Читать книгу Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem - Группа авторов - Страница 17

Podstawowym założeniem metody intensywnej jest próba naśladowania fizjologicznego rytmu wydzielania insuliny, z rozróżnieniem wydzielania podstawowego (bazalnego) i posiłkowego. Często nazywana bywa intensywną insulinoterapią, ze względu na co najmniej cztery wstrzyknięcia insuliny i cztery oznaczenia glikemii na dobę. Opiera się na wstrzyknięciach insuliny krótko działającej/analogowej przed głównymi posiłkami i insuliny NPH (neutral protamine Hagedorn – o pośrednim i długim czasie działania)/analogowej dwa razy lub raz na dobę. Taki rytm podawania insuliny pozwala na oddzielne dawkowanie insuliny bazalnej, niezbędnej do utrzymania normoglikemii niezależnie od posiłku, np. w nocy i rano. Natomiast uzależnia dawkę insuliny posiłkowej od zawartości posiłku i przebiegu glikemii poposiłkowej. Dawka insuliny o przedłużonym czasie działania podawana jest rano i wieczorem lub tylko przed snem i pokrywa 10–50% zapotrzebowania dobowego. Ilość jej modyfikowana jest w zależności od poziomu glikemii w godzinach środkowonocnych i rannych. U większości dzieci w okresie dojrzewania występuje tendencja do wzrostu glikemii w godzinach rannych, wynikająca z nasilonej aktywności hormonu wzrostu. Utrzymanie normoglikemii rannej możliwe jest tylko poprzez regularne wstrzykiwanie insuliny krótko działającej o godzinie 3 nad ranem lub przez wprowadzenie insuliny analogowej (Glargine/Detemir) zamiast insuliny NPH.

Do każdego głównego posiłku wstrzykiwana jest insulina ludzka – krótko działająca, lub analogowa – szybko działająca. Dawka insuliny zależna jest od liczby wymienników węglowodanowych (ww.), kaloryczności planowanego posiłku i glikemii przed posiłkiem. Ilość insuliny wyliczana na jeden wymiennik węglowodanowy (10 g węglowodanów) waha się od 0,5 j/1 ww. do 4 j/1 ww. Wskaźnik insulina–wymiennik ustalany jest indywidualnie, na podstawie wartości glikemii 1,5–2 godziny po posiłku. Metoda ta pozwala na elastyczne zmiany w ilości spożywanych posiłków i ich godzin, a tym samym iniekcje insuliny krótko działającej.

Intensywna insulinoterapia może być również prowadzona z wykorzystaniem osobistych pomp insulinowych (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII – ciągły podskórny wlew insuliny).

Leczenie metodą klasyczną, opartą na wielokrotnych wstrzyknięciach, wciąż jest skazane na częste niepowodzenia uwarunkowane istniejącymi różnicami między wydzielaniem i stężeniem insuliny endogennej a farmakokinetyką i farmakodynamiką stosowanych preparatów tego leku. Przede wszystkim dochodzi do hiperinsulinizmu obwodowego i niedoboru insuliny w krążeniu wrotnym. Dodatkowo czynniki zewnętrzne, takie jak grubość tkanki podskórnej, głębokość iniekcji, miejsce wstrzyknięcia, temperatura ciała, wpływają na czas i szczyt działania podawanych podskórnie insulin. Jedną z przyczyn złej kontroli metabolicznej jest również niechęć pacjentów do zastrzyków, lęk przed igłą lub wysoki próg bólowy. Wstrzykiwanie insuliny egzogennej związane jest także z wysokim ryzykiem ciężkich hipoglikemii. Szukając wciąż nowych rozwiązań, wprowadzono do praktyki klinicznej nowe cząsteczki, którymi są insuliny analogowe (Lispro, Aspart, Glargine, insulina glulizowana, Detemir). Poszukuje się również alternatywnych dróg podania leku: przez drogi oddechowe, przewód pokarmowy czy ciągły podskórny wlew.