Читать книгу Cukrzyca. Personalizacja terapii i opieki nad pacjentem - Группа авторов - Страница 11

U osób z cukrzycą typu 1 w chwili rozpoznania pozostaje ok. 10% masy komórek beta, co więcej ich funkcjonalność – zdolność do sekrecji insuliny w odpowiedzi na posiłek – zachowana jest nawet w 33%. Poszukuje się sposobów na ocenę aktualnego stanu zachowanej sekrecji insuliny u osób z już rozpoznaną cukrzycą i najczęściej leczonych insuliną. Informacja o zachowanej sekrecji, a raczej poziomie funkcjonalności komórek beta, jest kluczowa przy wprowadzaniu interwencji mających na celu spowolnienie procesu immunologicznego w obrębie komórek beta wysp Langerhansa. Ważna jest powtarzalna i weryfikowalna metoda służąca do oceny sekrecji insuliny, jako że ocena ta jest jednym z kluczowych punktów końcowych w badaniach nad interwencją wtórną w cukrzycy typu 1.

Insulina wydzielana jest przez trzustkę, w której 50% i więcej aktywnego hormonu w pierwszej fazie dostaje się bezpośrednio do krążenia wrotnego, gdzie ulega częściowemu metabolizmowi. Dlatego pomiar stężenia insuliny w krążeniu obwodowym jest niemiarodajny. Do oceny sekrecji insuliny posługujemy się oceną stężenia C-peptydu, który jest prekursorem insuliny. Wiemy, że jest to stabilny peptyd niezależny od różnic wewnątrzosobniczych i między poszczególnymi osobami. Finalnie uznano, że jest to stabilny biochemicznie marker o powtarzalnych wynikach, odzwierciedlający sekrecję insuliny.

Metody oceny sekrecji insuliny sprowadzają się do oceny stężenia C-peptydu. Dysponujemy metodami losowymi: punktowymi, kiedy określany jest dobowy profil sekrecji insuliny, oraz testami dynamicznymi, kiedy stosuje się test stymulacji posiłkiem mieszanym (mixed-meal tolerance test, MMTT).

Poniżej przedstawione są metody oceny sekrecji insuliny i funkcji komórek beta trzustki:

• losowa ocena stężenia C-peptydu – dowolna pora pobrania krwi obwodowej;

• C-peptyd na czczo – krew pobrana przed posiłkiem, ale co najmniej po 8 godzinach od ostatniego posiłku; stężenie C-peptydu poniżej 0,02 nmol/l (pmol/ml) świadczy o całkowitej utracie endogennej insuliny; stężenie C-peptydu na czczo odzwierciedla podstawowe wydzielanie insuliny – często u osób z cukrzycą typu 1 w okresie remisji w cukrzycy typu LADA jest ono utrzymane w granicach normy lub nieco poniżej; typowe dla cukrzycy typu 2 jest stężenie podwyższone powyżej 2,0 nmol/l;

• stymulowany C-peptyd – obowiązująca standardowa metoda w ocenie sekrecji insuliny; oznaczenia wykonuje się przed podaniem posiłku i w 90. minucie po posiłku;

• badanie moczu na C-peptyd – najczęściej stosuje się wskaźnik C-peptyd do kreatyniny; dostępne są testy (urine spot test) do szybkiego badania moczu w kierunku sekrecji insuliny; jest to wystandaryzowana metoda o wysokim wskaźniku korelacji ze stężeniem C-peptydu w teście MMTT; punktem odcięcia dla negatywnego testu jest wskaźnik 0,2 pmol/ml; wrażliwość tego wskaźnika w wykrywaniu deficytu endogennej insuliny wynosi 100%, a specyficzność – ponad 95%.

Analizy zmian w sekrecji C-peptydu prowadziła grupa TRialNet (międzynarodowe konsorcjum zajmujące się badaniami nad prewencją i interwencją w cukrzycy typu 1). W badaniach tych punktem końcowym, służącym do oceny efektywności danej interwencji, jest sekrecja C-peptydu. Wcześniej oceniano efekty danej interwencji poprzez wystąpienie lub utrzymanie się remisji definiowanej przez dobowe zapotrzebowanie na insulinę w odniesieniu do HbA1c (insulin dose-adjusted HbA1c, IDAA1C). Na potrzeby badań TRialNet wprowadzono nowe pojęcia, takie jak:

• percentage change (procent zmiany sekrecji insuliny) – w okresie obserwacji stężenie C-peptydu nie mniejsze niż 7,5% wartości wyjściowej;

• interest variability (zmiana względem wartości wyjściowej) – ocena dokonywana jest na podstawie odchylenia standardowego (standard deviation, SD) i jest ona negatywna, kiedy stwierdza się zmianę o więcej niż 1 SD;

• CV (zmiana względem punktu wyjścia) – negatywna lub pozytywna, mierzona medianą stężenia C-peptydu.

Klinicznie, zachowana sekrecja insuliny (stężenie C-peptydu powyżej 0,2 pmol/ml) wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia ciężkiej hipoglikemii, ale także mniejszym ryzykiem późnych powikłań narządowych. Obserwowano także pewne fizjologiczne właściwości C-peptydu, które wpływają na zmniejszenie przepuszczalności ścian drobnych naczyń krwionośnych i poprawiają funkcjonalność obwodowych włókien nerwowych.