znaczną niechęć. Reguła niechęci do warzyw najczęściej dotyczy tych koloru zielonego, który w przypadku pokarmów naszych przodków mógł oznaczać produkt niedojrzały i niezdatny do spożycia. Tendencja do opisanej awersji zmienia się wraz z rozwojem narządów wewnętrznych, a także mechanizmów obrony przed tym, co potencjalnie szkodliwe. Czynnikiem mogącym ułatwić akceptację smaku wielu warzyw jest obserwacja zachowań dorosłych z najbliższego otoczenia, którzy jedząc różne rodzaje warzyw, modelują zachowania swojego dziecka w tym obszarze. Drugie ważne dla dziecka doświadczenie, które może mieć wpływ na zmianę stosunku do niechcianych produktów i potraw, związane jest z możliwością zabawy i doświadczania wielozmysłowego. Dzieci powyżej 2. roku życia chętnie angażują się w różnego rodzaju formy uczestniczenia w życiu domowym, także te związane z procesem przygotowywania posiłków: wspólne zakupy, gotowanie, nakrywanie do stołu. Adekwatne do wieku dziecka umożliwienie mu doświadczania kontaktu z różnymi produktami może stać się elementem sprzyjającym poszerzaniu dziecięcego jadłospisu o nowe, dotychczas nieakceptowane, smaki.

Jednym z bardzo ważnych czynników decydujących o upodobaniach żywieniowych dzieci jest tzw. neofobia rozwojowa, czyli lęk przed nowością. To zachowanie charakterystyczne dla dzieci między 2. a 5. rokiem życia, odznaczające się niechęcią do próbowania wielu nowych rzeczy lub wręcz do ich wykluczania z diety, nawet w przypadku, gdy dotychczas były przez dziecko akceptowane. Zachowania neofobiczne u małych dzieci związane są z ich rozwojem, a nieprawidłowe postępowanie (zmuszanie do jedzenia, presja przy stole) może spowodować ich nasilenie. Pomocne w przypadku tego typu zachowań u dziecka są spokój przy stole oraz cierpliwe wielokrotne eksponowanie produktów, tak aby stopniowo odzyskało ono ufność co do ich bezpieczeństwa i walorów smakowych. Jest to kolejny przykład na to, jak istotną rolę odgrywają rodzice, dając wzór zachowań związanych z wyborem pożywienia. Czynnikiem o istotnym znaczeniu dla zbilansowanej diety małego dziecka jest pojemność jego żołądka, dlatego ważne jest przygotowywanie porcji adekwatnych do wieku i możliwości dziecka. Niewielkie porcje zjadane przez najmłodsze dzieci wpływają także na zmianę częstości ich posiłków. Najmłodsze dzieci (2–3-latki) często są w stanie wytrzymać bez jedzenia maksymalnie 2–2,5 godziny. U dzieci starszych czas ten można wydłużyć do 3, a nawet 4 godzin. Oszacowywanie wielkości posiłków ma szczególne znaczenie w przypadku dzieci chorujących na cukrzycę, gdyż niezjedzony do końca, wcześniej przygotowany posiłek wymaga zmiany dawki insuliny, co często wiąże się z dodatkowym lękiem u dorosłych opiekujących się dzieckiem. Skutkiem może być presja przy stole związana z oczekiwaniami zjedzenia przez dziecko całości posiłku wbrew jego potrzebom i woli.

Metoda intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii, w której podanie insuliny doposiłkowej zapewnia znaczną swobodę w doborze porcji i wyborze jedzenia, zwiększa elastyczność podejścia do żywienia i modyfikowania dawek w zależności od ostatecznie zjedzonej przez dziecko porcji posiłku. Podejście do dawkowania insuliny w przypadku funkcjonalnej intensywnej insulinoterapii zbliża sposób odżywiania dziecka do jego naturalnych potrzeb dyktowanych przez biologiczne zapotrzebowanie na poszczególne składniki. Dawka insuliny jest w tej metodzie dostosowywana do tego, co i w jakiej ilości wybierze dziecko, prowadząc do znacznej elastyczności w zakresie jego diety i dokonywanych przez nie wyborów. Rodzice i opiekunowie dzieci powinni być pod tym względem indywidualnie szkoleni i zachęcani do tworzenia własnego albumu posiłków dziecka, które najchętniej spożywało ono przed zdiagnozowaniem choroby. Podejście takie pozwolić może na indywidualizację diety dziecka dostosowanej do jego potrzeb, a nie odwrotnie, z pełnym poszanowaniem jego uczucia głodu i apetytu. Szczególnie sprawdza się metoda ciągłego podskórnego wlewu insuliny, czyli pompy insulinowe. Stosując pompę, można wielokrotnie – do jednego posiłku – zaprogramować bolus z insuliny. Możliwości, jakie daje ta metoda podawania insuliny, wiążą się ze znaczną elastycznością w zakresie podejścia do potrzeb chorego dziecka z poszanowaniem jego apetytu, a także gwarantują wzrost poczucia bezpieczeństwa u jego rodziców. W praktyce nadal często obserwowanym błędem, mimo stosowania intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii, jest stosowanie restrykcyjnej diety cukrzycowej opartej na systemie przeliczników węglowodanowych sztywno dostosowanych do konkretnej pory posiłków. Postępowanie takie stoi w sprzeczności z potrzebami dziecka, a przy zachowaniu tak licznych restrykcji może prowadzić do zahamowania jego rozwoju.