Читать книгу Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem - Группа авторов - Страница 10

Zapoczątkowany jeszcze przed wystąpieniem objawów klinicznych proces z autoagresji skierowany przeciw komórkom beta trzustki ma swoją dynamikę rozwoju w kolejnych miesiącach, a nawet latach. Jest on zróżnicowany u poszczególnych osób. Co więcej, nawet uwzględniając markery procesu autoimmunologicznego, nie możemy przewidzieć czasu, w jakim nastąpi całkowita apoptoza komórek beta i deficyt sekrecji insuliny. Wciąż jeszcze mało jest obserwacji nad tym, jak przebiegają zmiany sekrecji insuliny u poszczególnych chorych na T1DM.

Prekursorem w badaniach nad zmianami, jakie dokonują się w obszarze układu immunologicznego, kontrolą metaboliczną i objawami klinicznymi był prof. Eisenbarth, który w 1986 r. opublikował pionierską pracę przedstawiającą etapy rozwoju choroby. Opracował schemat przedstawiający kolejne fazy immunizacji komórek beta wraz z powolną destrukcją masy komórkowej, co wskazuje na istnienie poszczególnych faz klinicznych tego procesu. Miał on wielki wkład w rozwój immunologii. Pracował m.in. nad przeciwciałami monoklonalnymi w prewencji wtórnej cukrzycy. Współczesna nauka intensywnie rozwija możliwości zapobiegania cukrzycy w fazie przedklinicznej (prewencja pierwotna) i w chwili jej rozpoznania (prewencja wtórna). Poszukuje się czynników prognostycznych zachowania rezydualnej sekrecji insuliny i tych, które występują w przypadku szybkiej jej utraty.

Właśnie pod tym względem wyróżnia się pewne typy kliniczne cukrzycy, w dużej mierze zależne od wieku pacjenta w chwili ujawnienia się choroby. Ze względu na wiek wyróżnia się dwa skrajne typy:

• fulminans, charakterystyczny dla dzieci w wieku przedszkolnym i niemowlęcym;

• LADA (latent autoimmune diabetes in adults), cechujący się powolnym rozwojem i występujący u osób dorosłych.

Zróżnicowanie poszczególnych typów cukrzycy nie wiąże się tylko z wiekiem, różnicuje się je również pod względem częstości występowania markerów immunologicznych – przeciwciał. U najmłodszych dzieci, poniżej 10. roku życia, najczęściej obecne są przeciwciała IAA (insulin autoantibodies – przeciwciała przeciwinsulinowe) oraz ZnT8 (autoprzeciwciała przeciw białku 8 rodziny transporterów cynku). Klinicznie w tej grupie dzieci najczęściej obserwuje się bardzo dynamiczny początek choroby, z krótkim wywiadem w zakresie jej objawów, sama cukrzyca zazwyczaj rozpoznawana jest na podstawie kwasicy ketonowej. Dzieci te już w 1. roku od rozpoznania choroby mają pełne zapotrzebowanie na insulinę egzogenną. Co więcej, obecność przeciwciał przeciwwyspowych ICA (islet cell antybodies) wiąże się z szybką progresją procesów autoimmunologicznych w komórce beta, odwrotnie niż przy współwystępowaniu przeciwciał anty-GAD (glutamic acid decarboxylase – przeciwciała przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego) i IAA2 (insulinoma associated autoantigen 2).

Zupełnie inaczej przedstawia się dynamika progresji choroby u osób dorosłych. W niektórych przypadkach charakteryzuje się ona powolnym rozwojem i nazywana jest cukrzycą typu LADA. Ten typ cukrzycy nie jest uwzględniony w klasyfikacji WHO, ale jednak często wyróżniany, z uwagi na proces leczenia, przez klinicystów. Charakteryzuje się obecnością procesu autoimmunizacyjnego i przeciwciał typowych dla cukrzycy. Najczęściej występują przeciwciała anty-GAD, według niektórych autorów nawet do 100%. Charakterystyczny dla tego typu cukrzycy jest powolny proces upośledzenia sekrecji insuliny, dzięki czemu insulinoterapię można wprowadzać stopniowo. Przy współwystępowaniu zespołu metabolicznego stosuje się dodatkowo leki hipoglikemizujące. Brak jednoznacznego obrazu klinicznego w tym typie cukrzycy sprzyja pomyłkom diagnostycznym i niejednokrotnie osoby te leczone są tylko lekami hipoglikemizującymi, a insulina wprowadzana jest ze znacznym opóźnieniem. Z tego względu w Wielkiej Brytanii opracowano odrębny przewodnik dla lekarzy opieki podstawowej w zakresie praktycznej klasyfikacji cukrzycy u osób leczonych insuliną. Opiera się ona na ocenie sekrecji insuliny, czyli C-peptydu. Kryteria te zostały porównane ze standardem opracowanym przez American Diabetes Association i WHO. W kolejnych latach od diagnozy i wprowadzenia insulinoterapii oceniano sekrecję C-peptydu i weryfikowano postawioną diagnozę. Przeprowadzając wieloośrodkowe badanie pośród grupy leczonej i diagnozowanej jako cukrzyca typu 2 i osób z rozpoznaną cukrzycą typu 1, autorzy stwierdzili, że 10–30% diagnoz było błędnie postawionych, zarówno wśród osób z cukrzycą typu 2, jak i typu 1. Dzięki badaniom tym udało się opracować punkt odcięcia dla sekrecji insuliny, oznaczając C-peptyd w moczu (panel do oznaczania w moczu wskaźnika C-peptydu do kreatyniny). Punktem odcięcia dla powyższego wskaźnika jest stężenie 0,2 nmol/nmol. Jego wrażliwość i specyfika wynoszą odpowiednio 100% i ponad 95% dla potwierdzenia deficytu sekrecji insuliny. Autorzy znaleźli również pewny punkt odcięcia dla wieku, w którym została rozpoznana cukrzyca. Mianowicie cukrzyca typu 1 dominuje u osób poniżej 39. roku życia. Zdecydowanie mniejszą wartość ma BMI (body mass index – wskaźnik masy ciała) z punktem odcięcia 23 kg/m² dla osób z rozpoznaną cukrzycą typu 1. Najwięcej błędów diagnostycznych było w grupie osób po 35. roku życia leczonych od rozpoznania choroby insuliną (50%) i zdiagnozowanych jako typ 1 cukrzycy. Dla porównania, w tej grupie wiekowej było tylko 12% błędnie rozpoznanej cukrzycy typu 2, od rozpoznania leczonej insuliną.