Читать книгу Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem - Группа авторов - Страница 21

Pierwsze doświadczenia kliniczne leczenia metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny wykazały normalizację i stabilizację dobowego profilu glikemii, obniżenie wartości HbA1c, bez zwiększenia ryzyka ciężkich hipoglikemii. Obserwowano znaczną poprawę wyrównania metabolicznego szczególnie w grupie pacjentów przewlekle źle wyrównanych. Do badań tych należą: Krock Study (prowadzone w Wielkiej Brytanii i USA), Steno Study (w Kopenhadze, Dania), Oslo Study (w Norwegii) oraz DCCT Study. Dotychczas opublikowane wyniki systematycznych przeglądów piśmiennictwa i metaanaliz badań przeprowadzonych u dorosłych, porównujące metodę ciągłego podskórnego wlewu i wielokrotne wstrzyknięcia, wskazują na obniżenie HbA1c o 0,5%, bez wzrostu incydentów ciężkich hipoglikemii i kwasicy ketonowej.

4.7.1. KWASICA KETONOWA I HIPOGLIKEMIE

Skłonność do powikłania, jakim jest kwasica ketonowa, hipoglikemia i zmiany skórne, wynika z działań niepożądanych insuliny i stale utrzymywanego wkłucia (kaniuli) w tkance podskórnej.

Jednym z zagrożeń związanych z ciągłym wlewem insuliny jest szybsze, niż w terapii penowej, powstawanie kwasicy ketonowej. Małe depot insuliny w tkance podskórnej i krótki (do 4 godzin) czas działania analogu sprzyjają szybkiemu narastaniu ketogenezy. Najczęstszą przyczyną kwasicy ketonowej są techniczne usterki związane z miejscem wkłucia: zagięcie kaniuli, powstanie skrzepu, wysunięcie się wkłucia z tkanki podskórnej oraz brak samokontroli ze strony pacjenta. Usterki techniczne samej pompy sygnalizowane są alarmami i pozwalają na szybkie postępowanie zapobiegające dalszej destabilizacji. Pacjent nieprzestrzegający podstawowych zasad samokontroli, czyli pomiaru glikemii co najmniej cztery razy na dobę, pomiaru ketonów we krwi lub moczu i adaptacji dawki insuliny w stanie hiperglikemii, zagrożony jest kwasicą ketonową. Obecnie uważa się, że lepsza edukacja i szkolenie przy rozpoczęciu terapii skutecznie zmniejszają ryzyko tego powikłania. Zarazem znacznie mniejszy niż przy wstrzykiwaniu penem lub strzykawką depozyt insuliny w tkance podskórnej zmniejsza zagrożenie ciężką hipoglikemią, zwłaszcza w sytuacjach, kiedy dodatkowe czynniki, takie jak podwyższona temperatura ciała czy wstrzyknięcie insuliny do naczynia krwionośnego, powodują niekontrolowane wchłanianie się leku do krwi.

4.7.2. POWIKŁANIA SKÓRNE

Do powikłań skórnych należą zmiany zapalne, odczyny alergiczne, lipoatrofia i hipertrofia tkanki podskórnej. Częstość występowania zmian skórnych określa się na 0,06–12/100 pacjentów/rok. Zmiany zapalne mogą mieć ograniczony i przejściowy charakter, objawiając się podrażnieniem i zaczerwienieniem skóry. Najpoważniejszy jest stan zapalny doprowadzający do ropnia w miejscu wkłucia. Ropnie skóry najczęściej związane są z utrzymywaniem wkłuć w tkance podskórnej dłużej niż 3 dni. Powikłania infekcyjne częściej występują u osób przewlekle źle wyrównanych, z hemoglobiną glikowaną powyżej 10%. Ropnie powstają często, jeśli wkłucie założone jest w „brudnym” miejscu, np. na pośladkach na linii odbytu i niżej. Zalecana jest natychmiastowa zmiana wkłucia i miejscowe stosowanie antybiotyku. Zmiany alergiczne są zwykle wynikiem alergizacji na plastry.

Przerosty tkanki podskórnej u osób leczonych pompą insulinową występują sporadycznie. Przeważnie jest to związane z zakładaniem wkłucia w jedno miejsce zwłaszcza u pacjentów ze słabo rozwiniętą tkanką podskórną i u małych dzieci, które mają ograniczone pole do instalacji wkłucia.

Lipoatrofia to zanik tkanki podskórnej w miejscu wstrzyknięcia insuliny (ryc. 4.2). Występowała ona często u osób leczonych preparatami insulin zwierzęcych. W ostatnich latach ukazały się pojedyncze doniesienia wskazujące na ponowne pojawienie się tego rzadkiego powikłania u osób leczonych metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny i insuliną analogową. Brak danych o częstości występowania zaniku tkanki podskórnej.

Rycina 4.2. Lipoatrofia u 3-letniego dziecka z cukrzycą typu 1 rozpoznaną w 10. miesiącu życia, leczonego od początku choroby ciągłym podskórnym wlewem insuliny i insuliną Aspart.

Źródło: materiał własny.